穿刺操作规范

胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术(thoracentesis) 是指对有胸膜腔积液（或积气）的患者，为了诊断和治疗疾病进行胸膜腔穿刺，抽取积液（气）或胸膜腔内给药的操作过程。常用于检查胸腔积液的性质、抽液（或抽气）减压或通过穿刺胸膜腔内给药等临床诊断和治疗的操作。

[适应证]

1. 诊断性穿刺：获取胸腔积液标本，以检查确定其性质。

2. 治疗性穿刺：⑴抽出胸膜腔积液或积气，减轻肺脏压迫症状，或减轻胸膜腔炎症反应；⑵通过穿刺，胸膜腔内给药治疗，或人工气胸治疗。

[禁忌证]

1. 无绝对禁忌症。正在使用抗凝血药物者或凝血机制障碍有出血倾向者应慎用；

2. 穿刺部位有炎症、肿瘤，患有严重肺结核、大咯血为相对禁忌症；

3. 对麻醉药过敏者，病情危重，体质虚弱难以耐受操作者不宜穿刺。

[准备工作]

1. 器械准备：消毒包、胸穿包、0.5%碘伏、2%利多卡因、0.1%肾上腺素、无菌手套、胶布，5m1、50ml注射器各2支，另备血压计、听诊器，化验单，留置送检标本的器皿（要求瓶口要大，避免污染）。

附：胸穿包内容物：外包消毒巾、弯盘2个、洞巾1块、血管钳4把（或布巾钳2把、血管钳2把），穿刺针(带延长胶管20cm)各2副，无菌纱布3块、无菌标本瓶1个、小棉球缸1个。

2. 患者及术者准备：

⑴了解患者病情及穿刺目的，核对适应症，察看有无禁忌症；明确患者有无药物过敏史；

⑵向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症并请其配合，同时签署知情同意书；

⑶术前测患者血压、脉搏，并对照辅助检查再次进行物理诊断，复核胸部体征；术前确定穿刺点并以龙胆紫标出进针点；

⑷将患者送至经过消毒的操作室内；

⑸术者洗手，戴工作帽、医用口罩。

[操作方法]

1. 摆放患者体位：抽取胸腔积液时，嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上；不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部；气胸穿刺时，患者取坐位面向操作者。尽量取较舒适的体位，并能充分暴露穿刺点。

2. 穿刺点定位：穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般

选择肩胛线或腋后线第7-8肋间；必要时也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。

3. 穿刺点消毒：

⑴术者查看消毒包消毒日期，打开消毒包；助手协助准备0.5％碘伏消毒棉球或纱布；

⑵术者用0.5％碘伏消毒皮肤2遍，消毒范围直径不小于15cm (注意第2次的消毒范围应该略小于第1次，棉球应由内向外擦拭)。

4. 戴无菌手套、铺洞巾：

⑴术者查看胸穿包消毒日期，打开胸穿包，戴无菌手套，助手给术者准备好5m1、50m1注射器；术者检查胸穿包手术器械 (注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，穿刺针是否通畅，针头是否锐利)；

⑵术者铺洞巾，用布巾钳（或胶布）固定。

5. 穿刺点麻醉：

⑴助手协助术者核对局麻药品2%利多卡因的名称、浓度及有效期，消毒安瓿，打开局麻药品，术者用5m1注射器抽取药品(注意针头不能碰到安瓿瓶口)；

⑵术者用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点处先皮内注一皮丘，再沿皮下至胸膜壁层做浸润性局麻(注意推麻药前要回抽，了解是否在血管内，同时要掌握进针深度)。

⑶助手在协助术者完成局部消毒、给术者准备好注射器和抽取麻醉药等工作后，戴无菌手套。

6. 穿刺：

⑴术者用血管钳将与穿刺针连接的橡皮管（中外1/3处）夹闭，用无菌纱布包裹穿刺针，术者左手食指和中指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针先斜向刺入皮内，再将穿刺针沿麻醉处经皮下（下一肋骨上缘）缓慢垂直刺入，当抵抗感突然消失时，接上50ml 注射器，打开橡皮管，缓慢抽液；待术者抽满后，助手夹闭橡皮管，术者取下注射器排空液体至标本瓶内，以便记量或送检（注意：术中应密切观察、询问患者情况，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白等不适应立即停止操作，并作适当对症处理）。

⑵抽液时，助手要用消毒血管钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织（同时与术者配合夹持或开放橡皮管）。

也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

根据需要抽液完毕后可注入药物。

7. 穿刺完毕：

⑴抽液完毕后拔出穿刺针，针眼处以0.5%碘伏消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，防止出血、气胸及渗水，胶布固定，送患者回病房。

⑵术后瞩患者静卧休息0.5h，穿刺点3天不能沾水；并观察患者有无不适表现及

可能的并发症，监测脉搏、血压等生命体征的变化。按医疗常规处理抽出的液体或标本,清洁器械及操作场所。

⑶书写穿刺记录：内容包括：①一般情况 (患者信息)；②手术时体位，皮肤消毒，铺无菌巾的方法；③手术名称；④麻醉方式；⑤手术步骤；⑥术中病情变化和处理；⑦术后医嘱；⑧标本送检情况。

[注意事项]

1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前0.5 h给地西泮(安定)lOmg，或可待因0.03g以镇静止痛。

2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5m1，或进行其他对症处理。

3.一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学（如瘤细胞）检查至少需1O0ml胸液标本，并应立即送检，以免细胞自溶。气体抽取方法同液体抽取法，同样应注意抽取的速度不宜太快，第一次抽气量以不超过800ml-1000ml为宜。

4.穿刺过程中严格遵守无菌操作原则；操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

[并发症及其处理]

1．胸膜反应：表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降。脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或静脉注射葡萄糖液。

2．血胸：多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化，症状严重可按外伤性出血处理。

3．气胸：可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。

4．穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。

5．胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。

6．空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。

[思考题] 1．胸腔穿刺术的适应症、禁忌证有哪些?

2．胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？ 3．胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项？

4．简述胸腔穿刺的操作要点？ 5．简述胸腔穿刺术的并发症及其处理原则？