住院病人预防跌倒(坠床)护理评估表
跌倒、坠床、压疮护理安全预防措施及评估表的使用
新版压疮分期
•临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、 肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。 通常有潜行和窦道。 •进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同 而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织， 所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或 支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓 炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱 •特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃 疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。
15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
新版压疮分期 Ⅱ期压疮 ：炎性浸润期
① 临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤， 完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。
② 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现 发亮，但无组织脱落，无腐肉
③ 特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考 虑可能有深部组织损伤。
上覆盖无菌纱布(1 分
(3) 第三期:浅度溃疡期(1分)，保持局部 清洁、干燥。以鹅颈灯照射疮面，每日1次 ~2次，每次10分钟~15分钟，照射后以外
科无菌换药法处理疮面(1分);
(4) 第四期:坏死溃疡期(1 分)。消洁疮面， 去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合
(1 分)。
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压疮发生原因
压力 潮湿
摩擦力
营养不良
剪切力
压疮的预防措施
高危人群（评≤12估分数分） 悬挂“防压疮”标识牌，做好
跌倒坠床预防质量核查表
发生的跌倒/坠床处理及时、正确和规范
4.护理记录
4.1
发生的跌倒/坠床记录及时，准确与实际情况相符合
5.管理制度
5.1
跌倒/坠床评估、处理和报告制度知晓
5.2
护士知晓跌倒/坠床上报流程
完成率备注：1＝完成2＝未完成3＝未涉及
预防跌倒/坠床质量核查表
检查项目
编号
说明细则
日期：
护士：
日期：
护士：
日期：
护士：
住院号：
姓名：
住院号：
姓名：
住院号：
姓名：
1.护理评估
1.1
当班评估患者风险
1.2
能正确应用Morse跌倒/坠床风险评估单
1.3
最近有跌倒史（近3个月内）应重点观察
1.4
对评分≥25分易伤患者采取妥善防范管理措施
1.5
对评分≥45分每周评估记录一次，病情变化随时评估
2.健康宣教
2.1
对有跌倒史或院内易发生跌倒/坠床的患者或家属进行告知和教育
2.2
患者或家属对宣教内容掌握
3.护理措施
3.1
有跌倒史的及坠床/跌倒高危患者，本班要给予相应的预防措施，
3.2
对评分≥45分高危患者，要特别交班、记录。每周至少追踪评价一次，病情变化随时估
3.3
评估患者情况，预防跌倒/坠床措施落实到位
跌倒坠床护理评估表
第页
年 月 日
评估分值：轻度危险<3分、中度危险3-5分、重度危险6-7分；若评估分值≥3分或有疾病跌倒敏感指标，采取防跌倒/坠床措施。
评估时间：中度危险1次/周，重度危险1次/3天，病情变化随时评估。
护理措施：□床栏 □约束带 □警示标识 □需陪护 □安全教育 □其他
科室：________姓名：___________性别：____年龄：____床号：____住院号：_________评估表
项目
每项得1分
评估日期
跌倒、坠床危险因素评估
年龄
<8岁或≥70岁
有跌倒/坠床病史
有
意识状态
有意识障碍
躁动不安
有
活动能力
无法稳定行走
使用药物情况
镇静安眠
麻醉镇痛
利尿、降压、
扩血管
自理能力
需他人协助下床、入厕或使用便盆、轮椅
视力或听力障碍
有
总分
护士签名
备注
病人或家属签名：
在院患者跌倒坠床风险护理评估表
身高（米）
肥胖指数≤24，属于正常体质
肥胖指数≥24，属于偏胖体质
0
5
5、残疾人
否
是
0
6
6、带小孩的求美者
否
是（学龄前）பைடு நூலகம்
0
5
7、已实施麻醉
否
是（全麻）
0
5
8、手术后的患者
否
是
0
5
9、对食品药品过敏的
否
是
0
5
10、输液反应的患者
否
是
0
5
评估得分
备注：1、适用范围：①有跌倒/坠床史②存在跌倒/坠床风险因素病人。
在院患者跌倒/坠床风险评估护理单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：
主要护理者：□无 □有 □家属 □保姆 □医护 □其它 诊断：
跌倒风险因素
分
值
评估日期
1、年龄
＜60岁
60-65岁
＞65岁
0
1
2
2、血压
正常血压：收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg
1级高血压(轻度)：收缩压140-159mmHg或舒张压90-99 mmHg
23、必要时经患者或家属同意使用约束带
24、加强床上生活护理协助擦浴，开餐，床上洗头及二便护理，加强肌肉训练
评估者签名：
2级高血压(中度)：收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg
3级高血压(重度)：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg
0
1
2
3
3、血糖
正常血糖：空腹＜6.1mmol/L餐后两小时＜7.8mmol/L
医院 防跌倒,压疮评估表格模板
xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或灵活冷漠或淡漠混乱或模糊麻木或昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受限制非常受限难以动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。
②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。
③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。
预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。
2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。
3、正确使用预防压疮的用具：□气垫床□压疮贴□其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。
5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。
预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。
评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。
2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。
xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目危险因素分值评估日期/得分危险因素年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（≧28周） 2乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明②双眼手术术后24h以内。
住院病人跌倒坠床风险评估表
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分
跌倒护理评估单
总分（低度风险＜25分、中度风险25-45分、高度风险〉45分）
护 理 措 施
标准 预防
1.向患者及豕属/陪护介绍病室环境。
2.告知患者及家属/陪护“预防跌倒十知道”。
高 度 风 险 预 防
3.悬挂“防跌倒”标识。
4.让患者及家属了解患者目前的行动能力及限制，提高警觉。
扶靠豕具行走=30分
0分：全身瘫痪、完全依赖他人照顾、使用轮椅、 监护室患者以及不需要行走辅助的患者
15分：包括使用拐杖、学步车等辅助器材
30分：单靠助行器无法行走，需扶靠固定不能轻 易移动物品和需要他人搀扶支撑行走的患者
静脉治疗/肝素锁/药物治疗 （分值不叠加）：
没有=0分有=20分
20分：①使用特殊药物（见备注）的患者
需评估效果（不评分）。
3.请在采取的护理措施栏打“V”。
12.加强床上生活护理，协助患者洗头、进餐等。
其他：
效
果
发生跌倒
未发生跌倒
患者（或家属）签名：评估护士签名：
备注：1•特殊药物治疗包括使用镇静安眠剂、散瞳剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂、镇静抗癫剂、肌松药、轻泻剂、抗 组胺药、降糖药、抗高血压药、化疗药、抗抑郁焦虑药、抗精神病药。
2.患者入科时低度风险评估一次、中度风险及高度风险每周评估一次、跌倒/坠床发生后立即评估； 患者离科时
5.病床咼度适中，床、椅轮子应固定。
6.减少地面物品放置，卷好医疗仪器的电线。
7.特殊疾病及使用特殊药物时做好健康宣教。
8.步态不稳的患者外出检查时应由豕属或其他护送人贝陪冋。
9.使用平车外出检查时应加安全带，坐轮椅时系上安全带。
跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：入院日期：转科日期：出院日期：
备注：1、每累计分值中，≤5分为低度危险性，6-9分为中度危险性，≥10分为高度危险性。
2、低度危险性及以上的患者（≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患
者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥10分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。
3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后，低度危险患者每周评估一次；中、
高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估。
4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解
防范措施落实情况。
5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和
局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要
的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管(此表不必打印，可保存为电子版)。
患者跌倒坠床危险因素评估记录表
——————医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单姓名：性别：年龄：岁/月/天科室：床号：备注：已实施的在相应的空格内打“√”。
总评分≤2分为低度危险，每周评估1次；3-5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估。
评估由责任护士完成。
评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。
2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。
3、必要时使用合适的身体约束。
4、下床时动作宜缓慢。
跌倒、坠床、压疮评估、防范记录
患者跌倒/坠床防范护理记录
一．预防措施
1.使用约束带（部位：手腕、上臂、踝部、肩部、膝部）
2. 使用床栏给予保护
3.使用辅助器具（轮椅、拐杖）；协助活动、入厕
4. 使用相应的警示标牌
5. 按医嘱留家属陪护
二．病人/家属告知
1.跌倒、坠床危险因素、预防并配合医疗护理
2.发生跌倒、坠床处理
3.创造安全环境：防滑、通行无障碍
4.活动时协助
5.避免过于肥、长衣裤，鞋底防滑
6.按医嘱服药、注意不良反应三．评估观察、防范护理记录：
（注：如有发生应记录伤情、处理措施，随访、受伤恢复情况）
四．转归：出院、转科、死亡、无意外、受伤恢复、未恢复时间：签名
患者压疮防范护理记录
一．预防措施
1．避免局部长期受压： 1）定时翻身 2）局部垫气圈，垫气垫褥、海绵褥等3）夹板、石膏及牵引时衬垫平整、松软适度
2. 观察局部情况，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激
1）保持皮肤清洁干燥 2）床铺清洁干燥，平整无碎屑
3.全范围关节主动、被动运动，检查按摩受压部位
4. 增加病人营养的摄入二．病人/家属告知
1.压疮危险因素、预防并配合医疗护理
2.按时翻身、按摩受压部位
3.保持床单元、病人躯体清洁干燥
4.协助肢体主动、被动运动
5.增加饮食营养
四．转归：出院、转科、死亡、伤口愈合、未愈合时间签名。
医院住院病人跌倒高危因素评估表
医院住院病人跌倒高危因素评估表
科室：住院号：床号：姓名：性别：男女年龄：
诊断：入院日期：
备注：对评分>30分者的高危跌倒患者，无特殊情况每周评估1次，有变化时随时评估，并落实预防措施。
对特殊药品：镇静安眠、降血压、降血糖、利尿剂、抗癫痫药、麻醉止痛剂散瞳剂、轻泻剂。
住院后新增以上药品，责任护士需在班内再评估。
请根据病人实际情况打勾：
1、床头悬挂防跌倒警示标识，遵医嘱留家属24小时陪护。
□
2、锁好床、轮椅等的轮子；使用床栏予保护。
□
3、能下床活动患者睡前请排空膀胱，减少夜间入厕次数。
病情重者采用床上大小便。
□
4、改变体位或下床活动时，动作应缓慢或有人协助，告知渐进式下床活动的方法。
□
5、告知患者及家属有关预防跌倒的知识及注意事项，遵医嘱服药。
□
6、告知患者及家属如何使用呼叫器。
将呼叫器及常用物品放于患者伸手可及处。
□
7、指导病人穿着轻便、松紧合适的防滑鞋。
□
8、根据病情，必要时应用保护性约束。
□
9、其他：
护士签名：告知日期：年月日
以上事项护士已告知，患者和/或家属知情并能遵守。
家属签名：
年月日。
住院病人预防跌倒(坠床)护理评估表
无 无 不需
住院中无人陪伴
有
视力障碍
无
总分
是 有 有意识障 碍 无法稳定 行走 睡眠型态 混乱 有
有
需 ≥65Hale Waihona Puke 岁无 有护理人员签名
姓名： 评估日期
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附注：1. 评估时间 （1）新入院或转科病人，24h 内评估。 （2）病人意识状态或病情变化时。 （3）使用易导致病人意识状态改变的药物时。 2．评估的次数
住院病人预防跌倒（坠床）护理评估
表
科室：
床号：
住院号：
内容
得
项
分
目
评估内容
0
1
身体虚弱 在家或住院有跌 倒病史 意识状态
行动能力
否
无 清醒或深
昏迷 稳定自主 或完全无 法移动
睡眠型态
正常
体位性低血压、 头晕、眩晕 影响意识或活动 的药物 （1） 镇静安眠药 （2） 降压利尿药 （3） 散瞳剂 （4） 麻醉止痛剂 （5） 镇挛抗癫剂 （6） 降糖药 （7） 缓泻剂 排尿或排便需他 人协助 年龄
（1）首次评估病人跌倒（坠床）风险总分≥3 分，需每周重新评估 一次，执行相关防护措施。告知患者及家属，并在护理安全告 知书上签字。
（2）病情稳定，总分＜3 分，不再评估。 3. 病人跌倒（坠床）风险总分≥3 分，列入交班内容中。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分 耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回 报）
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预防患者跌倒、坠床的操作评分标准
操作准备
护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。
2
操作用物：跌倒危险评分表。
3
操作步骤
1）合理摆放家具，移走地面障碍物，打开窗帘，灯光设备齐全。
3
2）核对患者床号、姓名、院号，评估患者。
10
3）患者衣着大小适宜，穿防滑鞋。
预防患者跌倒/坠床的操作评分标准（50 分制）
姓名：科室：日期：评分：监考人：
操作项目
操作内容
分值
扣分
操作目的
应用护理手段采取相应的预防措施，减少患者意外跌倒，确保住
院期间的安全。
评估要点
1、评估环境因素：病室的光线要充足，夜间病房开小夜灯；地
面材料应防滑、平整、干燥；病床的高度以患者坐在床沿脚能够着地为合适；工人拖地应设警示牌；厕所、洗漱间、浴室需增设防滑垫；病房、走廊安装横向扶手，厕所、浴室安装竖向抓杆， 便于站起时借力。
2
4）调低病床，固定好脚刹车及床栏。教会患者床档的使用方法
及注意事项。
5
5）患者使用轮椅或平车时，将搬运工具先固定，扶好护栏，宣
教注意事项。
10
6）遵医嘱按时服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药
反应，尤其对给予镇静剂及抗高血压类药物的患者。
5
7）将呼叫器、便器等放在患者易取处，减少夜间下床频率。
陪护。
2、加强对患者及家属的安全教育，提高防范意识。
3、加强心理护理，了解患者需要，给予必要的生活护理和帮助。
4、地面保持干净无水迹、无障碍物、走廊整洁、畅通、光线明亮。
评分标准
1、按操作程序各项实际分值评分。
跌倒评分表正式版
跌倒评分表正式版宝鸡市金台医院Morse跌倒/坠床评分表科室：床号：姓名：性别：住院号：诊断：评定标准：评分大于45分为跌倒高风险；25-45为跌倒中风险；小于25分跌倒低风险评估说明：高风险一周评估一次；中、低风险入院评估一次，出院时结果反馈即可。
结果反馈：（□发生□未发生）反馈时间：病人去向：护士长/质控护士签名：患者/家属签名：Morse跌倒/坠床评分表评估说明：标准护理措施高危险防止跌倒/坠床措施除一般及标砖护理措施外，还应包括以下措施：1、在床头卡上做明显标记2、尽量将患者安置局里护士站较近病房3、告知家属应有专人陪护患者4、通知医生患者的高危险情况进行进行有针对性的治疗5、加强对患者夜间巡视6、将两侧四个床档抬起7、必要时限制患者活动，适当约束++++++++++++++房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准心房颤动的临床分类继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。
因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。
淄博市中心医院科室干保科姓名床号住院号房颤血栓危险度评分---CHA2DS2VASc评分评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（I / A）评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（I / A）评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（I / A）HAS-BLED评分-出血风险评分积分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。
Aldrete评分记录表。
患者跌倒(坠床)危险因素评估记录表
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单科室：床号：姓名：性别：年龄：岁评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。
2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。
3、必要时使用合适的身体约束。
4、下床时动作宜缓慢。
5、正确床上使用便器。
6、使用合适的助行器具。
7、自觉无力时告知护士。
8、穿合适、防滑的鞋子；避免穿大小不合适的鞋子及长短不合适的裤子。
9、清洁打扫拖地、打扫厕所时不要下地走动。
跌倒∕坠床风险防范检查表
5
防范 告知并指导患者及家属使用特殊药物的注意事项
50分
。 地面无水渍及障碍物，病室及活动区域灯光充
足，指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋。
5 5
指导患者使用床头灯及呼叫器，放在伸手可及处 。
5
指导病人采取渐进下床的方式（起床三部曲）。 5
有病情变化及时评估,高危跌倒∕坠床患者每周复 评一次。
5
入院2小时内完成评估。
芜湖市第四人民医院跌倒∕坠床风险防范核查表
科室：
核查人：
被查护士：
得分：
核查日期：
考核内容
入院2小时内完成评估。
标准 分值
扣分标准
5 一处不符扣2分
扣分原因
评估准确，符合患者情况。
5
不符扣5分
悬挂预防跌倒坠床标识。
5
使用床栏给予保护，特殊患者使用保护性约束装 置。
5
跌倒 按医嘱有家属陪护，告知并指导患者及家属有关 坠床 预防跌倒坠床的注意事项。
5
一处不符扣2分 一处不符扣4分 一处不符扣2分 一处不符扣2分 一处不符扣2分 一处不符扣2分 一处不符扣2分 一处不符扣2分 一处不符扣2分
不符扣5分 一处不符扣2分 一处不符扣2分 一处不符扣2分 一处不符扣2分 一处不符扣2分
正确使用气垫床等减压பைடு நூலகம்置及敷料。
5 一处不符扣2分
床单、衣裤清洁干燥，皮肤清洁、干燥无浸渍， 皮肤完整无压红。
5 一处不符扣2分
按要求完成复评，规范填写护理记录。
5 一处不符扣2分
存在问题：
扣分
科室整改措施：
护理部后续督查：
5
Braden评分准确，符合患者情况，结果判断准确 。
住院患者跌倒(坠床)风险评估、报告及处理预案
03 住院患者跌倒（坠床）风险评估、报告及处理预案1目的加强护理风险意识，提高安全质量，保障患者安全。
2适用范围临床护理人员。
3职责3.1.护理部、质量安全小组负责定期检查、督导、分析、评价及改进。
3.2.护士长负责定期检查、报告、总结及改进。
3.3.护士须认真执行落实。
4管理要求4.1.风险评估4.1.1新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。
4.1.2及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：4.1.3意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者。
4.1.4体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和躁动无约束或无效约束患者。
4.1.5服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。
4.1.6病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等。
4.1.7患者穿的鞋底易滑跌等。
4.2.报告制度4.2.1立即报告4.2.2口头报告时间节点：发生或发现者立即（1小时内）报告护士长或当班责任护士、相关医生；4.2.3护士长或当班护士接报后立即（1小时内）报告科主任，报告护理部及主管院长。
4.2.4书面报告时间节点：发现者8小时内完成并交予护士长； 24小时内交予护理部。
4.2.5认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。
4.3.处理措施4.3.1患者发生跌倒或坠床事件后，护士应立即赴现场及时了解发生跌倒或坠床的经过，并在第一时间通知医生。
4.3.2医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对患者进行救治及伤情的判断。
4.3.3医生到场后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体征，并根据患者的伤情实施必要的体格检查，以便对其伤情做出初步的判断。
4.3.4如病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续治疗及必要的辅助检查和检验。
住院患儿跌倒坠床评估及措施单(Humpty Dumpty)
xxxx医院
住院患儿跌倒坠床评估及措施单（Humpty Dumpty）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
中医诊断：西医诊断：
备注：
此表的参考依据为 Humpty Dumpty 跌倒坠床评估量表
1.适用人群：所有 0-14 岁的住院患儿。
2.评估时机：
2.1首次评估，患儿在入院 8 小时内完成，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估；
2.2再次评估，高危患儿评估 3日 /1次，低危患儿评估1周/ 1 次；在使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物时，病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后均需再次评估；
2.3自动列入高危患儿：中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程和复苏后 6 小时内、步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差。
3.风险程度：低危：7-11 分；高危：≥12 分；
4.标准预防：a.床旁悬挂标识牌；b.按时巡视，及时发现问题，提供帮助；c.固定床、轮椅座椅等设施；d.提供足够的灯光；e.使用床档；f.保持地面清洁、干燥，有湿滑时及时放置警示标识；j.清除病房、床旁、卫生间及通道障碍；h.向家属及患儿进行防跌倒知识宣教；i.指导家属及患儿穿合适鞋袜、衣裤、活动时有人陪伴；g.留陪至少一人。
5.高风险护理措施：a.做好安全宣教；b.指导特殊用药注意事项；c.放置警示标识；d. 使用床档；e.提供助行器具；f.使用约束带；j.其他。
跌护理部表单——倒坠床高危患者评估及护理措施记录单
跌 倒 / 坠 床 危 险 因 子 评 估 Nhomakorabea2
3 2 1 1 2 3 0
4 5 6 7 活 动 障 碍
8
服用影响意识或活动的药物 £散瞳孔 £镇定安眠剂 £降压利尿剂 £镇挛抗癫剂 £麻醉止痛剂 无陪伴人员 总评分 挂预防跌倒标识于床尾 (以提高警惕)
1
9
1
1 2 预 防 跌 倒 / 坠 床 护 理 措 施 3 4 5 6 7 8
医院
跌倒坠床高危患者评估及护理措施记录单
姓名: 危险因子(可多选) 1 2 年龄≥65岁 曾有跌倒史 白天过半时间卧床，躯体 活动不受 3 体 能 白天过半时间卧床，躯体 活 活动轻度受限 动 白天过半时间卧床，躯体 活动严重受限 头晕低血压 意识障碍 视力障碍 活动障碍，偏瘫 一侧肢体肌力3~4级且有 活动能力 四肢肌力0~1级无 病区: 分 值 1 1 1 床位: 日 住院号码: 期
教导使用呼叫铃及放置适当位置 告诉病人及家属发生跌倒的危险 性，给予预防跌倒宣教单 告知起床时要有人搀扶 使用床栏，且检查床栏功能 (口正常口有摇晃或松动) 使用约束带 告知病人和家属正确服用会导致 跌倒的药物
指导病人避免急速转换体位 指导病人及家属了解目前的行动 9 能力或限制的活动 10 建议家属24小时陪护 11 其他 护士签名
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（1）首次评估病人跌倒（坠床）风险总分≥3分，需每周重新评估一次，执行相关防护措施。告知患者及家属，并在护理安全告知书上签字。
（2）病情稳定，总分＜3分，不再评估。
3.病人跌倒（坠床）风险总分≥3分，列入交班内容中。
住院病人预防跌倒（坠床）护理评估表
科室： 床号： 姓名： 住院号：
评估内容
"
评估日期
0
1
身体虚弱
）
否
是
在家或住院有跌倒病史
无
有
"
意识状态
清醒或深昏迷
有意识障碍
@
行动能力
稳定自主或完全无法移动
无法稳定行走
'
睡眠型态
正常
睡眠型态混乱
体位性低血压、头晕、眩晕
>
无
有
影响意识或活动的药物
（1）镇静安眠药
（2）降压利尿药
（3）\
（4）散瞳剂
（5）麻醉止痛剂
（6）镇挛抗癫剂
（7）降糖药
（8）缓泻剂
无
有
!
排尿或排便需他人协助
不需
需
《
年龄
≥65岁住院中无人陪伴有 Nhomakorabea《
无
视力障碍
无
有
}
总分
·
护理人员签名
附注：1.评估时间
（1）新入院或转科病人，24h内评估。
（2）病人意识状态或病情变化时。
（3）使用易导致病人意识状态改变的药物时。