急性肾功能衰竭的诊断与治疗ppt课件

常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
肾毒性急性肾功能衰竭
血管反应性改变
• 入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素
• 出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂
横纹肌溶解致肌红蛋白尿 • 肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 • 肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 • 肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如 血栓，栓塞，分流） • 代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒， 高渗状态 • 感染：流感，军团病，破伤风 • 毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 • 药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因 • 免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 • 遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等
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肾前性ARF病因
全身血管阻力下降 • 败血症 • 药物：降低后负荷药物，降血压药
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医源性急性肾功能衰竭
造成的疾病
• 手术 • 晚期心血管疾病 • 恶性肿瘤 • HIV感染 • 多脏器衰竭 • 器官移植后
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• 肌红பைடு நூலகம்白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫
肌红蛋白尿，酱油尿，潜血
ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分 Ca下降
血清肌酶升高
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肾前性ARF病因
低心输出量性心脏疾病 • 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高 血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 • 心包填塞
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导致ATN的内源性肾毒素
尿酸产生增加致高尿酸尿症 • 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤 磷酸核糖转移酶缺乏症 • 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗 （淋巴细胞增生或骨髓增生）
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肾前性ARF病因
血管内血容量减少 • 出血 • 细胞外液消耗 胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘 引流 肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性 肾上腺皮质功能不全 皮肤丢失：烧伤 • 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎， 胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝 病致门脉高压
肾性ARF病因
闭塞性肾血管疾病
• 动脉粥样硬化 • 栓塞性/血栓性疾病 • 壁间动脉瘤 • 肾静脉血栓
肾小球及小血管疾病
• 急性肾小球肾炎 • RPGS • 溶血性尿毒素综合征 • 恶性高血压 • 硬皮病 • 妊娠肾病
间质疾病
• 急性间质性肾炎
感染，过敏，药物
小管疾病
• 急性肾小管坏死
缺血 肾毒性
其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的 除尿酸以外的物质
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内源性毒素
肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后， 因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌 含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白 >1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管 型堵塞肾小管并有肾毒性
血红蛋白
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内源性毒素
临床表现
• 血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多 尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高
肾毒性急性肾功能衰竭
高渗透压状态：右旋糖，甘露醇 肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药 小管毒性
• 直接毒性 氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷 咪，造影剂，二性霉素，重金属
• 小管肿胀 免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇
内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素， 奎尼丁
肾后性ARF病因
肾盂和输尿管
• 肾内梗阻
石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变
• 肾外梗阻
恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术
膀胱
• 前列腺增生/肿瘤 • 膀胱癌 • 结石 • 神经性膀胱
尿道
• 狭窄 • 包茎
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• 抗菌素，抗肿瘤药物 • 环胞菌素，NSAIDs，
造影剂
色素尿
• 肌红蛋白尿，血红蛋白尿
• 急性小管内梗阻
结晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多发性骨髓瘤
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ARF发病机理
肾内血流动力学变化 肾小管细胞损伤
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ARF发病机理
肾内血流动力学变化
• 肾血流量减少 • 肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上
医源性急性肾功能衰竭
Hospital-acquired ARF 直接造成的原因
• 肾前性
细胞外液容量不足 血流动力学不稳定
• 肾毒性物质 • 严重感染
败血症等
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升
RAS系统被激活 前列腺素拮抗物增加
内皮素及其他缩血管物质释放增加
一氧化氮释放受损
RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 • 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 • 髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致
密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR 下降
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血管疾病
肾小球肾炎 间质性肾炎 肾小管坏死
缺血 中毒 沉着物
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肾前性ARF病因
血管内血容量减少 低心输出量性心脏疾病 全身血管阻力下降 严重肾血管收缩
当前ARF死亡率仍高达50~70%，早期 诊断，及时治疗是决定预后的关键。
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急性肾功能衰竭
ARF
肾前性（30~60%) 肾性（20~40%) 肾后性（1~10%)
色素尿
诊断
• 病因 • 酱油尿，潜血 • ARF，K，P，UA升高 • 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿
治疗
• 甘露醇冲击 • 碱化尿液，PH7.0~8.0为宜 • 纠正血容量不足及电解质紊乱 • ARF治疗 • 病因治疗
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肾前性ARF病因
严重肾血管收缩
• 药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉 素B
• 败血症 • 肝肾综合征 • 应激状态：全麻，手术
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ARF发病机理
肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏
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ARF病理表现
中毒型
• 近曲小管 • 坏死多累及细胞本身 • 小管基膜完整
导致ATN的内源性肾毒素
横纹肌溶解致肌红蛋白尿 溶血致血红蛋白尿 尿酸产生增加致高尿酸尿症
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导致ATN内源性肾毒素
缺血型
• 叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝 和远端小管
• 病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 • 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生
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导致ATN的内源性肾毒素
溶血致血红蛋白尿 • 免疫性：输血反应 • 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 • 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯， 甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 • 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵 发性睡眠性血红蛋白尿 • 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微 血管溶血性贫血，蒸馏水
急性肾功能衰竭 acute renal failure,
ARF
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急性肾功能衰竭（ARF）
ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾 小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于 正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高， 出现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平 衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出 现Ccr较基础值急剧下降15%。
结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋
白
酶抑制剂
肾小球病：金，青霉氨，
NSAIDs，其他
间质性肾炎：多种病因
色素尿
• 肌红蛋白尿：多种病因
• 血红蛋白尿：多种病因
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