穿刺操作规范

胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术(thoracentesis) 是指对有胸膜腔积液（或积气）的患者，为了诊断和治疗疾病进行胸膜腔穿刺，抽取积液（气）或胸膜腔内给药的操作过程。常用于检查胸腔积液的性质、抽液（或抽气）减压或通过穿刺胸膜腔内给药等临床诊断和治疗的操作。

[适应证]

1. 诊断性穿刺：获取胸腔积液标本，以检查确定其性质。

2. 治疗性穿刺：⑴抽出胸膜腔积液或积气，减轻肺脏压迫症状，或减轻胸膜腔炎症反应；⑵通过穿刺，胸膜腔内给药治疗，或人工气胸治疗。

[禁忌证]

1. 无绝对禁忌症。正在使用抗凝血药物者或凝血机制障碍有出血倾向者应慎用；

2. 穿刺部位有炎症、肿瘤，患有严重肺结核、大咯血为相对禁忌症；

3. 对麻醉药过敏者，病情危重，体质虚弱难以耐受操作者不宜穿刺。

[准备工作]

1. 器械准备：消毒包、胸穿包、0.5%碘伏、2%利多卡因、0.1%肾上腺素、无菌手套、胶布，5m1、50ml注射器各2支，另备血压计、听诊器，化验单，留置送检标本的器皿（要求瓶口要大，避免污染）。

附：胸穿包内容物：外包消毒巾、弯盘2个、洞巾1块、血管钳4把（或布巾钳2把、血管钳2把），穿刺针(带延长胶管20cm)各2副，无菌纱布3块、无菌标本瓶1个、小棉球缸1个。

2. 患者及术者准备：

⑴了解患者病情及穿刺目的，核对适应症，察看有无禁忌症；明确患者有无药物过敏史；

⑵向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症并请其配合，同时签署知情同意书；

⑶术前测患者血压、脉搏，并对照辅助检查再次进行物理诊断，复核胸部体征；术前确定穿刺点并以龙胆紫标出进针点；

⑷将患者送至经过消毒的操作室内；

⑸术者洗手，戴工作帽、医用口罩。

[操作方法]

1. 摆放患者体位：抽取胸腔积液时，嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上；不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部；气胸穿刺时，患者取坐位面向操作者。尽量取较舒适的体位，并能充分暴露穿刺点。

2. 穿刺点定位：穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般

选择肩胛线或腋后线第7-8肋间；必要时也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。

3. 穿刺点消毒：

⑴术者查看消毒包消毒日期，打开消毒包；助手协助准备0.5％碘伏消毒棉球或纱布；

⑵术者用0.5％碘伏消毒皮肤2遍，消毒范围直径不小于15cm (注意第2次的消毒范围应该略小于第1次，棉球应由内向外擦拭)。

4. 戴无菌手套、铺洞巾：

⑴术者查看胸穿包消毒日期，打开胸穿包，戴无菌手套，助手给术者准备好5m1、50m1注射器；术者检查胸穿包手术器械 (注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，穿刺针是否通畅，针头是否锐利)；

⑵术者铺洞巾，用布巾钳（或胶布）固定。

5. 穿刺点麻醉：

⑴助手协助术者核对局麻药品2%利多卡因的名称、浓度及有效期，消毒安瓿，打开局麻药品，术者用5m1注射器抽取药品(注意针头不能碰到安瓿瓶口)；

⑵术者用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点处先皮内注一皮丘，再沿皮下至胸膜壁层做浸润性局麻(注意推麻药前要回抽，了解是否在血管内，同时要掌握进针深度)。

⑶助手在协助术者完成局部消毒、给术者准备好注射器和抽取麻醉药等工作后，戴无菌手套。

6. 穿刺：

⑴术者用血管钳将与穿刺针连接的橡皮管（中外1/3处）夹闭，用无菌纱布包裹穿刺针，术者左手食指和中指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针先斜向刺入皮内，再将穿刺针沿麻醉处经皮下（下一肋骨上缘）缓慢垂直刺入，当抵抗感突然消失时，接上50ml 注射器，打开橡皮管，缓慢抽液；待术者抽满后，助手夹闭橡皮管，术者取下注射器排空液体至标本瓶内，以便记量或送检（注意：术中应密切观察、询问患者情况，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白等不适应立即停止操作，并作适当对症处理）。

⑵抽液时，助手要用消毒血管钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织（同时与术者配合夹持或开放橡皮管）。

也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

根据需要抽液完毕后可注入药物。

7. 穿刺完毕：

⑴抽液完毕后拔出穿刺针，针眼处以0.5%碘伏消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，防止出血、气胸及渗水，胶布固定，送患者回病房。

⑵术后瞩患者静卧休息0.5h，穿刺点3天不能沾水；并观察患者有无不适表现及

可能的并发症，监测脉搏、血压等生命体征的变化。按医疗常规处理抽出的液体或标本,清洁器械及操作场所。

⑶书写穿刺记录：内容包括：①一般情况 (患者信息)；②手术时体位，皮肤消毒，铺无菌巾的方法；③手术名称；④麻醉方式；⑤手术步骤；⑥术中病情变化和处理；⑦术后医嘱；⑧标本送检情况。

[注意事项]

1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前0.5 h给地西泮(安定)lOmg，或可待因0.03g以镇静止痛。

2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5m1，或进行其他对症处理。

3.一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学（如瘤细胞）检查至少需1O0ml胸液标本，并应立即送检，以免细胞自溶。气体抽取方法同液体抽取法，同样应注意抽取的速度不宜太快，第一次抽气量以不超过800ml-1000ml为宜。

4.穿刺过程中严格遵守无菌操作原则；操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。

[并发症及其处理]

1．胸膜反应：表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降。脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或静脉注射葡萄糖液。

2．血胸：多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化，症状严重可按外伤性出血处理。

3．气胸：可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。

4．穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。

5．胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。

6．空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。

[思考题] 1．胸腔穿刺术的适应症、禁忌证有哪些?

2．胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？ 3．胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项？

4．简述胸腔穿刺的操作要点？ 5．简述胸腔穿刺术的并发症及其处理原则？

腹膜腔穿刺术

腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液或腹膜腔内给药的操作过程。

[适应证]

1. 诊断性穿刺：抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。

2. 治疗性穿刺：⑴对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解压迫症状；⑵腹膜腔内注射药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病；⑶进行腹水抽吸浓缩回输。

3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。

[禁忌证]

1. 有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。有包虫病、卵巢囊肿、严重腹胀和肠麻痹，以及中晚期妊娠者，不宜穿刺放腹水；

2. 正在使用抗凝血药物者或凝血机制障碍有出血倾向者应慎用；

3. 穿刺部位有炎症病灶者，广泛腹膜粘连（粘连性腹膜炎）者，不宜穿刺；

4. 对麻醉药过敏者，病情危重，体质虚弱难以耐受操作者不宜穿刺；

5．大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。

[准备工作]

1. 器械准备：消毒包、腹穿包、0.5%碘伏、2%利多卡因、0.1%肾上腺素、无菌手套、胶布，5m1、20ml、50ml注射器各2支，另备血压计、听诊器、皮尺、多头腹带，化验单，留置送检标本的器皿（要求瓶口要大，避免污染）。

附：腹穿包内容物：外包消毒巾、弯盘2个、洞巾1块、血管钳4把（或布巾钳2把、血管钳2把），穿刺针(带延长胶管20cm)各2副，7＃针头（诊断性穿刺用)、无菌纱布3块、无菌标本瓶1个、小棉球缸1个。

2. 患者及术者准备：

⑴了解患者病情及穿刺目的，核对适应症，察看有无禁忌症；明确患者有无药物过敏史；

⑵向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症并请其配合，同时签署知情同意书；

⑶嘱患者排空尿液；腹穿前测患者腹围、脉搏、血压，并对照辅助检查再次进行物理诊断（移动性浊音检查），复核腹部体征；

⑷将患者送至经过消毒的操作室内；

⑸术者洗手，戴工作帽、医用口罩。

[操作方法]

1. 摆放患者体位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位(根据病情、积液多少和体质状况决定，确保使患者体位舒适)。如大量放腹水，背部先垫放好腹带。

2. 穿刺点定位：选择适宜穿刺点，一般平卧位常选于左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1-1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点（此处常用于诊断性穿刺）。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。

3. 穿刺点消毒：

⑴术者查看消毒包消毒日期，打开消毒包；助手协助准备0.5％碘伏消毒棉球或纱布；

⑵术者用0.5％碘伏消毒皮肤2遍，消毒范围直径不小于15cm (注意第2次的消毒范围应该略小于第1次，棉球应由内向外擦拭)。

4. 戴无菌手套、铺洞巾：

⑴术者查看腹穿包消毒日期，打开腹穿包，戴无菌手套，助手给术者准备好5m1、50m1注射器；术者检查腹穿包手术器械 (注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，穿刺针是否通畅，针头是否锐利)；

⑵术者铺洞巾，用布巾钳（或胶布）固定。

5. 穿刺点麻醉：

⑴助手协助术者核对局麻药品2%利多卡因的名称、浓度及有效期，消毒安瓿，打开局麻药品，术者用5m1注射器抽取药品(注意针头不能碰到安瓿瓶口)；

⑵术者用2%利多卡因在穿刺点处先皮内注一皮丘，再沿皮下至腹膜壁层以45-60°角行逐层浸润性局麻(注意推麻药前一定要回抽，了解是否在血管内，同时要掌握进针深度)。

⑶助手在协助术者完成局部消毒、给术者准备好5m1、50m1注射器和抽取麻醉药等工作后，戴无菌手套。

6. 穿刺：术者用血管钳将与穿刺针连接的橡皮管（中外1/3处）夹闭，用无菌纱布包裹穿刺针；术者左手拇、食指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针经麻醉点先垂直刺入皮内，再经皮下斜向45-60°逐步刺入腹壁1-2 cm后再垂直刺入腹膜壁层，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖己穿过腹膜壁层，接上50ml注射器，打开橡皮管，即可抽取或引流腹水，并置腹水于消毒试管中留标本送检（注意：术中应密切观察、询问患者情况，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白等不适应立即停止操作，并作适当对症处理）；在抽腹水的过程中，助手要用消毒血管钳固定针头并与术者配合夹持或开放橡皮管。

诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺。

大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头并

夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容器中记量或送检。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部的多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。根据需要抽液完毕后可注入药物。

7. 穿刺完毕：

⑴抽液完毕后拔出穿刺针，针眼处以0.5%碘伏消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，防止出血及渗液，胶布固定，送患者回病房。大量放腹水后，需束以多头腹带以防腹压骤降。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。

⑵术后瞩患者平卧休息1-2h，保持穿刺部位在上方，以免腹水继续漏出；穿刺点3天不能沾水。并严密观察患者有无不适表现、有无出血及继发感染等可能的并发症，复测患者腹围及监测脉搏、血压等生命体征的变化。按医疗常规处理抽出的液体或标本，清洁器械及操作场所。

⑶书写穿刺记录：内容包括：①一般情况 (患者信息)；②手术时体位，皮肤消毒，铺无菌巾的方法；③手术名称；④麻醉方式；⑤手术步骤；⑥术中病情变化和处理；⑦术后医嘱；⑧标本送检情况。

[注意事项]

1.有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。术中应密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白应立即停止操作，并作适当处理。

2.大量放腹水时，注意固定针头，用输液夹调整放液速度，腹腔放液不宜过快过多，一般每次放液不超过3000ml-6000ml；肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000m1，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可以大量放液。若有腹水浓缩回输装置可放宽此限。

3.在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。

4.术后应严密观察患者有无出血及继发感染等并发症。穿刺过程中严格遵守无菌操作，以防止腹腔感染。

[思考题]

1．腹腔穿刺术的适应症、禁忌证有哪些?

2．腹腔穿刺术的常用穿刺点有哪些?

3．腹胸腔穿刺术的操作有哪些注意事项?

4．简述腹腔穿刺术的操作要点?

骨髓穿刺术

骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。

[适应证]

1. 诊断性穿刺：⑴协助诊断血液系统疾病、遗传代谢性疾病以及细菌、寄生虫等病原体所致感染性疾病；⑵无法解释的外周血液异常，怀疑骨髓病变者；⑶恶性肿瘤怀疑骨髓转移者；⑷了解骨髓造血情况，指导临床合理应用抗癌、免疫抑制等药物。

2. 治疗性穿刺：通过骨髓穿刺进行注射药物或进行骨髓移植者。

[禁忌证]

1．血友病患者；有出血性疾病或正在使用抗凝血药物者。

2．穿刺部位的组织有感染者，对麻醉药过敏者，不宜穿刺。

3. 体质虚弱，病情危重，难以耐受操作者，不宜穿刺。

[准备工作]

1. 器械准备：消毒包、骨穿包、0.5%碘伏、2%利多卡因、0.1%肾上腺素、无菌手套、胶布，5m1、10ml（或20ml）注射器各2支，另备血压计、听诊器、化验单，骨髓腔内注射所需药品、留置送检标本的骨髓培养皿、玻片等。

附：骨髓穿刺包内容物：外包消毒巾、弯盘2个、洞巾1块、血管钳4把（或布巾钳2把、血管钳2把）、骨穿针2副、无菌纱布3块、小棉球缸1个。

2. 患者及术者准备：

⑴了解患者病情及穿刺目的，核对适应症，察看有无禁忌症；明确患者有无药物过敏史；

⑵向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症并请其配合，同时签署知情同意书；

⑶术前测患者血压、脉搏，骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间；

⑷将患者送至经过消毒的操作室内；

⑸术者洗手，戴工作帽、医用口罩。

[操作方法]

1. 摆放患者体位：采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。

2. 穿刺点定位：⑴髂前上棘：髂前上棘后1-2cm处；⑵髂后上棘：骶椎两侧，臀部上方突出的部位；⑶胸骨：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位；⑷腰椎棘突：腰椎棘突突出的部位。穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。

3. 穿刺点消毒：

⑴术者查看消毒包消毒日期，打开消毒包；助手协助准备0.5％碘伏消毒棉球或纱布；

⑵术者用0.5％碘伏消毒皮肤2遍，消毒范围直径不小于15cm (注意第2次的消毒范围应该略小于第1次，棉球应由内向外擦拭)。

4. 戴无菌手套、铺洞巾：

⑴术者查看骨穿包消毒日期，打开骨穿包，戴无菌手套，助手给术者准备好5m1、10m1或20m1注射器；术者检查骨穿包手术器械 (注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，穿刺针是否通畅，穿刺针与针芯是否对齐，针头是否锐利)；

⑵术者铺洞巾，用布巾钳（或胶布）固定。

5. 穿刺点麻醉：

⑴助手协助术者核对局麻药品2%利多卡因的名称、浓度及有效期，消毒安瓿，打开局麻药品，术者用5m1注射器抽取药品(注意针头不能碰到安瓿瓶口)；

⑵术者用2%利多卡因在穿刺点处先皮内注一皮丘，再行皮下至骨膜局部麻醉和骨膜多点麻醉(注意推麻药前要回抽，了解是否在血管内)。

6. 穿刺：

⑴术者将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(胸骨约1.Ocm，髂骨约1.5cm)，用无菌纱布包裹穿刺针，用左手拇、食指固定穿刺部位，右手持针先斜向刺入皮内，再经皮下向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时针体与骨面成30-40°角)。当针尖触骨质后左右旋转穿刺针，缓慢钻刺骨质，当阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已入髓腔，如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。

⑵拔出针芯，接上(10 m1或20m1)干燥注射器，适力抽吸，若针头确在髓腔，此时患者感到尖锐酸痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。吸取骨髓量以0.1-0.2ml为宜，若做骨髓细菌培养或造血干细胞培养，则需在第1次抽吸涂片之后，再抽1-2m1骨髓液送检。

⑶如未能抽出骨髓液，可能是针腔被皮肤或皮下组织堵塞，也可能是干抽。此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许，拔出针芯，如见针芯有血迹时，再抽即可成功。

⑷将抽出的骨髓液滴在载玻片上，急速涂片数张。

根据需要抽液完毕后可注入药物。

7. 穿刺完毕：

⑴骨髓液抽取结束，术者重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺针孔处，右手将穿刺针拔出，以0.5%碘伏消毒针眼处，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1-2min后，再用胶布加压固定。

⑵穿刺后注意局部有无出血，一般静卧0.5h，无任何变化可照常活动，术后嘱患者穿刺点3天不能沾水。按医疗常规处理抽出的骨髓液或涂片，清洁器械及操作场所。

⑶书写穿刺记录：内容包括：①一般情况 (患者信息)；②手术时体位，皮肤消

毒，铺无菌巾的方法；③手术名称；④麻醉方式；⑤手术步骤；⑥术中病情变化和处理；⑦术后医嘱；⑧标本送检情况。

[注意事项]

1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。

2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

3.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。

4.穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。

5.做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。

6.由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。送检骨髓液涂片时，应同时附送2-3张血涂片。

7.穿刺时应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，应立即停止穿刺，并予处理。

8.穿刺过程中严格遵守无菌操作原则，以免发生骨髓炎。

[思考题]

1．骨髓穿刺术的适应症、禁忌证有哪些?

2．骨髓穿刺最常用的穿刺部位是什么?

3．骨髓穿刺术时应注意哪些事项?

4．试述经髂骨行骨髓穿刺术的操作要点?

腰椎穿刺术

腰椎穿刺术(lumbar puncture) 是指对有神经系统疾病的患者，为了诊断和治疗疾病进行蛛网膜下腔穿刺，测定颅内脑脊液压力、获取脑脊液标本进行检查或网膜下腔鞘内给药的操作过程。常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内（椎管内）注射药物等。

[适应证]

1. 诊断性穿刺：⑴收集脑脊液送检（做各种检查），以助中枢神经系统疾病如感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病等的诊断；⑵测定脑脊液压力或行压力动力学实验，已明确颅内压高低及蛛网膜下腔、横窦是否有阻塞病变者；⑶进行脊髓腔造影或脑室造影等特殊检查者；⑷动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗。

2. 治疗性穿刺：⑴鞘内注射抗生素、抗癌药等；⑵腰椎麻醉；⑶某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。

[禁忌证]

⑴凡疑有颅内压明显升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

⑵凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及怀疑后颅窝有占位性病变者均列为禁忌。

⑶穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤，血液系统疾病有明显出血倾向者，对麻醉药过敏者，不宜穿刺。

⑷脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态、开放性颅脑损伤等。

[准备工作]

1. 器械准备：消毒包、腰穿包、0.5%碘伏、2%利多卡因、0.1%肾上腺素、无菌手套、胶布，5m1、10ml注射器各2支，另备血压计、听诊器、化验单，鞘内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌等)、无菌Queckenstedt管等。

附：腰椎穿刺包内容物：外包消毒巾、弯盘2个、洞巾1块、血管钳4把（或布巾钳2把、血管钳2把）、腰穿针2副、无菌纱布3块、小棉球缸1个。

2. 患者及术者准备：

⑴了解患者病情及穿刺目的，核对适应症，察看有无禁忌症；明确患者有无药物过敏史；

⑵向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症并请其配合，同时签署知情同意书；

⑶术前测患者血压、脉搏，并对照辅助检查再次进行物理诊断，复核神经系统体征；

⑷将患者送至经过消毒的操作室内；

⑸术者洗手，戴工作帽、医用口罩。

[操作方法]

1. 摆放患者体位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使腰椎尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2. 穿刺点定位：通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。

3. 穿刺点消毒：

⑴术者查看消毒包消毒日期，打开消毒包；助手协助准备0.5％碘伏消毒棉球或纱布；

⑵术者用0.5％碘伏消毒皮肤2遍，消毒范围直径不小于15cm (注意第2次的消毒范围应该略小于第1次，棉球应由内向外擦拭)。

4. 戴无菌手套、铺洞巾：

⑴术者查看腰穿包消毒日期，打开腰穿包，戴无菌手套，助手给术者准备好5m1、10m1注射器；术者检查腰穿包手术器械 (注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，穿刺针是否通畅，穿刺针与针芯是否对齐，针头是否锐利)；

⑵术者铺洞巾，用布巾钳（或胶布）固定。

5. 穿刺点麻醉：

⑴助手协助术者核对局麻药品2%利多卡因的名称、浓度及有效期，消毒安瓿，打开局麻药品，术者用5m1注射器抽取药品(注意针头不能碰到安瓿瓶口)；

⑵术者用2%利多卡因在穿刺点处先皮内注一皮丘，再行皮下至椎间韧带作局部逐层麻醉(注意推麻药前要回抽，观察无血液后，方可推注麻醉药)。

6. 穿刺：

⑴术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向，将20号穿刺针（小儿用21-22号)经皮丘、皮下缓慢刺入；进针过程针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺(注意进针方向应在患着头臀方向水平移动)。成人进针约4-6cm(小儿约2-4cm)时，即可穿过韧带、硬脊膜而达蛛网膜下腔，此时，感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出（助手给术者准备好无菌Queckenstedt管）。

⑵在留取脑脊液前先接上测压管测量颅内压 (测压前应嘱患者伸直双腿放松平静

O或40-50滴/min。

深呼吸1-2 min)。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH

2

若欲了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt实验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右；解除压迫后10-20秒迅速降至原来水

平，称为梗阻实验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻实验阳性，示蛛网膜下腔完全梗阻；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全梗阻（也称为梗阻实验阳性）。凡有颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者，

O时则不宜快速留取脑脊液，以防脑疝禁做此实验，以免发生脑疝。若初压超过300mmH

2

形成，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。

⑶撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液2-5ml送检或作培养。

7. 穿刺完毕：

⑴脑脊液留取完毕，插入针芯后拨出穿刺针；穿刺点用0.5%碘伏消毒后覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，如无异常情况，送患者回病房。

⑵术后处理：嘱患者去枕平卧4-6 h（以免引起术后低颅压头痛），穿刺点3天不能沾水，按医疗常规处理收集的脑脊液标本，清洁器械及操作场所。

⑶书写穿刺记录：内容包括：①一般情况 (患者信息)；②手术时体位，皮肤消毒，铺无菌巾的方法；③手术名称；④麻醉方式；⑤手术步骤；⑥术中病情变化和处理；⑦术后医嘱；⑧标本送检情况。

[注意事项]

⑴严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

⑵穿刺过程中严格遵守无菌操作原则，以免发生感染。

⑶穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

⑷鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。

[并发症及其处理]

1．腰穿后头痛：是最常见的并发症，大多在穿刺后24 h出现。让患者平卧位可使头痛减轻，应鼓励患者大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。

2．出血：腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致，出血量通常较少而且一般不引起明显的临床症状。

3．感染：较少见，如消毒不彻底或无菌操作不当，或者局部有感染灶等，可能导致腰穿后感染。

4．脑疝：是腰穿最危险的并发症，易发生在颅内压高的患者。如颅内压高者必须腰穿才能明确诊断时，一定要在穿刺前先用脱水剂。

[思考题]

1．腰椎穿刺术的的适应症、禁忌证有哪些? 2．腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些?

3．腰椎穿刺时应注意哪些事项? 4．简述腰椎穿刺的操作要点?