埋伏牙牵引同意书
拔牙知情同意书1@口腔 牙医 知情同意书 范本
拔牙知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 一、需拔牙手术的原因：不能保留的蛀牙：是否阻生齿：是否多生牙：是否隐裂牙、劈裂牙：是否残根：是否埋伏牙：是否正畸减数拔牙：是否乳牙滞留：是否外伤牙：是否牙周病无法保留的松动牙：是否二、手术禁忌症：心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期长期服用药物：其他疾病：三、拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状：1. 伤及临牙；2. 粘膜溃疡；3. 开口受限；4. 颞颌关节疼痛；5. 遗留<3mm的残根；6. 面部肿胀；7. 局部血肿；8. 窗口感染、干槽症等；9. 拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔瘘；10. 拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。
四、拔牙术后注意事项：1. 纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象；2. 拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷；3. 拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物；4. 拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口；5. 局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊；6. 除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建议安装假牙，大约拔除后2个月来就诊安装。
五、本次拔牙手术牙位：六、本次拔牙手术费用：1七、备注：我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。
正畸知情同意书
海南口腔医院正畸科知情同意书亲爱的女士，男士，青少年：感谢您选择海南口腔医院正畸科，我们会真诚的为您提供优质的治疗，使您在颌面的美观和牙齿咬合得到有效的改善。
但是我们也要诚实的告诉您治疗中可能存在的风险，让您明明白白的了解可能会面临的风险情况，在有心理准备和仔细斟酌后选择合适的治疗。
希望您在我们科室的就诊是一次愉快地过程。
负责人：1、治疗效果矫正是以排齐牙齿，上下牙齿对合，前突的解决以拔牙间隙关闭为治疗结束。
按制定的方案进行。
但是，治疗效果在治疗结束后才能完全显示，医学的发展受到科技发展的限制，没有有效的方法进行治疗前的准确预测。
有些患者在治疗初期的主诉随着治疗中美观的改善，会产生美观焦点的转移，例如最初是要求解除“龅牙”，随着龅牙的改善，会产生新的要求比如：颧骨修整，下颌骨角修整等等，这种情况发生时我们本着对患者负责的态度（尤其是对女性患者负责），建议在您冷静考虑后再选择治疗。
道理很简单，矫正2~3年，如果您选择别的治疗又是1年左右，女性通过4~5年的自然年龄增加，“青春和美貌”不可能同时获得，所以要正确认识您的治疗结果是：治疗带来的容貌美观减去自然青春的流失，因此在对求美要求焦点转移后无法保证您一定对治疗效果百分之一百满意，因此治疗前我们会与每位患者详细沟通，也请患者仔细斟酌，再确定是否治疗。
成功的治疗需要您的精密配合，包括：按时复诊，保持良好的口腔卫生，避免矫治器的损坏或者脱落，仔细按照正畸医生的要求进行治疗。
如果您停止复诊三个月，将被视为放弃治疗，将不再被视为是我院的患者。
正畸治疗是个长期的过程，２～３年人体有自然的成熟或衰老，２～３年中人体可能发生许多身体的疾病，牙病、关节病，矫正对其他疾病没有防治的作用。
２、矫正中需要注意的异常情况正畸治疗开始，医师根据患者具体情况制定严谨、仔细的治疗计划。
然而，由于青少年颌面骨骼和牙齿在生长发育，成人的骨骼和牙齿在衰老，会出现不能预见的变化，在治疗过程中可能要对治疗计划做出适合当时条件调整和修改，患者及家长应保证配合医师进行这种调整。
口腔治疗同意书
口腔治疗同意书拔牙知情同意书牙拔除术就是口腔颌面外科得常见手术。
在拔牙过程中,医生需要综合分析病员得身体状况,以利决定就是否实行拔牙术与拔牙时间。
因此希望病员认真填写以下事项。
在＂有"上打＂∨”、如果病员隐瞒病史,造成得不良后果,由病员自行负全责.??姓名_＿__＿___ 性别_＿__＿＿__ 年龄＿_____＿_ 职业＿_＿__＿＿__＿_＿_??籍贯＿＿___＿＿___＿_＿______＿_＿住址＿___＿＿___＿＿__＿________＿_＿_ ?拔除患牙＿__＿_____＿___＿_____＿_＿2。
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有无心脏病.高血压、肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有无)5、就是否处于月经期或妊娠期(就是否)6.就是否空腹(就是否) ?7、就是否急性炎症期(就是否)??在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
??经治医生__＿____＿____ 同意拔牙病员__＿__＿_＿_?年月日?拔牙后注意事项1、紧咬纱球１小时后,轻轻吐出２、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮拔牙创面、?3、2４小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊。
?４、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。
?6、一般拔牙后2—-3个月需镶假牙。
?＿_____＿＿＿______＿___口腔科拔除复杂牙患者须知复杂牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除就是拔牙术中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重得牙科手术,拔牙术中与术后可能出现下列情况: １、术中牙根折断,可按具体情况手术取出或保留观察,有时需二次手术拔除、?２、术后出血,需排除血液系统或颌骨血管瘤病变,需使用止血药物或手术缝合,必要时可在医院观察或输血。
口腔门诊正畸治疗知情同意书
口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号：亲爱的患者：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。
在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
3.预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
疗效的好坏与您的配合直接相关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2.按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
口腔门诊正畸治疗知情同意书
口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号：亲爱得患者：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您得主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1、我们将使用正规得正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要得预防与救治措施以合理得控制医疗风险。
在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章与诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2、我们将根据您得错合畸形得类型与程度、年龄得大小、生长发育等多种具体情况，采用适当得活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用最合适于您得矫治方法与优质得医疗服务为您治疗。
3、预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗就是一个技术复杂、疗程较长得过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服得其她情况。
疗效得好坏与您得配合直接相关。
为了取得良好、稳定得疗效，在正畸治疗中，您需要了解与注意以下问题：一、充分与医生配合，听从医生得指导，就是治疗成功得关键。
1、正畸治疗开始前要进行全面得检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关得遗传、先天病史，健康情况。
2、按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3、如果您得治疗需要使用其她正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4、如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5、大约有1/3左右得患者需要拔牙治疗。
其主要作用就是解除牙齿拥挤，改善面部得外型。
拔牙得间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期得少年儿童得颌骨生长方向与生长型，受其内因、环境及其她多因素影响，医生并不能完全控制，严重得骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
口腔科相关同意书
口腔科相关同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了确保您对治疗过程和可能的风险有充分的了解，并保障您的权益，我们需要您签署相关的同意书。
以下是关于口腔科常见治疗项目的详细说明和同意事项，请您仔细阅读。
一、拔牙同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段，但也存在一定的风险和并发症。
在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
然而，尽管我们会采取一切必要的措施，拔牙仍可能出现以下情况：1、出血：拔牙后创口可能会有少量出血，一般通过咬棉球或纱布可以止血。
但在极少数情况下，可能会出现出血不止，需要进一步的处理，如缝合止血、使用止血药物或输血等。
2、疼痛和肿胀：拔牙后创口周围可能会出现疼痛和肿胀，这是正常的术后反应。
通常在 2 3 天内会逐渐减轻，但也可能会持续更长时间，需要服用止痛药和消炎药来缓解。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有发生感染的可能性。
感染可能会导致创口红肿、疼痛加剧、发热等症状，需要使用抗生素进行治疗。
4、牙根折断：在拔牙过程中，牙根可能会发生折断。
如果折断的牙根较小，且不影响创口愈合，可能会留在牙槽骨内；如果折断的牙根较大，可能需要进一步手术取出。
5、邻牙损伤：在拔除某些复杂的牙齿时，可能会对邻牙造成损伤，如松动、折裂等。
6、神经损伤：拔牙过程中可能会损伤下牙槽神经、舌神经等，导致下唇麻木、舌头麻木等症状。
大多数情况下，这种损伤是暂时的，但也有极少数情况可能是永久性的。
如果您同意接受拔牙治疗，请在下方签字：患者签名：＿________ 日期：＿________二、补牙同意书补牙是为了修复牙齿的缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会根据牙齿的龋坏程度选择合适的补牙材料。
补牙过程中可能会出现以下情况：1、疼痛：在去除龋坏组织和制备洞形时，可能会感到疼痛。
如果疼痛较为明显，医生会采取局部麻醉来减轻疼痛。
2、补牙材料脱落：补牙材料可能会在咀嚼过程中脱落，需要重新补牙。
口腔治疗同意书
拔牙知情同意书牙拔除术就是口腔颌面外科得常见手术。
在拔牙过程中,医生需要综合分析病员得身体状况,以利决定就是否实行拔牙术与拔牙时间。
因此希望病员认真填写以下事项。
在＂有"上打＂∨”、如果病员隐瞒病史,造成得不良后果,由病员自行负全责.ﻫﻫ姓名_＿__＿___ 性别_＿__＿＿__ 年龄＿_____＿_ 职业＿_＿__＿＿__＿_＿_ﻫﻫ籍贯＿＿___＿＿___＿_＿______＿_＿住址＿___＿＿___＿＿__＿________＿_＿_ ﻫ拔除患牙＿__＿_____＿___＿_____＿_＿2。
有无药物及麻醉过敏史(有无)ﻫﻫ3、有无血液病(血ﻫ1。
有无拔牙史(有无)ﻫﻫ友病、血小板减少性紫癜.白血病。
贫血等) (有无)ﻫ4。
有无心脏病.高血压、肝脏病。
肾脏病。
糖尿病。
甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有无)5、就是否处于月经期或妊娠期(就是否)6.就是否空腹(就是否) ﻫ7、就是否急性炎症期(就是否)ﻫﻫ在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
ﻫﻫ经治医生__＿____＿____ 同意拔牙病员__＿__＿_＿_ﻫ年月日ﻫ拔牙后注意事项1、紧咬纱球１小时后,轻轻吐出ﻫ２、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮拔牙创面、ﻫ3、2４小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊。
ﻫ４、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。
ﻫ6、一般拔牙后2—-3个月需镶假牙。
ﻫ＿_____＿＿＿______＿___口腔科拔除复杂牙患者须知复杂牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除就是拔牙术中较为复杂、创伤大、术后局部反应及并发症较重得牙科手术,拔牙术中与术后可能出现下列情况: １、术中牙根折断,可按具体情况手术取出或保留观察,有时需二次手术拔除、ﻫ２、术后出血,需排除血液系统或颌骨血管瘤病变,需使用止血药物或手术缝合,必要时可在医院观察或输血。
正畸知情同意书
正畸治疗知情同意书亲爱的患者：欢迎您到本诊所做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。
2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见情况。
疗效的好坏与您的配合直接相关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过六个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另计。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。
听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。
每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们制定了以下各种治疗的知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况，一般在术后1-2 天内逐渐减轻。
但少数情况下，出血可能较多，需要进一步处理，如缝合、止血药物的使用等。
2、拔牙后可能会出现感染，表现为伤口红肿、疼痛、发热等，需要使用抗生素进行治疗。
3、拔牙可能会损伤邻近的牙齿、牙龈、牙槽骨或神经，导致邻牙松动、牙龈撕裂、牙槽骨骨折、下唇麻木等，虽然这种情况较为少见，但一旦发生，我们会尽力采取相应的措施进行处理。
4、对于一些复杂的拔牙，如埋伏牙、阻生牙的拔除，可能需要切开牙龈、去除部分牙槽骨，手术创伤相对较大，术后恢复时间较长。
在拔牙前，我们会对您的口腔情况进行详细的检查和评估，并根据具体情况制定个性化的治疗方案。
同时，我们也会告知您拔牙后的注意事项，如保持口腔清洁、避免食用过热、过硬的食物等。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的缺损，恢复牙齿的形态和功能。
1、在补牙过程中，可能会出现酸痛感，尤其是在去除龋坏组织时。
但这种感觉通常是暂时的，补牙完成后会逐渐消失。
2、补牙材料可能会出现脱落、磨损、变色等情况，需要定期复查和更换。
3、对于一些大面积的缺损，补牙后牙齿的强度可能会降低，容易发生折断，必要时可能需要进行牙冠修复。
4、少数情况下，补牙后可能会出现牙髓炎症或根尖周炎症，需要进行根管治疗。
我们会根据您牙齿的龋坏程度、位置和您的口腔情况选择合适的补牙材料，并为您提供补牙后的护理建议，以延长补牙的使用寿命。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但也存在一定的复杂性和风险。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适，尤其是在根管预备和消毒时。
口腔科相关同意书
口腔科相关同意书尊敬的患者：您好！在您接受口腔科的相关治疗之前，为了保障您的合法权益，让您充分了解治疗的过程、风险和注意事项，我们需要您仔细阅读并签署以下同意书。
一、治疗项目您本次所接受的口腔科治疗项目为：具体治疗项目名称二、治疗目的该治疗的主要目的是：简要说明治疗的预期效果，如缓解疼痛、修复牙齿功能、改善口腔美观等三、治疗过程1、在治疗开始前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄X 光片、制取口腔模型等，以评估您的口腔状况，并制定个性化的治疗方案。
2、治疗过程中，可能会使用到局部麻醉药物，以减轻您的疼痛和不适感。
麻醉药物的效果通常会在治疗结束后的一段时间内逐渐消失，在此期间，请您避免咀嚼硬物和咬伤口腔组织。
3、根据具体的治疗项目，可能会涉及到牙齿的切削、打磨、填充、修复、拔牙等操作。
医生会尽最大努力保证治疗的准确性和安全性，但在某些情况下，可能会出现意外情况，如牙齿折断、出血过多等。
四、治疗风险和并发症任何医疗治疗都存在一定的风险和可能的并发症，口腔科治疗也不例外。
以下是一些可能出现的风险和并发症：1、感染：尽管我们会采取严格的消毒和无菌操作措施，但仍有可能发生术后感染。
感染可能导致局部红肿、疼痛、发热等症状，需要进一步的治疗，如使用抗生素。
2、出血：在治疗过程中，可能会损伤口腔内的血管，导致出血。
一般情况下，出血可以通过压迫止血等方法控制，但在极少数情况下，可能会出现出血不止的情况，需要进行进一步的处理。
3、神经损伤：在某些治疗中，如拔牙或根管治疗，可能会损伤周围的神经，导致局部麻木、疼痛或感觉异常。
这种神经损伤在大多数情况下是暂时的，但在极少数情况下可能是永久性的。
4、牙齿折断：在治疗过程中，牙齿可能会因为本身的结构缺陷或治疗操作不当而发生折断。
如果牙齿折断严重，可能需要进一步的修复或拔牙治疗。
5、治疗效果不理想：尽管医生会根据您的口腔状况制定最佳的治疗方案，但由于个体差异、病情复杂程度等因素，治疗效果可能不如预期。
口腔科门诊各类知情同意书
口腔科门诊各类知情同意书拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
2.药物及麻醉过敏史、手术史3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5.口腔恶性肿瘤及放疗史6.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。
有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：****年**月**日：拔牙注意事项：1.紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。
2.24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。
正畸知情同意书模板
正畸知情同意书模板正畸治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。
2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。
一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。
治疗时间长短与您的配合密切相关。
3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。
在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。
2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。
3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。
应按医生指导正确使用，防止受到损伤。
4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。
5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。
6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。
牙牵引同意书
牙牵引同意书牙拔除手牙牵引术术前知情同意书依据有关规定，执业医师在实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告之如下：一、禁忌症：严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在急性感染病灶；严重血液疾病；手术部位感染等。
二、医疗风险：1、因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外。
2、术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术。
3、术后反应性肿胀或血肿，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞症状，需进一步治疗。
4、术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗。
5、牙拔除时有可能影响邻牙或对颌牙，如牙齿松动、损伤等。
6、上颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常，牙齿或断根可能进入上颌窦，需进一步手术取出，术后可能形成上颌窦痿，需进一步手术治疗。
7、下颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常或炎性黏连，可能损伤下牙槽神经血管束或舌神经，出现下唇麻木或舌麻木等症状；牙齿或牙根进入邻间隙，需手术取出。
8、可能诱发颞下颌关节疾病（出现如张口困难、弹响、疼痛等症状），需进一步治疗。
9、拔牙创腔可能并发干槽症（以疼痛为主），需进一步治疗，创口延期愈合。
三、注意事项：1、就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力较弱的就医者应由监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若术后有异常（如局部明显肿胀，出血等），应尽快来院就诊，以便及时处理。
3、就医者如有手术禁忌症、以及患有全身其他系统慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师。
若隐瞒病史导致出现不良后果，由就医方负责。
4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、影像检查等。
5、手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期。
6、患者需自行保管病例卡、X线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带。
牵引术知情同意书
××医院牵引术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
替代方案：手术潜在风险和对策：医生告知我如下牵引术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和局限性：1)穿刺部位出血、渗血、渗液，损伤血管，大出血的可能。
2)穿刺部位感染，或感染扩散，引起化脓性关节炎、骨髓炎以及全身性感染。
3)穿刺引起周围组织损伤，如皮肤溃疡、压疮，神经损伤可致肢体感觉、运动障碍。
4)胶布粘贴处可能导致皮肤过敏、水疱、溃疡、感染、压疮等。
5)牵引物松动、脱出、断裂、牵引失效，需再次牵引；牵引部位及附近骨折。
6)牵引物断裂残留体内，可能需手术处理。
7)牵引疗效差，需要进一步手术治疗。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、深静脉血栓、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系结石、感染等并发症。
9)术后牵引部位有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，并且创伤、手术部位可出现隐痛或不适感。
10)目前通用的某些治疗方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为治疗方案不当。
11)因现代医学局限性和个体体质差异性而发生难以预料和防范的不良后果。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
隐适美知情同意书
隐适美知情同意书隐适美lnvisalign正畸治疗知情同意书1、隐适美简介：lnvisalign隐适美矫治技术，是一款使用一系列透明塑料，可自行摘戴的矫治器，通过缓慢逐渐移动牙齿以达到矫治错合畸形目的的正畸治疗产品。
在进行正畸前常规检查及诊断设计后，医生讲将制取一副您牙列的精细硅橡胶印模，并将治疗设计一同发给实验室。
实验室将牙列模型三维化并形成初步虚拟治疗方案后，医生会反复修改该治疗方案，最终达到最合理的牙齿移动过程，及最佳的治疗效果。
模拟治疗方案确定后，一系列个体化定制的invisalign隐适美矫治器将被生产出来并寄至医生处。
您需要两周更换至下一副新矫治器，或遵医嘱更换。
您的疗程取决于您的错合畸形的严重程度。
在一系列矫治器治疗完成后可能使用精细调整矫治器以达到最佳矫治效果。
2、配合：隐适美需要您确保每天戴够20-22个小时，仅在进食，刷牙及使用牙线时摘下，否则治疗效果无法保证，治疗时间也会延长。
隐适美治疗虽然是一次把整个治疗的牙套生产出来，但是仍然需要医生跟踪监测治疗进程才能确保治疗效果，请您按照要求按时复诊。
决定用隐适美矫正是您对自己和对医生的一个承诺。
对于超过10个月无故不来复诊的患者，将视作自动终止治疗。
由于患者不能很好地配合或者长期不复诊造成的损失由患者个人承担。
3、不适：戴用牙套时可能会有轻度的牙龈，唇颊粘膜刺激症状，可能出现暂时性口干或者唾液分泌过多，可能暂时性影响发音，此类不适一般会在一至两周内消失。
初戴牙套及每次更换新的牙套后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续1-3天后即可缓解或消失；刚开始摘戴牙套也会稍微困难些，一般一周以后都会适应。
4、口腔卫生：虽然佩戴隐适美不影响刷牙，但我们仍然希望您每天维护好口腔卫生，每半年定期洗牙，佩戴隐适美牙套时建议喝白水，不建议喝各种饮料，尤其是碳酸饮料，否则仍然会导致牙齿脱矿，变色，龋坏，牙龈炎或牙周炎的发病。
5、是否拔牙：隐适美和固定矫治器一样是一种治疗手段和工具，不是不拔牙矫正的万能法宝，仍然有一部分病例不得不进行拔牙矫治。
牵引知情同意书范文
2021版医疗知情同意书范本撰写临床试验的知情同意书在以人为研究/试验对象的科研领域，研究者必须获得研究对象/参与者的知情同意。
知情同意的具体体现是知情同意书的签订。
知情同意书（Informed Consent Form），是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。
研究者需向受试者说明试验性质、试验目的、可能的受益和风险、可供选用的其他治疗方法以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，使受试者充分理解了这些信息后，在没有强迫、不正当压力和引诱的情况下，自愿做出是否参与科研，以及在科研过程中是否退出的决定。
受试者在参加任何临床试验之前，必须对要参加的试验知情同意。
谈话是十分重要的知情同意过程，受试者必须获得完整真实的信息，并在没有任何压力、欺骗、强迫及其他因素诱导且能自由行使选择权利的情况下表示同意。
必须以恰当的方式征求每位受试者的知情同意。
知情同意并不仅仅是受试者签名后文件生效，还包括提供给受试者关于试验的充分信息、受试者充分考虑所有可获得的选择、回答受试者所有关心的问题、确认受试者已理解了信息并且获得受试者自愿同意参加的全过程。
知情同意的过程应在安静和单独的环境下进行，避免受试者感到压力。
研究者或其授权执行知情同意过程的人，也应在知情同意书上签字。
所以知情同意书应留有研究者和受试者签名的位置。
如受试者和其合法代表无识字能力，知情同意的过程应有见证人参加，由受试者或其合法代表口头同意后，见证人阅读知情同意书与口头知情过程一致，在知情同意书上签字，见证人的签字应与受试者的签名在同一天。
如果研究者签了字，说明研究者已将研究步骤和受试者可能发生的风险与受益向受试者作了解释，知情同意的签署应在受试者接受任何研究步骤之前。
如在某种情有可原的情况下不能在研究之前签署知情同意书，则应尽快补签，知情同意书上应注明补签的日期和相关的解释。
任何日期和签名的修改必须解释理由。
知情同意应注明制订版的日期或修订版日期，这一信息将帮助确认使用的是正确的版本。
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埋伏牙牵引同意书
尊敬的家长：
根据我与您的诊断，我们建议对您的孩子进行埋伏牙牵引治疗。
为了确保您全面了解此项治疗，并为了法律合规，我们特此向您提供此份同意书。
埋伏牙牵引是一种常见的正畸治疗方法，用于纠正儿童牙齿不齐或颌骨发育不良的问题。
通过在颌骨中埋植一个固定的装置，牵引器通过适宜的力量帮助移动位置不正确的牙齿。
这种治疗需在一段时间内进行，并且需要经常来诊所进行调整。
我们已经与您详细沟通了埋伏牙牵引治疗的目的、过程、风险以及可能面临的并发症。
请确保您已经提出并得到了满意的解答，您充分明白其中的风险和效果。
同意书的签署是在您自愿的基础上进行的，并且代表您对该治疗的理解和接受。
您有权拒绝或要求进一步咨询，并且，您也有权随时撤销同意。
此同意书在签署后将作为治疗过程中的法律依据，并需妥善存档保存。
请您确保提供准确的个人信息，并在签字前仔细阅读并理解所有内容。
谢谢您的配合与信任。
客户签字: 日期:
医生签字: 日期:。