医院病历格式
医院病历打印规定
医院病历打印规定
一、打印病历格式以医院病案质量管理委员会制订的病历模板为蓝本，病历书写按卫生部颁发的《病历书写基本规范》和安徽省卫生厅编印的《病历书写规范》要求，认真书写。
二、在医院开通实行电子病历系统之前，各病区先实行单机版打印病历。
三、打印病在历文本统一用16K纸、宋体字、五号字、单倍行距、首行缩进两个汉字、两端对齐、排版页边距上下各为2cm、左右各为1．5cm。
打印字清晰易记，符合病历保存期限和复印要求。
四、打印病历编辑过程中按照权限要求修改，电脑录入后要及时打印出来，并由相应医务人员手写签名。
已完成录入打印签名的病历不得修改。
五、禁止医务人员直接拷贝复制病历记录。
六、病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。
医院门诊病历书写规范
医院门诊病历书写规范
［要求］
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
［格式］
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。
既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。
过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。
体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。
初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。
如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。
诊断多于一个时，按主次排列。
治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。
病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。
2、复诊格式
X年X月X日
病史：上次诊治后的情况变化。
体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。
初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。
处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
病历记录范文门诊病历写
病历记录范文门诊病历写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】1.初诊格式：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签名：×××2.复诊格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。
）处理与建议：（1）（2）医师签名：×××3．门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3医师签名：×××复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
医院病例证明模板
医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。
专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
大病历格式及范文
大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。
它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。
下面是一份常见的大病历格式及范文。
病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。
现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。
既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。
2. 过敏反应：XXXXX。
个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。
2. 饮酒情况：XXXXX。
3. 饮食习惯：XXXXX。
家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。
体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。
2. 咽喉：XXXXX。
3. 肺部：XXXXX。
4. 心脏：XXXXX。
5. 腹部：XXXXX。
6. 四肢：XXXXX。
辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。
2. 影像学检查：XXXXX。
初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。
治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。
2. 手术治疗：XXXXX。
3. 其他治疗计划：XXXXX。
注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。
医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。
大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。
在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。
病历书写格式
病历书写格式入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况. 月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动). 耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm) 肋间左(cm)2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感. 肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射),,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonu s,髌阵挛,踝阵挛)]。
病历书写-普通病历书写
• 颈部 • 对称，强直，有无颈静脉怒张，肝-颈静脉回 流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺( 大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音) 。
• 胸部 • 胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压 痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小， 乳头，有无红肿、压痛呾肿块)，胸壁有无静 脉曲张、皮下气肿等。 • 肺： • 视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型， 有无肋间隙增宽或变窄。 • 触诊 呼吸活动度、语颤（两侧对比)， 有无胸膜摩擦感、皮下捻収感等。
• 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实 音；鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移 动度。 • 听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音 及其部位)，有无干、湿性啰音呾胸膜摩 擦音。语音传导(增强、减弱、消失）等 。
• 心：
• 视诊 心前区隆起，心尖搏动戏曲脏搏动位置， 范围呾强度。
• 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位 、期间)呾摩擦感。 • 叩诊 心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三 、 四、五肋间距正中线的距离(Cm)表示。须注 明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检 查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途徂、疗 效，有无丌良反应。
现病史（七）
⑦病程中的一般情冴 包括収病以来的精神状态、睡眠情冴、 饮食（食欲、食量）、尿、便、体重变化 等情冴。咯血、収热等丌能放在此处描述 有利亍决定辅助治疗措斲。 在现病史最后另起一殌书写。
• 听诊 心率，心律，心音的强弱，P2呾A2 强度的比较，有无心音分裂、额外心音、 杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连 续性、强度、传导斱吐以及不运动、体位 呾呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分 法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／ 6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、 中、重三度)呾心包摩擦音等。
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
病历书写规范范文
病历书写规范范文住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录(表格式)姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx姓名 xxx 出生地 xx市x县xx村人性别男现住址 xx市xx县xx村人年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族汉族记录时间2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
医院病历格式
一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
普通分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。
1 、门(急)诊病历，是病人在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
(二)、门诊病历有以下内容组成：1 、门诊病历首页；2 、门(急)诊病历记录。
3 、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序)；1 、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历(即实习医师写的大病历)。
3、病程记录(以时间顺序罗列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4 、出院记录或者死亡记录及死亡讨论。
5 、化验及其他辅助检查报告单。
6 、体温单。
7 、医嘱单。
8 、护理记录。
9 、手术报告单或者手术知情允许书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情允许书等。
二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或者红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简炼、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
(三)、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
(四)、入院记录或者住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X 次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。
本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。
一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。
2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。
3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。
4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。
5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。
二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。
3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。
4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。
5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。
6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。
7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。
8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。
三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。
2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。
3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。
4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板1. 病历基本信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 就诊日期：[日期]
- 就诊科室：[科室]
- 就诊医生：[医生姓名]
2. 主诉
[患者的主诉]
3. 现病史
[患者的现病史描述]
4. 既往史
- 个人史：[个人史信息]
- 家族史：[家族史信息]
- 过敏史：[过敏史信息]
- 既往疾病史：[既往疾病史信息] 5. 体格检查
- 一般情况：[患者一般情况描述]
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸频率]
- 血压：[血压]
- 心肺听诊：[心肺听诊结果]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 神经系统检查：[神经系统检查结果] 6. 辅助检查
- 实验室检查：[实验室检查结果]
- 影像学检查：[影像学检查结果] 7. 初步诊断
[初步诊断]
8. 治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案] 9. 随访计划
- 随访时间：[随访时间]
- 随访内容：[随访内容]
10. 注意事项
[注意事项]
以上为门诊病历书写模板，根据具体病情和医生的判断，可以进行适当的调整和补充信息。
请注意，此文档仅为模板，具体病历书写需根据实际情况进行填写，遵循相关法律法规和医疗纪律。
入院病历大病历书写要求及格式
入院病历大病历书写要求及格式一、入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。
（三）实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查,应在临床带教教师和指导医师指导下进行。
（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。
二、入院病历的格式内容入院病历姓名: 出生地:性别: 职业:年龄: 入院日期:民族: 记录日期:婚姻: 病史陈述者: 主诉:现病史:既往史:系统回顾呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。
泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统: 有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统: 有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：月经史、婚育史：家族史:体格检查体温(T)，脉搏（P），呼吸(R)，血压(BP)，体重。
一般情况: 发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),对检查是否合作,皮肤、粘膜: 色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
住院病历(表格式)
住院号：姓名: 职业: 性别: 男女单位或住址: 年龄: 岁入院日期: 年月日时分民族: 族记录日期: 年月日时分婚姻: 已未病史陈述者: 主诉:现病史:既往史:平素健康状况：（良好、一般、较差），曾患疾病: 。
传染病史：（有、无）（痢疾、疟疾、肝炎、结核）病史及接触史，其他。
药物过敏史: （有、无），过敏原：（PG、磺胺类药、其他：）。
外伤史：（有、无）。
手术史：（有、无）。
输血史：（有、无）。
预防接种史：。
个人史: 出生地 ,曾到过，居住环境（一般、良好、差）。
嗜烟（有、无），约年，平均支/日。
嗜酒（有、无），约年，平均两/日。
（有、无）疫区居留史，（有、无）重大精神创伤史，（有、无）毒物接触史,（有、无）放射性物质接触史，（有、无）冶游史。
姓名：住院号：月经、婚姻、生育史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。
末次月经：年月日，经量（多、正常、少），（有、无）血块，（有、无）痛经，白带（正常、异常：），岁结婚，生育胎，（有、无）（早产、流产、手术产、死产、产褥热）史。
配偶情况：。
家族史：（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病）父：（健在患病已故死因）。
母：（健在患病已故死因）。
兄弟姐妹及子女：。
其他。
体格检查体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压/ mmHg 一般情况：发育 (正常、异常)，营养（良好、中等、不良、恶病质），体型（匀称、肥胖、消瘦），体位（自动、被动、强迫），病容（急性病容、慢性病容、无特殊），表情（自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快），步态（正常、慌张、醉汉、跛行），语言（清晰流利、呻吟样、失语），神志（意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷），对答（切题、不切题），配合检查（合作、不合作）。
皮肤粘膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀），黄染（有、无：轻度、中度、重度）色素沉着（有、无），皮下瘀斑、瘀点（有、无），皮损（有、无：丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑），皮肤温度与湿度（正常、冷、暖、干、湿），皮肤弹性（正常、减退），皮肤水肿（有、无），部位及程度：。
医院病历记录格式
医院病历记录格式1. 病历记录的目的病历记录是医生对患者病情、诊断和治疗过程进行记录和总结的重要文件。
病历记录的目的是为了保证医疗质量和安全，提供病情分析和诊断依据。
2. 病历记录要包括的内容病历记录应当包括以下内容：2.1 患者基本信息- 患者姓名- 年龄- 性别- 身份证号码- 联系方式2.2 就诊信息- 就诊日期和时间- 初诊还是复诊- 就诊科室- 医生姓名2.3 主诉和现病史- 患者主诉，即患者所述症状和不适- 现病史，即患者当前病情和症状的发展过程2.4 既往史- 过去的疾病史- 手术史- 过敏史- 家族病史2.5 体格检查- 包括测量身高、体重、血压等生理参数- 查体结果，如心率、呼吸音、腹部压痛等2.6 辅助检查- 包括实验室检查、影像学检查、病理检查等- 类型、结果和分析2.7 诊断和治疗计划- 医生的诊断意见和诊断依据- 治疗方案和药物处方，包括用药剂量和使用方法2.8 随访和复诊计划- 随访日期和时间安排- 复诊计划和建议3. 病历记录的要求病历记录应当符合以下要求：3.1 清晰准确病历记录应当清晰、易读，能够准确反映患者的病情和医生的诊断和治疗过程。
3.2 完整详细病历记录应当包括所有必要的信息，详细记录患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
3.3 规范格式病历记录应当按照规定的格式编写，包括患者基本信息、就诊信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等部分。
3.4 及时更新病历记录应当及时更新，反映患者的最新病情和治疗情况。
3.5 保密安全病历记录应当妥善保管，确保患者的个人隐私和医疗信息安全。
以上是关于医院病历记录格式的简要介绍，希望能对您有所帮助。
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保定恒兴中西医结合医院
入院记录
科别：神经外科区床病案号
姓名职业
性别入院日期
年龄记录日期
民族发病节气
婚姻情况病史陈述者
出生地
主诉：
现病史：
及
既往史：
个人史：
月经史及婚育史：
家族史：
体格检查
T: ℃ P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg 浅昏迷状态，不能言语，发育正常，营养中等，查体不合作，平车推入病房。
全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血点；周身浅表淋巴结无肿大及触痛；头颅查体详见专科查体；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸运动对称，呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未见异常；四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常；神经系统查体见专科查体。
专科查体：浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。
颈软无抵抗。
左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅CT提示左侧基底节区脑出血，左侧脑室受压变形，中线结构向右移位。
出院诊断：初步诊断：
1.左侧基底节区脑出血
2.高血压病3级极高危组
3.吸入性肺炎
医师签名：邸运涛
2012-11-01
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
首次病程记录
2012-11-02 14:30
患者李某某，男性，65岁，农民，系河北省保定市新市区*******村人。
主因突发意识不清1小时于2012-11-02 11:30急诊收入院。
病例特点：1.患者65岁男性；2.既往高血压病史数年，无药物过敏史；3.简要病史：缘于入院前1
小时无明显诱因出现意识不清，恶心呕吐胃内容物，非喷射性，不含血性液，右侧肢体活动不能，无发热、抽搐、二便
失禁等病史，未作特殊处理急来我院，门诊查头颅CT提示左侧脑内血肿，故门诊以“左侧高血压脑出血”收入院。
4.
专科查体：BP / mmHg 浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，
双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等
大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，
无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
双侧鼻唇沟对称，口角
不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。
颈软无抵抗。
左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可
见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。
5.辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血。
6.初步诊断：①左侧基底节区脑出血、②高血压病、③吸入性肺炎。
7.诊断依据：①突发昏迷病史，既往高血压病史；②查体见BP / mmHg 患者昏迷，右侧肢体活动不能，右侧巴氏征阳性，③头颅CT提示左侧脑内血肿。
8.鉴别诊断：①脑梗死：脑梗死安静或睡眠中起病多见，通常无意识障碍或意识障碍较轻。
头部ＣＴ表现为脑实质内低密度灶等。
②蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血发病年龄较轻，起病急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常或轻度增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。
ＣＴ检查可资鉴别。
③外伤性颅内血肿：外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅ＣＴ可发现血肿。
④其他疾病：引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症）等也应注意与脑出血昏迷者相鉴别，主要从病史、相关实验室检查提供线索，头颅ＣＴ无出血性改变。
9. 诊疗计划：①入院后给予重症监护、吸氧、心电监测、完善入院常规检查；②给予注射用血凝酶止血、奥拉西坦注射液营养脑细胞、甘露醇注射液脱水降颅压、泮托拉唑预防应激性溃疡、补液、调控血压等治疗；③根据患者CT表现，脑内血肿不足30ml，不足手术指征，给予保守治疗，向家属交代病情可能随时变化、颅内血肿增多，可能需要急诊开颅手术治疗。
④请上级医师查房指导诊疗。
邸运涛
2012-11-03 08:30
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
2012-11-04 09:00
马从主任医师查房。
保定恒兴中西医结合医院
出院记录
（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案）病案号姓名性别年龄职业科别
入院时间年月日时分
出院时间年月日时分共住院天入院情况：
入院诊断中医：
西医：
诊疗经过：
出院诊断中医：
西医：
出院情况：
出院医嘱：
住院医师签字：主治医师签字：
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号。