口腔颌面外科学(8)口腔颌面部肿瘤

移。 2. 1. 2 诊断 舌癌的诊断一般比较容易，但对早期舌癌， 特别是浸润型要提高警惕。触诊对舌癌的诊断比望诊更 为重要。为了明确诊断应一律进行活检。 2. 1. 3 治疗 （1） 原发灶的处理：早期高分化的舌癌可 考虑放疗、单纯手术切除或冷冻治疗。晚期舌癌应采用综 合治疗，即根据不同的条件采用放疗加手术或三联（化疗、 手术、放疗）或四联（三联加中医中药或免疫治疗）疗法。 （2）转移灶的处理 ：由于舌癌的转移率较高，故除 T1 病例 外，其他均应考虑同期行选择性颈淋巴清扫术；至于对临 床淋巴结阳性的病人，更应同期行治疗性颈淋巴清扫术。 2. 2 牙龈癌 2. 2. 1 临床表现 牙龈癌在临床上可表现为溃疡型或外 生型，其中以溃疡型为多见。起始多源于牙间乳头及龈缘 区。溃疡呈表浅、淡红，以后可出现增生。由于黏骨膜与 牙槽突附着甚紧，较易早期侵犯牙槽突骨膜及骨质，进而 出现牙松动，并可发生脱落。X 线片可出现恶性肿瘤的破 坏特征——虫蚀状不规则吸收。牙龈癌常发生继发感染， 肿瘤伴以坏死组织，触之易出血。体积过大时可出现面部 肿胀，浸润皮肤。牙龈癌侵犯骨质后，常出现颌下淋巴结 转移，后期则颈深上群淋巴结受累。 2. 2. 2 诊断 牙龈癌的诊断并不困难，病理活检可确诊。 2. 2. 3 治疗 （1）原发灶的处理：即使是早期的牙龈癌，原 则上均应行牙槽突切除，而不仅仅是牙龈切除术。较晚期 的应作下颌骨部分或上颌骨次全切除术。牙龈癌已侵入 上颌窦者，应行全上颌骨切除术。（2）转移灶的处理：下牙 龈癌的颈淋巴转移率在 35％左右。临床上早期的上颌牙 龈癌淋巴结属 N0 者可以严密观察，一旦发生转移即应行治 疗性颈淋巴结清扫术。 2. 3 颊癌 原发于颊黏膜的癌称为颊癌。 2. 3. 1 临床表现 颊黏膜鳞癌通常有溃疡形成，伴深部浸 润，仅有少部分表现为疣状或乳突状的外突型。腺源性颊 黏膜癌则少有出现溃疡者，主要表现为外突状或浸润硬结 型肿块。由白斑发展而来的颊癌，常可在患区查见白斑。 颊癌早期一般无明显疼痛，致患者往往延误就医，当癌肿 浸润肌肉等深层组织或合并感染时，出现明显疼痛，伴不 同程度的张口受限，直至牙关紧闭。牙周组织受累后，可 出现牙痛或牙松动。由于癌瘤浸润、溃疡形成，特别是伴 发感染时，可引起局部继发性出血，疼痛加重。患者常有 颌下淋巴结肿大，亦可累及颈深上淋巴结群。 2. 3. 2 诊断 颊癌的诊断主要根据病史、临床表现及病理 检查。 2. 3. 3 治疗 由于颊癌呈浸润性生长，局部复发率高，主 张采用以手术为主的综合治疗。
本文列举常见的口腔颌面部良、恶性肿瘤，通过对其病 因的了解，可以提高宣教，有助于预防口腔颌面部肿瘤的 发生；对其临床特点的掌握有助于早期明确诊断，掌握治 疗原则以提高患者的生活质量。
1 良性肿瘤及瘤样病变
1. 1 牙龈瘤 来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。 1. 1. 1 临床表现 女性患者较多，以青年及中年人为常 见。多发生于牙龈乳头部。位于唇、颊侧者较舌、腭侧者 多。最常见的部位是前磨牙区。肿块较局限，呈圆球或椭 圆 形 ，有 时 呈 分 叶 状 。 大 小 不 一 ，直 径 由 几 毫 米 至 数 厘 米。肿块有的有蒂如息肉状；有的无蒂，基底宽广。一般 生长较慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，较大的肿块可 以遮盖一部分牙及牙槽突，表面可见齿痕，易被咬伤而发 生溃疡、伴发感染。随着肿块的增长，可以破坏牙槽骨壁； X 线摄片可见骨质吸收、牙周膜增宽的阴影。牙可能松动、 移位。 1. 1. 2 治疗 可在局麻下手术切除。切除必须彻底，否则 易复发。一般应将病变所涉及的牙同时拔除。 1. 2 成釉细胞瘤 为颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤 中较为常见。 1. 2. 1 临床表现 多发生于青壮年。以下颌骨体及下颌 骨角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状；逐渐发展可
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继续医学教育专栏
Chinese Journal of Practical Stomatology
口腔颌面外科学（8）
July 2010 Vol. 3 No. 7
口腔颌面部肿瘤
白晓峰
文章编号：1674 - 1595（2010）07 - 0446 - 03
中图分类号：Ｒ78 文献标志码：Ａ
口腔颌面部各组织来源的肿瘤除具有肿瘤的共同特点 外，还应考虑口腔颌面部的解剖学特点和组织学特点。口 腔颌面部的病理、生理变化在肿瘤的病因学方面也具有自 身的特点，而口腔颌面部的解剖结构、生理功能和面部形 态都将使肿瘤的治疗具有一定的特殊性，不违反肿瘤治疗 原则前提下，要适当考虑以提高患者生存质量。口腔颌面 部肿瘤的发病率不高，良性肿瘤和瘤样病变绝大多数可以 通过外科手术治愈，恶性肿瘤容易被早期发现，采取以外 科手术为主的综合治疗可以达到较高的存活率。
颊癌手术治疗的原则与要点如下。（1）足够的深度：即 使 早 期 病 例 ，亦 必 须 使 切 除 深 度 包 括 黏 膜 下 脂 肪 、筋 膜 层。（2）足够的边界：应在癌瘤可判断的临床边界以外 2cm 的正常组织处作切除。（3）颈淋巴结清扫术：凡临床出现颈
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2 口腔颌面部性肿瘤
2. 1 舌癌 是最常见的口腔癌，约 85%以上发生在舌体， 且多数发生在舌中 1／3 侧缘部，大多为鳞状细胞癌，少数 为腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌等。 2. 1. 1 临床表现 舌癌早期可表现为溃疡、外生与浸润 3 种类型。有的病例的第一症状仅为舌痛，有时可反射至颞 部或耳部。外生型可来自于乳头状瘤恶变。浸润型表面 可无突起或溃疡，最易延误病情，患者常不能早期发现。 舌癌常表现为溃疡和浸润同时存在，且伴有自发性疼痛和 程度不同的舌运动障碍。舌癌进入晚期可直接超越中线 或侵犯口底，以及浸润下颌骨舌侧骨膜、骨板或骨质。向 后则可延及舌根或咽前柱和咽侧壁。此时舌运动可严重 受限、固定，涎液增多外溢而不能自控，进食、吞咽、言语均 感困难。疼痛剧烈，可反射至半侧头部。舌癌的淋巴结转 移率较高，通常为 40%左右。转移部位以颈深上淋巴结群 最多。舌癌至晚期可发生肺部转移或其他部位的远处转
术前化疗又称诱导化疗，是目前颊癌综合治疗方案中 最常用而效果肯定的重要措施。术前用药可单一用药，亦 可联合用药，给药途径可采用静脉注射全身用药，亦可经 颈外动脉分支灌注区域浓集性给药。 2. 4 口底癌 指发生于口底黏膜的鳞癌。 2. 4. 1 临床表现 口底癌以发生在舌系带两侧的前口底 为常见。局部可出现溃疡或肿块。由于口底区域不大，极 易侵犯舌系带而至对侧；并很快向前侵及牙龈和下颌骨舌 侧骨板；进一步侵入骨松质后，可使下前牙发生松动，甚至 脱落。向后侵犯，除波及后口底外，还可深入舌腹肌层。 晚期向深层侵犯口底诸肌群。口底癌，特别是前口底癌极 易发生双侧颈淋巴结转移。最易侵及的是颏下及颌下淋 巴结，后期则多转移至颈深上群淋巴结。 2. 4. 2 诊断 和舌癌一样，口底癌的触诊，特别是双手合 诊十分重要，可通过触诊了解肿瘤的性质和实际浸润部 位。若需明确有无骨质破坏，可摄 X 线片以协助诊断。 2. 4. 3 治疗 （1）原发灶的处理：鉴于口底癌易早期侵及 下颌舌侧牙龈及骨板，故在切除口底原发灶时常需一起行 下颌骨牙槽突或方块状切除术。（2）转移灶的处理：口底癌 的颈淋巴转移率与舌癌相似，一般应考虑选择性颈淋巴结 清扫术。 2. 5 上颌窦癌 上颌窦癌因发病部位及临床表现不同而 常就诊于耳鼻喉科及口腔科，鳞癌常见。 2. 5. 1 临床表现 由于癌瘤局限于上颌窦内，患者早期可 以毫无症状而不被发觉。当肿瘤发展到一定程度后才出 现明显症状而引起患者的注意。根据肿瘤原发部位临床 上出现不同的症状：当肿瘤发生自上颌窦下壁时，则先引 起牙松动、疼痛、颊沟肿胀，如将牙痛误认为牙周炎等而将 牙拔除时，则创口不能愈合，形成溃破，肿瘤突出于牙槽 部。当肿瘤发生自上颌窦内侧壁时，常先出现鼻阻塞，鼻 衄，一侧鼻腔分泌物增多，鼻泪管阻塞有流泪现象；肿瘤发 生自上壁时，常先使眼球突出，向上移位，可能引起复视； 肿瘤发生自外壁时，则表现为面部及颊沟肿胀，以后皮肤 破溃，肿瘤外露，眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或 麻 木 ；肿 瘤 发 生 自 后 壁 时 ，可 侵 入 翼 腭 窝 而 引 起 张 口 受 限。上颌窦癌常转移至颌下及颈部淋巴结，有时可转移至 耳前及咽后淋巴结。远处转移少见。 2. 5. 2 诊断 常规 X 线摄片，华氏位、颅底位虽有一定参 考价值，但在判断有无原发肿瘤及定位上远不及 CT，因此 对上颌窦癌的诊断，CT 应作为首选。 2. 5. 3 治疗 上颌窦癌的治疗应是以手术为主的综合治
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淋巴结（含颌下）肿大，或原发灶在 T3 以上，鳞癌Ⅱ级以上， 或颊癌生长快，位于颊部后份者，应常规作同侧颈淋巴结 清扫术。
术前或术后放射治疗一般采用在 4 周内照射 40～50Gy 剂量。如术前放疗，放疗后通常需休息 4～6 周，如无特殊 情况即可进行癌瘤的手术切除。
2010 年 7 月第 3 卷第 7 期
中国实用口腔科杂志
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阳性。 1. 3. 4 动静脉畸形 是一种纡回弯曲、极不规则而有搏动 性的血管畸形，多见于成年人，幼儿少见，常发生于颞浅动 脉所在的颞部或头皮下组织中。病损高起呈念珠状，表面 温度较正常皮肤为高。患者可能自己感觉到搏动，扪诊有 震颤感，听诊有吹风样杂音。若将供血的动脉全部压闭， 则肿瘤的搏动和杂音消失。肿瘤可侵蚀基底的骨质，也可 突人皮肤，使其变薄，甚至坏死出血。 1. 3. 5 淋巴管畸形 常见以下 2 种类型。（1）微囊型：由衬 有内皮细胞的淋巴管扩张而成。淋巴管极度扩张弯曲，构 成多房性囊腔，颇似海绵状。淋巴管内充满淋巴液，在皮 肤或黏膜上呈现孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节 状或点状病损，无色、柔软，一般无压缩性，肿瘤边界不清 楚。口腔黏膜的淋巴管畸形有时与微静脉畸形同时存在， 出现黄、红色小疱状突起，称为淋巴血管瘤。发生在唇、颌 下及颊部者，可使患处显著肥大畸形。发生于舌部者常呈 巨舌症，引起颌骨畸形，开牙合、反牙合、牙移位、咬合紊乱 等。（2）大囊型：又称为囊性水瘤，主要发生于颈部锁骨之 上，亦可发生于颌下区及上颈部。一般为多房性囊腔，彼 此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。肿瘤大小不一，表面 皮肤色泽正常，呈充盈状态，扪诊柔软，有波动感。与深层 静脉畸形不同的是体位移动试验为阴性。