从临床药理学角度看合理用药与药物警戒

目前存在的ห้องสมุดไป่ตู้种治疗决策不当问题
迄今在许多教学医院的临床实习中都十分强调正 确诊断的重要性， 确诊断的重要性，通常较少讨论如何选择正确的 药物治疗决策 现有的治疗原则或用药指南通常也只告诉人们依 照原则办事， 照原则办事，而并非告诉大家制订这些指南的依 据以及在今后临床实践中应当如何选择自己的治 疗方案
评价临床合理用药的一些背景情况（3） 评价临床合理用药的一些背景情况（
美国老年家居护理病人有2/3对象发生过一次或 美国老年家居护理病人有 对象发生过一次或 多次药物不良反应 美国住院病人的药物不良反应发生率高达6.5%， 美国住院病人的药物不良反应发生率高达 ， 其中28%是可以避免的 其中 是可以避免的 致死性的药物不良反应发生率约为0.32%，为美 致死性的药物不良反应发生率约为 ， 国人口的第四至第六位死亡原因 WHO报告世界 的人不是死于自然衰老与疾 报告世界1/7的人不是死于自然衰老与疾 报告世界 病，而是死于不合理用药 我国武汉地区综合性医院统计， 我国武汉地区综合性医院统计，因不合理用药 死亡的占住院死亡病人的11% 死亡的占住院死亡病人的
世界各地教学医院的不合理应用抗生素问题
国家 加拿大（1997） 加拿大（1997） 滥用百分率(%) 滥用百分率(%) 42 50 12 美国（1978） 美国（1978） 澳大利亚（1979） 澳大利亚（1979） 加拿大（1980） 加拿大（1980） 澳大利亚（1983） 澳大利亚（1983） 科威特（1988） 科威特（1988） 澳大利亚（1990） 澳大利亚（1990） 泰国（1990） 泰国（1990） 南非（1991） 南非（1991） 泰国（1991） 泰国（1991） 41 8686-91 30 63 48 39 64 91 54 41 79.7 40.2 药物/ 药物/病房 外科，i.v./i.m.抗生素 外科，i.v./i.m.抗生素 妇科， 妇科，同上 内科， 内科，同上 全部住院病人 预防用药 儿科 儿外科 全部病房 儿科住院病人 接受万古霉素病人 全部病房 妇科住院病人 全部病房 手术预防感染 感染性疾病
评价临床合理用药的一些背景情况（2）
我国每年约有12.5亿门诊病人，每人每年平均处方 亿门诊病人， 我国每年约有 亿门诊病人 用药6次 用药 次 我国住院病人平均每人每年耗资药费1475.9元（包 我国住院病人平均每人每年耗资药费 元 括县及农村人口， 括县及农村人口，2001） ） 我国60岁以上与 岁以上老年人口分别为1.34亿与 岁以上与65岁以上老年人口分别为 我国 岁以上与 岁以上老年人口分别为 亿与 0.94亿，占总人口的 亿 占总人口的10%与7% 与 几乎2/3以上医师诊治病人后都开处方用药 几乎 以上医师诊治病人后都开处方用药 抗生素对于感冒、 抗生素对于感冒、上呼吸道感染或支气管炎实际 并无疗效，但许多医师通常仍然给予处方应用， 并无疗效，但许多医师通常仍然给予处方应用， 其用量可达所有抗生素在成人使用量的21% 其用量可达所有抗生素在成人使用量的 严重存在的滥用抗生素导致耐药菌株迅速上升
常用抗癫痫药物间的相互作用（1）
首给药物 苯妥因 继用药物 卡马西平 苯巴比妥/ 苯巴比妥/扑痫酮 Valproic Acid 苯巴比妥 卡马西平 Valproic Acid 苯妥因 卡马西平 Valproic Acid 苯妥因 苯巴比妥/扑痫酮 苯巴比妥/ 卡马西平 苯妥因 苯巴比妥/ 苯巴比妥/扑痫酮 注： ↑ 升高；0 不变； ↓ 升高； 不变； 降低 对首给药物血药水平的影响 ↑ 0 ↓ 0 ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
要作出合理治疗的决策除了明确诊断和了解 疾病的病理生理学以外， 疾病的病理生理学以外，临床医生还需要了解人 体如何处置药物-药代动力学 药代动力学， 体如何处置药物 药代动力学，以及药物如何影响 人体－药效动力学。医生同样必须明白， 人体－药效动力学。医生同样必须明白，当处方 药物时许多病人需要特殊考虑，例如， 药物时许多病人需要特殊考虑，例如，有肾脏或 肝脏疾病的病人、儿童或老年人、 肝脏疾病的病人、儿童或老年人、妊娠或哺乳妇 女都不能接受通常的标准剂量药物。其次， 女都不能接受通常的标准剂量药物。其次，医生 与临床药理学家必须知道如何区分药物毒性和疾 病症状， 病症状，并且能够发现或预测哪些药物可能与其 他药物产生不良的药物相互作用。 他药物产生不良的药物相互作用。
从临床药理学角度看 合理用药与药物警戒
桑国卫 中国药品生物制品检定所） （中国药品生物制品检定所）
药物治疗是临床医疗的基本手段，作为 药物治疗学的基础，合理用药的涵义是指依 据现代迅速发展的生物医药科学，在熟悉与 正确判断疾病和药物的基础上，从大卫生观 的角度出发，安全、有效、经济地使用药物， 从而达到以最小的卫生资源投入，取得最大 的医疗和社会效益的目的。
选择对病人合 适的药物和剂 量 选择合适的临 床评价指标和 随访
病人 满意 度 费用 直接费用
（用药，观察） 间接费用
着眼于合理用药的具体治疗过程及考虑
药物治疗决策
目前存在的各种决策不当 合理的药物治疗 影响合理处方的因素
目前存在的各种治疗决策不当问题
传统的医学教育过多地着眼于知识量的积累， 传统的医学教育过多地着眼于知识量的积累， 较少教会医学生解决问题的实际技能 如何在繁复众多可供选择的治疗药物中作出合 适的决策及如何严格评价新药都需要足够的临 床药理学知识和基础
合理的药物治疗
病史讨论（ 病史讨论（续） 作为类风湿关节炎，选择阿司匹林作为一线药物是合适的， 作为类风湿关节炎，选择阿司匹林作为一线药物是合适的，相对比较 安全和有效，价格低廉。 安全和有效，价格低廉。在这一案例中阿司匹林可能是次佳 应用， （suboptimal)应用，但是由于所采用的阿司匹林剂量没有达到药物的 应用 最佳血浓度， 最佳血浓度，未考虑增加剂量的必要性就过早地放弃了阿司匹林而改 用氨甲蝶呤，一种强效但可频发毒性反应的药物。 用氨甲蝶呤，一种强效但可频发毒性反应的药物。医生开出了氨甲蝶 呤处方却并不完全明白该药的药代动力学及其不良反应特性。 呤处方却并不完全明白该药的药代动力学及其不良反应特性。同时又 对病人的无症状轻度血尿酸偏高作了不恰当的羧苯磺胺处理， 对病人的无症状轻度血尿酸偏高作了不恰当的羧苯磺胺处理，它是肾 小管分泌弱有机酸的强效抑制剂，同样可抑制氨甲蝶呤的肾小管分泌 小管分泌弱有机酸的强效抑制剂， 及肾廓清，引起药物蓄积而导致全身毒性反应。 及肾廓清，引起药物蓄积而导致全身毒性反应。最后发展为氨甲蝶呤 所致的特异反应－间质性肺炎。 所致的特异反应－间质性肺炎。尽管对充血性心力衰竭和肺炎都进行 了治疗，但未及时停用氨甲蝶呤。 了治疗，但未及时停用氨甲蝶呤。最后虽已意识到是药物引起的不良 反应，病情已经不可逆转导致患者死亡。 反应，病情已经不可逆转导致患者死亡。
起始状态
治疗过程
改善后状态
症状
功能状态
随诊
临床 表现 预 后
评价
诊断
临床 结果 满意 度
随访
潜在结果
治疗
费用
病人的临床表现、诊治及结果（临床治疗的通用模式） 病人的临床表现、诊治及结果（临床治疗的通用模式）
病人临床 表现
表现 症状 疾病 的临 床特 征 潜在结果 病人 预后
合理用药
治疗结果
功能性 结果 临床 结果 费用 病人 满意 度
合理的药物治疗
病史讨论 一位54岁妇女 新近发生轻－中度类风湿关节炎。每天服8 岁妇女， 一位 岁妇女，新近发生轻－中度类风湿关节炎。每天服 颗(4g)阿司 阿司 匹林未能减轻症状，改用口服氨甲蝶呤每周7.5mg，这一治疗在给予 匹林未能减轻症状，改用口服氨甲蝶呤每周 ， 羧苯磺胺治疗她的血尿酸过多症之前的几个月中作用良好。但在应用 羧苯磺胺治疗她的血尿酸过多症之前的几个月中作用良好。 羧苯磺胺后的下一个剂量氨甲蝶呤后出现各类血细胞减少和脓毒症。 羧苯磺胺后的下一个剂量氨甲蝶呤后出现各类血细胞减少和脓毒症。 停用羧苯磺胺，病人康复；继续使用氨甲蝶呤几个月，临床疗效良好， 停用羧苯磺胺，病人康复；继续使用氨甲蝶呤几个月，临床疗效良好， 未见明显临床毒性。但是病人开始主诉发烧、劳累时呼吸困难和干咳。 未见明显临床毒性。但是病人开始主诉发烧、劳累时呼吸困难和干咳。 检查两肺有明显干啰 胸片显示为两侧对称性间质性肺炎。 检查两肺有明显干啰音，胸片显示为两侧对称性间质性肺炎。按轻度 充血性心力衰竭用速尿治疗，继续使用氨甲蝶呤。一周后症状加重， 充血性心力衰竭用速尿治疗，继续使用氨甲蝶呤。一周后症状加重， 给先锋霉素IV以治疗肺炎 其他药物仍继续使用。 以治疗肺炎， 给先锋霉素 以治疗肺炎，其他药物仍继续使用。因症状加重而需要 住院治疗。病人停止用药，实验室检查确证有严重的血氧过低、 住院治疗。病人停止用药，实验室检查确证有严重的血氧过低、过度 呼吸、两侧对称性间质性肺炎。 呼吸、两侧对称性间质性肺炎。给予病人叶酸以治疗可能的氨甲蝶呤 诱发的间质性肺炎，因病情迅速恶化而需要气管插管。 诱发的间质性肺炎，因病情迅速恶化而需要气管插管。肺活检结果符 合氨甲蝶呤诱导的间质性肺炎诊断。开始给予皮质酮治疗，但数天后 合氨甲蝶呤诱导的间质性肺炎诊断。开始给予皮质酮治疗， 病人死亡。 病人死亡。
常用抗癫痫药物间的相互作用（2）
在年轻的癫痫病患者中， 在年轻的癫痫病患者中，常可见到原因不明 的突然死亡，可占总死亡率的10%。死亡原因可能 的突然死亡，可占总死亡率的 。 与心脏停搏或节律异常有关。 与心脏停搏或节律异常有关。血中药物检测发现 血中抗癫痫药浓度低下甚至不可测出， 血中抗癫痫药浓度低下甚至不可测出，原因之一 可能为患者自行停药或未按医嘱服药。 可能为患者自行停药或未按医嘱服药。另一可能 降低血药浓度的原因是抗癫痫药的联合应用引起 的药物相互作用。由于血中卡马西平水平下降， 的药物相互作用。由于血中卡马西平水平下降， 患者可发生严重癫痫反复发作及可能致命的快速 心律失常。 心律失常。
评价临床合理用药的一些背景情况（1）
最近15年许多类全新的药物， 最近 年许多类全新的药物，包括生物技术与基 年许多类全新的药物 因工程产物已被批准上市 我国药品监督管理局每年批准300余种中西药物和 我国药品监督管理局每年批准 余种中西药物和 生物制品， 生物制品，每年批准数十种新药进口 国际上US FDA每年批准 余种新药上市 每年批准40余种新药上市 国际上 每年批准 绝大多数的医师处方用药在其医学院学习时期尚 未发明 我国处方药的总零售额平均以每年14.36～ 我国处方药的总零售额平均以每年 ～ 19.5%(2000～2002)的速度递增 ～ 的速度递增 去年我国的处方药与非处方药销售额估计分别为 910亿和 亿元 亿和390亿元 亿和
评价临床合理用药的一些背景情况（4） 评价临床合理用药的一些背景情况（
美国报道医院中处方错误发生率为4%， 美国报道医院中处方错误发生率为 ，常见原因 为疏漏病人的异常肝肾功能、药物过敏史； 为疏漏病人的异常肝肾功能、药物过敏史；使用 错误的药名、剂型或缩写， 错误的药名、剂型或缩写，或者剂量换算错误 非必需地应用非甾体类抗炎药以及未能合适处理 所引起的不良反应的比例高达47%与23% 所引起的不良反应的比例高达 与 正面的经验，例如，由于高血压评价和指导原则 正面的经验，例如， 的发布， 的发布，绝大多数患者的一线抗高血压药处方量 下降。 阻滞剂由 阻滞剂由18%→11%；利尿剂由 下降。β-阻滞剂由 ；利尿剂由16%→8%。 。 但钙拮抗剂与ACE抑制剂处方量上升。 抑制剂处方量上升。 但钙拮抗剂与 抑制剂处方量上升
着眼于合理用药的病人表现、 着眼于合理用药的病人表现、诊治及结果
病人临 床表现
表现 症状 疾病 的临 床特 征 潜在的预后
合理的用药 治疗过程
干预结果
处方
了解病理过程 考虑处方选择
功能性结果 症状解除 临床结 果 有效性
毒性 过敏 发病率 死亡率
病人 预后 建立良 好医患 关系， 关系， 随访观 察终点 指标