高血压应急预案

普外科围手术期高血压管理

一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类

高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。 表 1 血压（mmHg ）的定义和分级

类别

收缩压（mmHg ）

舒张压（mmHg ）

正常血压 ＜120 和 ＜80 正常高值

120-139

和（或）

80-89

高血压

1级（轻度） 140-159 和（或） 90-99 2级（中度） 160-179 和（或） 100-109 3级（重度） ≥180 和（或）

≥110 单纯收缩期高血压

≥140 和 ＜90

无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，

或靶器官损害

高危高危极高危

临床并发症或合并糖

尿病

极高危极高危极高危

表3 影响高血压患者心血管预后的重要因素

心血管危险因

素

靶器官损害（TOD）伴临床疾患

高血压（1~3级）

男性55岁；女性65岁

吸烟

糖耐量受损（餐后2h血糖~ mmol/L）和（或）空腹血

糖异常（~ mmol/L）

血脂异常

TC≥L

（220mg/dL）或左心室肥厚

心电图：

Sokolow-Lyons>38mv或

Cornell>2440mm·mms

超声心动图LVMI：

男≥125, 女≥120g/m2

颈动脉超声IMT0.9mm

或动脉粥样斑块

颈-股动脉脉搏波速度

12m/s

（* 选择使用）

脑血管病：

脑出血

缺血性脑卒中

短暂性脑缺血

发作

心脏疾病：

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血

运重建史

充血性心力

衰竭

肾脏疾病：

糖尿病肾病

肾功能受损踝/臂血压指数<

（* 选择使用）

估算的肾小球滤过率降低

（eGFR<60ml/min/1.73m2）

LDL-C>L （130mg/dL）或

HDL-C

（40mg/dL）早发心血管病家族史

（一级亲属发病年龄<50岁）

腹型肥胖

（腰围：男性≥2250px

女性≥2125px）或肥胖（BMI ≥28kg/m2）或血清肌酐轻度升高：

男性115~133mol/L

（~dL），

女性107~124mol/L（~dL）

血肌酐：

男性

133mol/L

（dL）

女性

124mol/L

（dL）

蛋白尿

（300mg/24h）

外周血管疾病

视网膜病变：

出血或渗出，

视乳头水肿

糖尿病

空腹血糖：≥L

（ 126mg/dL

）

餐后血糖：≥L

（ 200mg/dL

）

糖化血红蛋白：

（HbA1c）%

微量白蛋白尿：

30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：

≥30mg/g（mmol）

TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。

二、围术期高血压的病因：

（一）原发性高血压

约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

（二）继发性高血压

约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。

（三）紧张焦虑

主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。

（四）麻醉

麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。

1. 麻醉过浅或镇痛不全；

2. 浅麻醉下气管内插管或拔管；

3. 缺氧或CO2蓄积。

（五）手术操作

一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。（六）其他

除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大；②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；

⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。

三、高血压患者术前评估及术前准备

（一）实施手术与麻醉耐受性的评价

1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。

2.高血压的程度 1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压

（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。

3.靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。

4.拟行手术的危险程度①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。

对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者,在实施外科手术前, 应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性, 并给予积极的术前准备与处理。

（二）权衡是否需要延迟手术

美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007年发表的指南中指出, 轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术, 因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险, 但建议重度高血压（≥180/110mmHg ）应延迟择期手术, 争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少, 尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由: