常见耐药菌的治疗

• MDR 除多粘菌素外1-5类中≥3类耐药的细菌 • XDR 1-5类全部耐药，但对多粘菌素敏感的菌株 • PDR 1-6类全部耐药的细菌 2011年欧美共识概要 ICU
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临床具体耐药菌的定义标准(3/5)
• 耐药不动杆菌的定义标准：
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临床具体耐药菌的定义标准(2/5)
• 耐药铜绿假单胞菌的定义标准：
∮头孢类﹙头孢吡肟 头孢他定﹚ ∮碳氰酶烯类 ∮氟喹诺酮类 ∮氨基糖苷类 ∮加酶抑制剂﹙头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦﹚
∮多粘菌素
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感染难治原因
• 患者原因 ∮免疫力低下、引流不畅、出现合并症 • 病原体原因 ∮耐药菌、特殊病原体 • 药物原因 ∮未覆盖所有病原体、用法、用量 ※非感染性发热：药物热、免疫病等
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治疗策略(3/8)
• PRSP
·中国目前耐药率约30% ·主要为PBP改变所至 ·除青霉素外对红霉素、洁霉素、复方新诺明亦耐药 ·治疗一般选用第一、二代头孢菌素 ·中度耐药 － 大剂量青霉素亦有效 ·高度耐药 － 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
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治疗策略(2/8)
• VRE
·粪肠球菌、屎肠球菌 ·ICU感染增加明显,常见于用过第三代头孢菌素者 · 天然耐药 － 头孢菌素、喹诺酮类 ·后天获得 － 万古霉素、青霉素、氨基糖苷类 ·治疗可选用: 利奈唑胺或替考拉宁
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治疗策略(7/8)
• 鮑曼不动杆菌(AB)
·多重机制参与耐药性形成 · 第三代、四代头孢菌素均不敏感 · 加酶抑制剂的三代头孢、氟喹诺酮类不敏感 · 碳青霉烯类敏感,92-96% · 近年来多重耐药的不动杆菌增多,包括对碳青霉烯类耐药 · 治疗： ·亚胺培南加头孢哌酮舒巴坦 · 加米诺环素(美满霉素) ·或多粘菌素
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细菌耐药机制
• 细菌产生内β-酰胺酶
ESBLs 、 AMPC酶 、KPC酶 、青霉素酶
• 细胞膜通透性改变 • 青霉素结合蛋白靶位改变 • 外排泵作用
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耐药菌的定义
• MDR:指细菌对常用抗菌药物主要分类中的3类或 以上耐药 • XDR:指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，GNB 仅对多粘菌素和替加环素敏感；GPC仅对糖肽类 和利奈唑胺敏感 • PDR:指细菌对所有分类的常用抗菌药物全部耐药
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治疗策略(1/8)
• MRSA:
· 中国MRSA占金葡菌的20% · ICU可达50-70% · 头孢菌素耐药40-70% · 氟喹诺酮类耐药80% · 治疗首选万古霉素或去甲万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 夫西地酸 头孢硫咪
• 疗程:肺炎-14天 菌血症-体温正常后7-10 天 注意查心脏彩超 ICU
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临床具体耐药菌的定义标准(1/5)
• 耐药肠杆菌科细菌的定义标准： ∮ MDR 肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢 菌素或氨曲南耐药 或确定为产ESBLs 或对任何一种碳氰酶烯类耐药 ∮XDR 肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌 素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氰酶烯类耐药,仅对多粘 菌素和替加环素敏感 ∮ PDR 对β-内酰胺类及多粘菌素和替加环素全部耐药
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常见耐药菌
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耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP) 产ESBLs的革兰氏阴性杆菌(GNB) 产AMPC酶的革兰氏阴性杆菌(GNB) 绿脓杆菌(PA) 鮑曼不动杆菌(AB) 嗜麦芽窄食单胞菌(SM)
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治疗策略(4/8)
• 产ESBLs的革兰氏阴性杆菌(GNB)
·最常见: 大肠杆菌、肺炎克雷白菌 · 质粒介导的β-内酰胺酶 · 发生率 0 – 40%，可暴发流行 ·判断: · 细菌属肠杆菌科 ·对一个或多个三代头孢菌素耐药 · 常伴对氨基糖苷类、喹诺酮类耐药 · 对β-内酰胺/酶抑制剂和头孢西丁部分敏感 · 对亚胺培南敏感 • 治疗β-内酰胺/酶抑制剂、碳氰酶烯、部分学者建议联合用药
感染的诊断程序
• 明确是否为感染性疾病 • 是感染性疾病 ∮社区/医院感染 ∮感染部位 ∮急性、慢性 ∮严重程度 ∮患者免疫功能 ∮可能的致病微生物
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常见耐药菌的治疗策略
保定市第一中心医院 杨泽峰
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内容
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细菌耐药机制 耐药菌的定义 常见耐药菌及治疗策略 感染难治原因 感染的诊断程序
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临床具体耐药菌的定义标准(4/5)
• 耐药金黄色葡萄球菌的定义标准： ∮ MDR MRSA ∮ XDR 金黄色葡萄球菌对常用抗GPC药物全部耐药， 仅对糖肽和利奈唑胺敏感 ∮ PDR 金黄色葡萄球菌对常用抗GPC药物全部耐药， 包括糖肽和利奈唑胺也耐药
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治疗策略(5/8)
• 产AMPC酶的革兰氏阴性杆菌(GNB)
·染色体介导的β-内酰胺酶 ·常见于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、假单胞菌属 ·对第三代头孢菌素、头孢西丁、酶抑制剂均耐药 · 第四代头孢菌素、碳青霉烯类有效
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临床具体耐药菌的定义标准(5/5)
• 耐药肠球菌的定义标准： ∮ MDR 对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖类 高水平耐药 ∮ XDR 对常用抗GPC药物耐药，仅对糖肽类和利奈 唑胺敏感 ∮ PDR常用抗GPC药物全部耐药，对糖肽类和利奈 唑胺也耐药
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治疗策略(8/8)
• 嗜麦芽窄食单胞菌(SM) ·条件致病菌 ·对碳青霉烯类天然耐药 ·对几乎所有β-内酰胺酶抑制剂耐药 ·在耐三代头孢菌素菌中，77.4%产ESBLs ·对氟喹诺酮类部分敏感，但逐渐增高 ·治疗: 复方新诺明，左氧氟沙星，多西环素
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治疗策略(6/8)
• 绿脓杆菌(PA)
·多种机制导致耐药 · 定植率高 · ICU最常见的耐药菌 ·常需要联合用药 环丙沙星 左氧氟沙星 阿米卡星 A A组药物之一与B组药物之一的联合 哌拉西林他唑巴坦 头孢他定 头孢哌酮舒巴坦 头孢吡肟 亚胺培南西司他丁 美罗培南 氨曲南 B
∮头孢类﹙头孢吡肟 头孢他定﹚ ∮碳氰酶烯类 ∮氟喹诺酮类 ∮氨基糖苷类 ∮加酶抑制剂﹙头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦﹚ ∮多粘菌素 ∮替加环素 ● MDR 除多粘菌素、替加环素外1-5类中≥3类耐药的细菌 ● XDR 1-5类全部耐药，但对多粘菌素、替加环素敏感的菌株 ● PDR 1-7类全部耐药的细菌