社区精神卫生服务

国家精神卫生政策
2002年4月，卫生部、公安部、民政部、中残联联 合颁布《中国精神卫生工作规划（2002年-2010年)》 2004年9月，国务院办公厅转发《关于进一步加强 精神卫生工作的指导意见》 2006年11月，国务院批准成立“精神卫生工作部际 联席会议制度” 2008年1月，卫生部等17部门颁发《全国精神卫生 工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》 2009年11月，卫生部颁发《重性精神疾病管理治疗 工作规范》
正常人 患 者
存在问题
网络：有机构，缺网络 服务：预防手段缺乏，社区薄弱 人员：数量不足，质量不高，类别不够
经费：保障不足 (患者、医院、基层)
机构：布局不均，质量差
今后的趋势：
国家将更重视 经费投入将逐渐增加 制度将更完善 管理将法制化 服务将更加规范
三、社区重性精神疾病管理 治疗规范介绍
社区精神卫生形势严峻
人群精神疾病总患病率15％左右
重性精神疾病患者有1600万
其中10%有肇事肇祸倾向
仅9％得到住院治疗 3.5％曾被政府收容 42.7%羁押于看守所 33.6％被关锁在家 11.2％流散于社会
肇事肇祸倾向的患者中：70％无固定收入，75％无医疗保 险，14％无固定住所
位工作人员
精神卫生工作体系
《全国精神卫生工作体系发展规划纲要(2008-2015年)》
范围：全人群
－健康人，心理行为问题者 －重性疾病患者，常见疾病患者 急性住院 －慢性疾病患者 慢性住院、康复机构 内容：医学问题 －预防、医疗、医疗康复 非医学问题 －心理支持、社会救助 －生活及职业能力康复 核心队伍：精神卫生专业人员 精神卫生防治体系 服务网络 －医师、药师、护士、技师 －心理师、社工师、康复师（待增） 核心机构：精神专科医院、综合医院精神科 社区卫生服务中心/站，乡镇卫生院及村卫生室 生活/职业技能康复机构（无医疗功能）
理想的精神卫生服务构架:
住院、 门诊服务
社区精神卫生 精神科干预项目 个案管理与协调 医生帮助下的自我保健项目 康复、教育、职业训练 社会支持网络 社区全方位参与
心理健康促进/教育
精神卫生服务需求
重性精神疾病患者 1％ 1600万 14％
13亿人口
常见精神障碍
15岁以上成年人
心理行为问题
例如:互联网使用问题 促进心理健康
非专科化模式（3）
——1980年代以后
综合性医院精神卫生服务
基层保健精神卫生服务
监狱精神卫生服务
老年精神卫生服务
儿童青少年精神卫生服务
远程医疗服务
服务模式的转变
规范化治疗 社区治疗 多学科团队的治疗 满足多种需要的服务 全程的治疗理念
中国和全球精神卫生主要资源的比较
资源项目 床位（张/ 万人口） 医师（人/10万人口） 护士（人/10万人口） 临床心理师(人/10万人口) 社会工作者(人/10万人口) 中国 1.10 1.27 2.10 0.3* 0 全球平均 4.36 3.96 12.63 6.43 3.50
灾后心理援助
资源短缺下的服务现状
单一依托精神卫生专科医院 封闭式住院治疗为主（针对较严重患者、长期住院） 以疾病为导向（不同层次的精神健康需求难以满足）
家人的医疗与照料负担沉重
社区人群（儿童青少年、处于特殊生理阶段的妇女、 残疾人、老年人、下岗失业人员、重返社区的违法犯 罪人员等）精神健康问题难以顾及 非正规服务有可趁之机
社区精神卫生服务
武汉市精神卫生中心 刘修军
一、社区精神卫生概念
社区 社区精神病学 社区精神卫生学
概念一：社区
是指一定的地理区域（街道、 农村的乡），是一个基层行政 单位，有一定的地域界限。 是该地区政治、经济、文化、 中心。 有其特定的行为规范和生活方 式。
概念二：社区精神病学
是精神病学的一个分支。 应用社会精神病学与其他行为科学的理论 和技术，对区域内人口中精神疾病进行预 防、治疗、康复和社会适应的统筹安排和 管理，同时开展有关科学研究的学科。
概念三：社区精神ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ生学
应用社会精神病学的理论、研究方法和临
床医学、预防医学等医疗技术，对社区内 所有居民探讨如何保障和促进人群心理健 康以提高个体承受应急和适应社会能力， 从而减少心理和行为问题的发生，促进心 理健康和良好的社会适应能力的科学。
社区精神卫生工作特点
面向全社区人群。 连续性的和全面的服务功能。 组织多部门的协调工作。 争取社会力量的支持。
工作规范内容
1.机构、职责及保障条件
2.患者的发现和登记 3.社区/乡镇管理 4.应急医疗处置 5.人员培训与健康教育 6.资料信息管理与工作总结、进度报表 7.督导、绩效考核、评价 附件
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心理探索模式
——1970年代以前
Freud理论（精神分析）受宠
精神病学引发公众兴趣
对神经症的关注并未带来治疗上 的突破
生物医学模式
——1950年代以后
诊断标准的使用
实验室检查，病因探索
针对症状的药物治疗 精神外科手术 医学术语的普及，科研受到高度重视
去机构化模式（1）
——1960年代以后
减少专科医院床位，关闭医院
抑郁症（6.9%）
脑血管疾病（5.7%）
自杀/自伤（4.2%）
急性下呼吸道感染（3.5%）
DALY=disability-adjusted life year 伤残调整生命年
国内外精神疾病防治模式 简介
人道主义收容模式
——1950年代以前
精神疾病无法治愈
病人应当受到人道对待，收容看管 疯人院人满为患 工作人员严重短缺
用DALY来衡量，精神障碍在我国疾病总负担中的排名占首位，已经超过了心 脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾病（据WHO，1996年资料）。 各类精神疾病约占疾病总负担的 1/5，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动能 力丧失的1/5。
造成DALY减少的中国疾病负担前5位疾病 （1998）
慢性阻塞性肺病（8.1%）
社区病案管理
精神病人登记制度 随访服务 精神病人的四期管理 重点病人的管理
二、社区精神卫生服务的 过去、现在和将来
从对精神疾病的认识看精神卫生的发展
风水：冷热不调？ 妖异：遭天谴和鬼附身？ 坏人：道德低下或堕落？ 病人：脑部的病变？
医学进步改变精神卫生服务！
第一、精神疾病的病因是可知的； 第二、病因来自环境和身体某些要素的失常； 第三、通过调整这些要素，精神疾病是可以治 疗的。
抗精神病药物
精神分裂症，妄 想障碍；
抗抑郁剂 抑郁症
心境稳定剂
双相障碍 抗焦虑药物 焦虑症 催眠药物 失眠症
精神科药房
化学治疗时代的到来！
精神病院安静了：需要约束的精神病人 越来越少，封闭的病房重新开放 精神病人回归社会有了可能：单程车票 换成了往返票
精神障碍，危害严重
精神障碍
其他疾病
每万人口精神科床位 （2000年）
新西兰 澳大利亚 日本 中国 德国 英国 美国
0 6.4 5 10 15 20 25 30 35 1.2 16.3 13.2 8.6 7.4 29.1
床/万人口
卫生总费用比较
泰国 人均医疗卫生费用($) 政府卫生费用支出(%) 个人卫生费用支出(%) 政府医疗卫生预算占GDP(%) 卫生支出占政府 公共开支总额(%) 112 57.4 42.6 6.0 11.4 中国 50 16 60.5 5.4 11 美国 4271 45.6 54.4 12.9 16.7
社区精神卫生保健机构的工作内容
开展精神疾病的流行病学调查。 开展多种形式的社区精神卫生服务。 精神疾病的社区医疗工作 社区康复工作 培训基层精神卫生保健人员 精神卫生宣教工作
社区管理
1.两个三级网：流调、建档、家 庭病床、康复 2.精神科为骨干：社区为基础、 家庭为依托、患者齐参与 3.大力开展健康教育
社区服务大行其道
临床心理师、社会工作者、职业治疗师涌现 “旋转门”现象 监狱精神卫生服务
去机构化模式（2）
——1970年代以后
高度强调个案管理（Case management）
相互协作和综合性的社区服务
外展服务 相互转诊 居所服务 疾病治疗 危机干预 社会和职业康复 家庭教育和支持训练 协调自然支持系统 主动式社区干预 自我管理训练
政部、国家发改委、卫生部）
重性精神疾病患者管理服务规范（2009年，卫生部《国家
基本公共卫生服务规范》）
相关政策
国务院转发《医药卫生体制改革近期重点 实施方案》（2009-2011年） 卫生部等《关于促进基本公共卫生服务逐 步均等化的意见》
当前工作策略
覆盖范围 工作内容 主要队伍
重性精神疾病 医院/社区一体化监管治疗 专科从业人员 轻型精神障碍 扩大精神卫生服务提供范 围，提高可及性 健康大众 基层和部门为主的心理健 康促进 综合医院、社区卫 生服务从业人员 社区卫生服务、社 会工作、学校/单
相关政策
农村贫困患者医疗救助（2003年，民政部、卫生部、财政部） 城市贫困患者医疗救助（2005年，国务院办公厅）
城市流浪乞讨人员中精神病人救治意见（2006年，民
政部、公安部、财政部、劳动和社会保障部、建设部、卫生部）
精神疾病社区管理和居民心理健康指导工作纳入 社区公共卫生服务，政府承担补助经费（2006年，财