钱乙

钱乙,字仲阳,是北宋时期著名的儿科学家,所

著《小儿药证直诀》[1]是我国最早的较有系统理论

和实用价值的儿科专著,颇受后世医家推崇,直到现

在仍对儿科临床具有很大的指导作用。钱乙对儿科

学的最大贡献,在于其五脏辨证和五脏补泻,把中医

的精髓———辨证论治贯彻到了儿科临床上,使儿科

医生在临证时有章可循,有法可依,提高了辨证论治

的可操作性。进一步研究它,对儿科临床至今仍有

重大意义。笔者不揣浅陋,拟对此略陈管见。

1学术渊源

《钱仲阳传》云:“父颢,善针医,然嗜酒喜游。一

旦匿姓名,东游海上,不复返。乙时三岁,母前亡,父

同产嫁医吕氏,哀其孤,收养为子。稍长读书,从吕

君问医。吕将殁,乃告以家世。乙号泣,请往迹父,

凡五六返,乃得所在。又积数岁,乃迎以归。是时乙

年三十余。”[2]又云:“乙为方博达,不名一师,所治

种种皆通,非但小儿医也。于书无不窥,他人靳靳守

古,独度越纵舍,卒与法合。尤邃本草,多识物理,辨

正阙误,人或得异药,或持异事问之,必为言出生本

末,物色名貌,退而考之,皆中。”[2]以上传文说明,

钱乙医学知识的获得主要靠两条途径:一是姑父的

传授,一是他自己勤读医书。我国传统医学,早期是

以《神农本草经》、《内经》、《难经》为基础的。自东汉张仲景著《伤寒杂病论》,至唐宋中医典籍不断丰富,《中藏经》、《备急千金要方》都列为医家必读书。“于书无不窥”,虽未能告诉钱乙从哪些医书中获得的知

识最多,但却不难从钱乙的学术思想与古代医书的

联系上推知,他是以《内经》的阴阳五行学说和脏腑

理论为依据,以《伤寒杂病论》的辨证论治精神为指导,受《中藏经》以脏腑虚实寒热议病的启发,吸收了《备急千金要方》中脏腑脉论的部分内容,加上自己

的临床经验和理论见解,模仿陶弘景“辅行诀脏腑用

药法要”的形式,而提出五脏辨证和五脏补泻这一学

作者简介:余惠平(1962-),女,主治医师。

术主张。

2核心内容

钱氏五脏辨证和五脏补泻的实质是以五脏为提

纲,根据五脏所主五脏病建立起小儿病的分类诊断

与治疗的临床体系。因此,其核心内容不外诊断与

治疗两方面。现据《小儿药证直诀》简述于后。

2.1重察“面上证”和“目内证”中医诊病,最重四诊,但在具体运用时,还须根据实际情况,有所侧重。

诊察小儿,问、切二诊难以进行,闻诊的实用范围也

比较小,因而特重望诊。钱乙在继承前人经验的基

础上,在《小儿药证直诀》中特别标举“面上证”和“目内证”,以突出望诊。《小儿药证直诀·卷上·脉证治法·面上证》说:“左腮为肝,右腮为肺,额上为心,鼻

为脾,颏为肾。赤者,热也,随证治之。”在“目内证”

中又说:目“赤者,心热。……淡红者,心虚热。……

青者,肝热。……浅淡者补之。黄者,脾热。……无

精光者,肾虚。”由此可见,所谓“面上证”和“目内证”就是以整体观为指导,通过脸部和眼部的望诊以判

断病位与病性的诊断方法,从而为五脏辨证提供依

据。

2.2以“五脏虚实”为辨证大纲“面上证”和“目内证”获得的信息是零乱的、不系统的,必须经过整理,

才能明确诊断。钱乙在《小儿药证直诀·卷上·脉证

治法·五脏所主》中说:“心主惊,实则叫哭,发热,饮

水而摇;虚则卧而悸动不安。肝主风,实则目直,大

叫,呵欠,项急,顿闷;虚则咬牙,多欠气。热则外生

气,温则内生气。脾主困,实则困睡,身热,饮水;虚

则吐泻,生风。肺主喘,实则闷乱喘促,有饮水者,有

不饮水者;虚则哽气,长出气。肾主虚,无实也。惟

疮疹,肾实则变黑陷。”以上是五脏辨证的纲领,医者

据此分型则临证不乱。

2.3以“五脏相胜”推断病情将临床症状分属五脏,固然能提纲挈领,但病情是不断变化的,如何掌

握其变化的动向,采取相应的防范措施,对预后做到

心中有数,也是临床医生必备的本领。钱乙在该书的

4

“五脏相胜轻重”一节中对此作了陈述:“肺病见春,

金旺肺胜肝,当泻肺,轻者肺病退,重者目淡青必发

惊,更有赤者,当搐,为肝怯,当目淡青色也。肝病见

秋,木旺肝强胜肺,当补肺泻肝,轻者肝病退,重者唇

白而死。心病见冬,火旺心强胜肾,当补肾治心,轻者

病退,重者下窜不语,肾虚怯也。肾病见夏,水胜火,

肾胜心也,当治肾,轻者病退,重者悸动当搐也。脾病

见四旁,仿此治之。顺者易治,逆者难治。”以上论述

显然是借用五行学说作为说理工具,固然包含着钱

氏宝贵的临床经验,但也难免有所牵强附会。

2.4以“五脏补泻”为施治轨范辨证的目的是为

施治,辨证与施治是整个诊疗过程的两个紧密相连

的阶段。既然钱乙将五脏虚实作为辨证大纲,就必然

要将五脏补泻立为施治轨范。他在《小儿药证直诀·

目内证》里说:“赤者,心热,导赤散主之。淡红者,心

虚热,生犀散主之。青者,肝热,泻青丸主之。浅淡者

补之。黄者,脾热,泻黄散主之。无精光者,肾虚,地黄

丸主之。”这是五脏补泻的大纲及主方。而在《小儿药

证直诀·卷上·咳嗽》篇中又说:“夫嗽者,肺感微寒。八九月间,……其证面赤,痰盛,身热,法当以葶苈丸

下之。十一月十二月嗽者,乃伤风嗽也,……当以麻

黄汤汗之。……有肺盛者,咳而后喘,面肿,欲饮水,

有不饮水者,其身即热,以泻白散泻之。……有肺虚者,咳而哽气,时时长出气,喉中有声,此久病也,以

阿胶散补之。”[1]这里对肺脏的补泻就讲得较为具体。此外,钱乙还利用五脏之间的相互关系来进行补泻,如在“肝病胜肺”篇中就有“肝病秋见,肝强胜肺,肺怯不能胜肝,当补脾肺治肝。益脾者,母令子实故也。补脾,益黄散;治肝,泻青丸主之”的论述,使五脏

补泻的内容更加丰富多彩。

3验案实例

没有实践的理论是空洞的理论,没有理论的实

践是盲目的实践。因此,只有那些从实践中总结出

来的又能很好地指导实践的理论才是正确的、宝贵

的理论。钱乙的五脏辨证和五脏补泻之所以值得称道,就是因为它有雄厚的医疗实践作基础。《钱仲阳传》和《小儿药证直诀》中就有不少运用五脏辨证和五脏补泻的验案实例。现从《钱仲阳传》中枚举两案。

案1.广亲宗室子病,诊之曰:“此可无药而愈。”

顾其幼,曰:“此儿旦夕暴病惊人,后三日过午无恙。”

其家恚曰:“幼何疾?医贪利动人乃如此!”明日果发

痫甚急,复召乙治之,三日愈。问何以无疾而知。

曰:“火急直视,心与肝俱受邪,过午者,心与肝所用

时当更也。”[2]钱乙通过观察患儿面色和眼睛动态

以诊断病情并运用人与自然的关系以推断预后。

案2.明年,皇子仪国公病瘛,国医未能治。

长公主朝,因言钱乙起草野,有异能。立召入,进黄

土汤而愈。神宗皇帝诏见褒谕,且问黄土所以愈疾

状。乙对曰:以土胜水,木得其平,则风自止。[2]钱

乙善于运用五行生克规律实施五脏补泻以治愈疾

病。

4对后世影响

钱乙,作为“儿科鼻祖”,作为一个中医领域里的

多面手,其学术贡献是多方面的,对后世的影响也很

深远。钱乙身后,南宋以降,几乎所有的儿科著作以

及某些综合医书和药物学著作中,都有介绍其学术

思想和诊治经验的内容。仅就五脏辨证和五脏补泻

而言,受影响最深的就有两家:一是明代医家鲁伯

嗣,一是明代医家万全。明·鲁伯嗣继承这一学说,

写成《婴童百问》,如书中五脏病证第七问,五脏所主第六问设问直接引用钱乙《小儿药证直诀》有关内容