蓄水池工程质量评定表
蓄水池、水窖单元工程施工质量评定表及填表说明
单位工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、
建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检
验与评定规程》的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。
4
蓄水池、水窖的长度、宽度、深度（内径）
允许偏差：±20mm
5
池（窖）底高程
允许偏差：±10mm
施工单位
自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率
%且不合格点不集中分布。
单位工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
监理单位
复核意见
经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，
2
集流工程
集流面坡度、汇流沟、截水沟位置等符合设计要求
3
管道位置布设
引水管、出水管、排水管、溢水管与透气孔等管道位置布设符合设计要求
4
顶盖与路面高差
允许偏差：±10mm
一
般
项
目
1
硬化集流面尺寸、厚度
符合设计要求
2
蓄水池（水窖）垫层
垫层厚度与范围、浇筑符合设计要求
3
池（窖）边墙、盖板钢筋混凝土浇筑
配筋正确，尺寸符合设计要求，混凝土浇筑符合施工规范规定与设计要求
蓄水池、水窖单元工程施工质量评定表
填表说明
检验（测）方法及数量
检验项目
检验方法
检验数量
建筑材料
查阅检验资料、查看设计文件、施工记录
全数检查
集流工程
蓄水池质量评定
2
3
5
2
局部不平（用2m直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与设计边线
10
15
5
结构物水平断面内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预留孔、洞尺寸及位置
±10
检测结果
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评定意见
工序质量等级
主要检查项目质量标准，检测项目实测点合格率%
施工单位：
监理单位：
施工单位：
监理单位：
混凝土模板工序质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
评定日期
年 月 日
项目
检查项目
质量标准
检验记录
1
△稳定性、刚度和强度
符合设
项次
检测项目
设计值
允许偏差（mm）
实测值
合格数（点）
合格率（%）
外露表面
隐蔽内面
钢模
木模
1
模板平整度：
允许偏差项目
子项目
允许偏差
实测值（mm）
厚 度
不大于设计厚度的10%
评 定 意 见
质 量 等 级
保证项目质量标准，基本项目质量标准，允许偏差项目合格率%
施工单位：
监理单位：
钢筋绑扎工程质量检验评定表
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
保证项目
质量标准
质量情况
1
钢筋的品种质量必须符合设计要求和有关规定。
混凝土准浇证
有盖水池工序施工质量评定表范本
表2 单元工程施工质量评定表工程地点：市（州、地）县（市、区）镇（乡）村单位工程名称 ccccc项目施工单位单元工程名称水池（编号）施工日期自2011年月日至2011年月日单元工程类别水池（窖）（m3）塘坝（m3）沟渠（km）管网（km）提灌站（kw）机（水）井（m）主要工程量序号工序名称工序质量等级主要工序质量等级合格优良合格优良1 地基开挖与处理2 池体钢筋制安3 池体模板支护4 池体混凝土浇筑5 池体防渗抹面6 土石方回填7 附属工程合计（个）施工单位自评质量等级单元工程复核意见本单元工程共计个工序，合格个，合格率为 %；其中优良工序个，工序优良率为 %；主要工序个，主要工序优良率为 %。
单元工程质量等级：施工方质检员：评定时间：年月日监理单位复核意见：签字：年月日项目组或其委托的代建管理机构意见：签字：年月日受益人意见：签字：年月日单元工程核定等级：注1：本表应对照单元工程质量评定标准进行填写；注2：本表的“主要工程量”一行，只填写本单元所属的单元工程类型一栏，其他不属于的的栏划“/”；注3：本表的“工序质量和主要工序质量”两栏内，只需在相应工序对应的质量等级栏内划“√”。
工程地点：县镇（乡）村单元工程名称水池（编号）施工单位工序工程名称地基开挖与处理施工日期自2011年月日至2011年月日单元工程类别水池（窖）√塘坝□沟渠□管网□提灌站□机井□项次检查项目检验记录项次检查项目检验记录1 ▲建基面无松动岩块、无扰动土体 62 基坑清理无树根、草皮、乱石、积水73 84 95 10项次检测项目允许偏差（mm）实测值（mm）合格点数合格率% 水池基础开挖半径为:7.90m,池底持力强度均匀不得有软弱夹层1 底部标高无结构要求-10—＋202 基坑尺寸（长或宽）0—+103 开挖面平整度±2.545检测结果共检测点，合格点，合格率 %。
施工单位自评意见单元工程复核意见主要检查项目符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。
池壁质量评定表(水池)
安全饮水工程表2. 1 普通混凝土单元工程施工质量验收评定表表2. 1.1 基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表会理县彰冠乡魁阁村2013年农村饮水安全工程项目施工 单位 自评 意见项次 检验项目 质量标准检查（测）记录 合格数 合格率基 础 面1基础而岩基 符合设计要求软基预留保护层已挖除；基 础而符合设il 要求2地表水和地下水 妥善引排或封堵般项 目1 岩而淸理符合设il •要求：清洗洁 净、无积水、无枳渣杂物施 工 缝 处理1 施工缝的留置位置符合设il 或有关施工规 范规世2 施工缝面凿毛基而无乳皮，成毛而• 微露粗砂般项 目1 缝而淸理符合设il •要求；清洗洁 净、无积水、无枳渣杂物单元工程名称、部位 書水池池監仝单元工程 施工日期年 月 日-年 月曰主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率_虬 且不合格点不集中分布。
单位工程洛称工序编码分部工程名称S 水池工程 施工单位 四川富昇建筑工程有限公司 工序质量等级评世为:（签字，加盖公章）布。
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率—需 且不合格点不集中分工序质量等级评世为:（签字，加盖公章）表 2. 1. 2 模板制作及安装工序施工质量验收评定表安全饮水工程表2. 1.3 钢筋制作及安装工序施工质量验收评定表和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质缺扣、松扣W20%,且不集中弯钩朝向正确符合设il•图纸搭接长度允许偏差一0. 05设计值续表2.1.3安全饮水工程表2・1. 5 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表（签字，加盖公章）施工单位自评意见工序质量等级评泄为:经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不（签字，加盖公章）监理单位 复核意见集中分布。
工序质量等级评泄为:安全饮水工程主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 虬 且不合格点不集中分布。
工序质量等级评泄为： （签字，加盖公章）经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 ％且不合格点不 集中分布。
有盖水池工序现场施工质量评定表格模板模板
表2 单元工程施工质量评定表工程地点：市（州、地）县（市、区）镇（乡）村单位工程名称ccccc项目施工单位单元工程名称水池（编号）施工日期自2011年月日至2011年月日单元工程类别水池（窖）（m3）塘坝（m3）沟渠（km）管网（km）提灌站（kw）机（水）井（m）主要工程量序号工序名称工序质量等级主要工序质量等级合格优良合格优良1 地基开挖与处理2 池体钢筋制安3 池体模板支护4 池体混凝土浇筑5 池体防渗抹面6 土石方回填7 附属工程合计（个）施工单位自评质量等级单元工程复核意见本单元工程共计个工序，合格个，合格率为 %；其中优良工序个，工序优良率为 %；主要工序个，主要工序优良率为 %。
单元工程质量等级：施工方质检员：监理单位复核意见：签字：年月日项目组或其委托的代建管理机构意见：签字：年月日受益人意见：签字：精心整理评定时间：年月日年月日单元工程核定等级：注1：本表应对照单元工程质量评定标准进行填写；注2：本表的“主要工程量”一行，只填写本单元所属的单元工程类型一栏，其他不属于的的栏划“/”；注3：本表的“工序质量和主要工序质量”两栏内，只需在相应工序对应的质量等级栏内划“√”。
表3 工序工程施工质量评定表工程地点：县镇（乡）村单元工程名称水池（编号）施工单位工序工程名称地基开挖与处理施工日期自2011年月日至2011年月日单元工程类别水池（窖）√塘坝□沟渠□管网□提灌站□机井□项次检查项目检验记录项次检查项目检验记录1 ▲建基面无松动岩块、无扰动土体 62 基坑清理无树根、草皮、乱石、积水73 84 95 10项次检测项目允许偏差（mm）实测值（mm）合格点数合格率% 水池基础开挖半径为:7.90m,池底持力强度均匀不得有软弱夹层1 底部标高无结构要求-10—＋202 基坑尺寸（长或宽）0—+103 开挖面平整度±2.54精心整理5检测结果共检测点，合格点，合格率 %。
施工单位自评意见单元工程复核意见主要检查项目符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。
小型蓄水池管护考核评分表
小型蓄水池管护考核评分表
1. 考核标准
本评分表用于对小型蓄水池的管护情况进行考核。
评分标准如下：
2. 评分说明
请对每个考核项目进行评分，根据实际情况选择相应的分数。
评分越高表示蓄水池的管护状况越好。
3. 总分计算
将每个考核项目的得分相加，得到总分。
总分越高表示蓄水池的管护状况越好。
4. 结果解读
根据总分的得分范围，对蓄水池的管护状况进行解读：
- 总分90分以上：管护优秀
- 总分80-89分：管护良好
- 总分70-79分：管护一般
- 总分60-69分：管护差
- 总分60分以下：管护极差
5. 使用指南
将评分表发放给蓄水池的相关人员，要求他们对每个考核项目
进行自评，并填写相应的得分。
收集所有人员的评分表后，计算总
分并进行结果解读。
根据结果进行管护改进计划的制定。
以上为《小型蓄水池管护考核评分表》的主要内容。
评分表旨
在评估小型蓄水池的管护状况，并提供改进的方向。
使用评分表时，请根据实际情况进行评分，以便得到准确的评估结果。
如有任何疑问，请咨询相关专业人士。
谢谢！。
蓄水池蓄水试验评定表
试验结果
无渗漏
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
核定质量等级
无渗漏，合格
合格
施工单位
名称
河南胜达建筑工程有限公司
监理单位名称
河南方正水利工程咨询有限公司
初检
复检
终检
核定人
农村饮水安全项目
蓄水池蓄水试验单元工程质量评定表
单位工程名称
新密市2010年中央预算内第二批农村饮水安全工程项目建筑安装工程二标
Hale Waihona Puke 单元工程量分部工程名称
蓄水池工程
施工单位
河南胜达建筑工程有限公司
单元工程名称、编码
蓄水池蓄水试验XMYS-ZY02-JA02-1-2
评定（试验）日期
年月日
试验方法
蓄水池内充入足量的水，待一段时间后观察水池四周有
蓄水池质量评定表
值
测
实
)mc( 差偏许允
次 项 2 1 次 项
求要范规合符�定稳坡边 求要范规合符理处基地 录 日 月 记 年 验 检 期日定评 位单工施 量程工元单 准
求要范规合符 求要范规和计设合符 标 量 质
挖开础基 程工池水蓄 标Ⅱ片 xxx 目项理整地土 xxx 县 xx
位部、称名程工元单 称 名 程 工 部 分 称 名 程 工 位 单
求要范规合符
度整平面表
5
等缝 等缝裂、洞狗 裂、筋露、洞狗窝蜂、面麻无 窝蜂、面麻 无�实密 捣振 �实密捣振�仓入料格合不无 求要计设合符
筑浇砼△
4
求要计设合符 比合配 、号标砼
求要范规合符
物 合拌 砼△
3
、泥水 准标家国合符 子石、砂
/
求要计设足满度 厚层护保 �求要计设合符置位 装安、寸尺格规、量数的筋钢 求要范规合符
标
量
质
目 项 查 检
次 项
位部、称名程工元单 称 名 程 工 部 分 称 名 程 工 位 单
表定评量质序工砼
程 设建
日
月
年 位单 工施
)格合为�06��良优为时�06≥率良优序工�注( 良优 � 0.57 为率良优量质序工�准标量质合符量质序工
级等量质程工元单
见
意
定
位部、称名程工元单 称 名 程 工 部 分 称 名 程 工 位 单
表定评量质序工挖开础基
程工理整地土
日
月
年 位单 )理监( 设建
日
月
年 位 单 工 施
。准标量 质 级等量质序工 目项查检般一。准标量质合符部全目项查检要主 见 意 定 评 护养砼 6
象现湿时干时无�润 湿持保面表 �时及护养土凝混
安全饮水项目蓄水池安装单元工程质量评定表
合同名称：合同编号：
工程项目名称
施工单位
单位工程名称
施工日期
年月日
至年月日
单位工程量
评定日期
年月日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合格
优良
合格
优良
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
分部工程共个，其中优良个，优良率%，主要分部工程优率%。
原材料质量
中间产品质量
外观质量
应得100分，实得96分，得分率%
+20-10
5~10m
+30 -20
10~15m
+40 -30
15m以上
+50 -40
2
底部标高
+20-10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%
评定意见
工序质量等级
主要检查项目符合质量标准，一般检查项目质量标准。检测项目实测合格率%
施工单位：
建设（监理）单位：
注：“+”为超挖，“-”为次挖： （盖章）
年 月 日
复核意见：
分部工程质量等级：
监理工程师：
年 月 日
（盖章）
质量监督机构核定
核定意见:
核定等级:
核定人:项目站负责人:
年月日
蓄水池工程报验单
合同名称：合同编号：
致：_河南方正水利工程咨询有限公司_
单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
5
表面平整度
符合设计和规范要求
蓄水池工程单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程名称、部位
施工单位
***水利水电工程有限公司
分部工程名称
单元工程量
检验日期
年月日
项类
检查项目
质 量 标 准
检 验 记 录
主控项目
基本要求
蓄水池所使用的建筑材料及砂浆的质量应符合第7.9节要求。钢筋规格及数量符合设计要求。浆砌石及混凝土工程应符合第7.4节浆砌石工程和第7.8节混凝土工程要求。
主控项目全部符合质量标准，一般项目中允许偏差项目实测点,
合格率%。
施工单位
建设(监理)单位
CB18工序/单元工程施工质量报验单
(承 包[]质报号)
合同名称:水利水电合同编号:
致(监理机构)： ***水利工程监理有限公司
工序/单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：工序施工质量评定表
工序施工质量检查、检测记录
单元工程施工质量评定表
单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：（现场机构名称及盖章） 质检负责人：（签名）
一般项目
允许偏差项目
质量标准（cm）
实 测 值
合格数(点)
合格率(%)
软基
硬基
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
蓄水池开挖
1 池底高程Biblioteka ±3±52 池底宽度
-1～3
-2～5
3 边 坡
不大于设计值的±5%
不大于计值的±5%
4 池顶高程
≥设计高程
≥设计高程
5 表面平整度
大面平整，顺直
观察检查
蓄水池衬砌
雨水集蓄(水池)单元工程质量评定表(示例)
9
砼强度试验
同上
33333
检测 结果
共检测 90
点，其中合格 90 点，合格率
施工单位自评意见
质量 等级
单位名称
合格
优良
监理单位 承担单位
施工单位 名称
XXXX公司
监理单位签名
3 3 3 33 2 2 2 22
3 3 3 33
3 3 3 33 100 ％。
复核意见 合格 合格 XXX
雨水集蓄（水池）单元工程质量评定表（示例）
单位工程名称
分部工程名称 单元工程名
称、部位
项次 项目名称
XXXXX工程 XXXXX工程 XXXXX工程
质量标准
单元工程量
1000
检验日期 2024年4月24日
评定日期 2024年4月24日
检验结果
评定
1)基面上不合格土、杂物、乱石全部清楚；
1
基坑开挖 和处理
100
4
内径、墙高
内径±5cm，墙高±3cm
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 10
100
测
5
砌体厚度
±3cm
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 10
100
项
6
墙面平整度、 平整度±3cm、全高垂直偏
垂直度
差＜1/200
33333
目
7 池底面平整度
±2cm
22222
28天试块抗压平均强度不小于 8 砂浆强度试验 设计强度1.05倍，试块最小强 3 3 3 3 3
质量标准
实测值
合格点 数
合格率
基坑清理范围
池底轮廓线外30cm
蓄水池单元工程质量评定表~
模板平整度：相邻两板面高差
2
3
5
2
局部不平（用2m直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与设计边线
10
15
5
结构物水平断面部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预留孔、洞尺寸位置
±10
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%
评定意见
工序质量等级
要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目质量标准，其它检测项目总检测点合格率为%
检 验 记 录
1
地基清理和处理
无树根、草皮、乱石、坟墓、水井泉眼已处理，地质符合设计
2
△取样检验
符合设计要求
3
岸坡清理和处理
无树根、草皮、乱石。有害裂隙及洞穴已处理
4
岩石岸坡清理坡度
符合设计要求
/
5
△粘土、湿陷性黄土清理坡度符合设计要求/来自6截水槽地基处理
泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水
/
7
△截水槽（墙）基岩面坡度
项目负责人：
日期：年月日
审查意见：
监理机构：江阳工程项目管理
监理工程师：
日 期：年月日
CB17混凝土浇筑开仓报审表
（恒欣[2015]开仓 01 号）
合同名称：波密县寺庙饮水安全工程合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04
致：江阳工程项目管理
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
施工
单位
监理单位
建设
单位
水利水电工程
表1.5-3 混凝土钢筋工序质量评定表
(完整word版)蓄水池工程质量评定表
试验日期
20年月日
试验压力
试验依据
试验时间（h）
材质
规格
数量
满水压力
《砌体工程施工质量验收规范》（GB50203）
72
砂浆抹面蓄水池
30m3
直径3.5米，深2.1米
1座
试验过程及存在问题和处理意见：
满水试验分三次注水，每次注入水池容积三分之一水量，测读24h的水位下降值，计算渗水量，各处不渗不漏。
核定质量
等级
保证项目全部符合要求
合格
符合要求
合格
施
工
单
位
专职质检员：
项目经理
（公章）
2014年8月8日
监理单位
监理单位：
总监：
（公章）
2014年8月8日
蓄水池满水水密性试验记录
合同名称：宁南县2017年度岩溶地区石漠化综合治理工程合同编号：
单位工程名称
巫土村水窖
单元名称及部位
巫土村水窖
分部工程名称
新华乡巫土村
符合设计要求
4
砌筑方法
砌法正确、上下错缝内外搭砌
符合设计要求
5
埋件、预留孔
位置、尺寸符合设计要求
符合设计要求
6
砌缝
砂浆饱满、灰缝平整
符合设计要求
7
砂浆抹面
抹面无空鼓、裂缝
符合设计要求
8
蓄水效果
蓄水效果良好，无严重漏水
蓄水效果良好，无严重漏水
9
蓄水量
符合设计要求
符合设计要求
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
试验结果：
经检查，试验结果满足设计要求规定，试验合格。
蓄水池质量评定
4
构造柱
5
清水墙面
允许偏差项目
子项目
允许偏差（mm）
实测值（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
轴线位移
10
2
基础和砌体顶面标高
±15
3
垂直度
每层
5
全高
≤10
10
＞10
20
4
表面平整
清水墙、柱
5
混水墙、柱
8
5
水平灰缝
平直度
清水墙
7
混水墙
10
评定意见
单元工程质量等
保证项目质量标准。基本项目中％符合质量标准.允许偏差项目检查点，合格率%
保
证
项
目
1、原材料
灰、土材料的质量符合规范和设计要求;
2、基底处理
表层淤泥、腐殖质、橡皮土等清除干净；地下水、流水封堵抽排等符合施工技术要求。
3、灰土比例
回填、搅拌、配比符合设计要求
基
本
项
目
1、灰土分层厚度
人工夯实、电夯不超过20cm层厚；
2、灰土分层压实
压实度达90％以上或干容重达1.6T/cm3;
项 目
允许偏差
（mm)
实测值（mm)
检测数
合格数
合格率
1
池底夯实标高
±50
2
池底夯实宽度
±50
检验结果
保证项目
基本项目
允许偏差项目
实测点，其中合格点，合格率。
施工单位：
监理单位：
灰土单元工程质量检验评定表
单位工程名称
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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名 称、部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 保证项目 基础开挖 蓄水池尺寸 砖、砂浆质量 砌筑方法 埋件、 预留孔 砌缝 砂浆抹面 蓄水效果 蓄水量
巫土村水窖 新华乡巫土村 巫土村水窖
质量标准
单元工程量 检验日期 评定日期 20 20 年 年
合同编号：
巫土村水窖
新华乡巫土村
试验时间 （h）
满水压力
72
砂浆抹面蓄 水池
1座
试验过程及存在问题和处理意见： 满水试验分三次注水，每次注入水池容积三分之一水量，测读 24h 的水位下降值，计算渗 水量，各处不渗不漏。
试验结果： 经检查，试验结果 满足 设计要求规定，试验 合格 。
技术负责人： 验收结论：
质量检查员：
20
年
月
日
质量等级评为 合格 。
监理单位：
专业监理工程师： 2014 年 月 日
施工单位自评意见
保证项目全部符合要求
合格
符合要求
合格
专职质检员： 项目经理 施 工 单 位 （公章） 2014 年 8 月 8 日
监理单位：
监 理 单 位
总监： （公章） 2014 年 8 月 8 日
蓄水池满水水密性试验记录
合同名称：宁南县 2017 年度岩溶地区石漠化综合治理工程
单位工程名称 分部工程名称 试验日期 试验压力 试验依据 《砌体工程施工 质量验收规范》 （GB50203） 巫土村水窖 单元名称及部位 施工单位 20 年 月 材质 日 规格 30m3 直径 3.5 米，深 2.1 米 数量
1 月 月 日 日
检验记录 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 蓄水效果良好，无严重漏水 符合设计要求 监理单位复核意见 核定质量 等级
严格按设计尺寸进行开挖，避免超挖 尺寸不小于设计标准 砖、砂浆强度等级符合设计要求 砌法正确、上下错缝内外搭砌 位置、尺寸符合设计要求 砂浆饱满、灰缝平整 抹面无空鼓、裂缝 蓄水效果良好，无严重漏水 符合设计要求 质量等级