心源性休克诊治进展 课件

ECMO
•经皮心肺装置 •轴流泵 •血流动力学支持：CI＞4.5L/min •增加前负荷和后负荷
《2015年法国FISC成人心源性休克治 疗管理专家建议》推荐心源性休克患者 若需要暂时循环支持，强烈推荐首选 ECMO
谢谢!
谢谢!
THANKS!
1918-2018
河北医科大学第二医院 · 百年院庆系列活动
辅助装置
IABP脱机标准
临床标准：
组织灌注好：尿量>30ml/小时,精 神状况改善, 四肢温暖,无心衰(无 锣音,无S3), 无恶性心律失常
血液动力学标准：
心脏指数>2.0L/(min.m2); MAP>70mmHg, 已经停止或用少 量升压药; 心率<110次/min
辅助装置
降低左室后负荷—IABP（尽早使用）
＜20ml/h， 无累及 或无尿 DIC，肝、 肾、肺、脑 功能障碍， 如消化道出 血、咳血、 血尿
休克晚期
辅助检查
动脉血压监测
袖带血压不可靠，尤其是严重休克者，周围血管收缩或已用缩 血管药物者 桡动脉插管监测有创血压。
辅助检查
血流动力学监测---PCWP
正常值：6~12mm Hg 18~20mm Hg：轻度肺淤血 21~25mm Hg：中度肺淤血 26~30mm Hg：重度肺淤血
心源性休克是心力衰竭的极型，是心脏病最危重征象之一，若不 及时救治，死亡率极高。
病因
心肌收缩力极度降低：大面积心肌梗死、急性爆发性心肌炎、各种心 肌病的终末期、严重心律失常。 心室充盈障碍：急性心脏压塞、严重二尖瓣狭窄、心房黏液瘤堵塞瓣 膜口、心室内占位。 心室射血障碍：瓣膜穿孔、乳头肌或键索断裂、大面积肺梗死（其双 子来源于体静脉或右心腔的血栓）
双心室支持：ECMO
辅助装置
辅助装置
主动脉内气囊反博（ IABP）是机械辅助循环装置之一，
是将特制气囊导管插至降主动脉内，气囊通过与心动周期同
步地充放气，达到辅助循环的作用。
辅助装置
降低左室后负荷—IABP（尽早使用）
血管活性药物不能改善临床情况：HR快，肢端湿冷，心 衰发作，少尿，尤其是多巴胺＞ 10~15μg/kg/min 出现机械并发症更依赖IABP 乳头肌断裂 室间隔穿孔 心脏破裂
(1) (2) (3) (4) (5) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠， 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀， 脉搏快而细， 尿量 20ml/h或 400 ml/d， 呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍， 高乳酸血症表现。
诊断 三．血流动力学改变（有条件的单位）： （1）心脏指数（CI） 2.0L/min/m2 （2）肺动脉楔压（PCWP） 2.4kPa（18mmHg） （3）中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）
心源性休克的诊治进展
河北医科大学第二医院心内五科 河北医科大学心脏介入中心
谷新顺
1918-2018
章节题目
• • • • • • • •
定义 常见病因 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗
定义
由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，心脏输出量减 少导致的周围循环衰竭，称之为泵衰竭（pump failure）
＞30mm Hg：即将急性肺水肿
15~18mm Hg：可获得最大心排出量
辅助检查
血流动力学监测---CO和CI
正常CI为2.6~4.0L/min· m2 ＞2.3L/min· m2预后较好 ＜1.8L/min· m2预后较差 CO和CI是评价预后的重要指标
辅助检查
血流动力学监测---CVP
辅助装置
ECMO
ECMO问世于上世纪70年代，通过心肺旁路途径将静脉血引流至体外，经 膜氧合器氧合后再灌注体内，主要用于心肺功能衰竭患者的循环和呼吸辅助治疗。
辅助装置
ECMO
PCI术中应用ECMO通常采用经皮静脉-动脉模
式，一般选用股动静脉插管，静脉插管尖端直接伸入
右心房，动脉插管置于腹主动脉，来自右心房的静脉
正常值6~12cm H2O ＜6cm H2O提示循环血容量不足
＞15~20cm H2O提示右心衰竭或右室梗死
在休克是也可见于加压药物的过度血管收缩
辅助检查
血流动力学监测---RAP
正常值0~6mm Hg 以下情况考虑右室梗死： RAP＞10mm Hg，RAP＞PCWP， RAP/PCWP＞0.8
药物治疗
作用靶点
药物治疗
药物治疗
心律失常：多巴胺＞去甲肾上腺素
死亡率：仍存争议 多巴胺维持血压保证脏器灌注：3μg/kg/min开始，最好＜10μg/kg/min，不超 过15μg/kg/min ESC指南：多巴胺ⅡaC，去甲肾上腺素ⅡbC
《2015年法国FISC成人心源性休克治疗管理专家建议》推荐首选去甲肾上腺素
诊断
一．血压下降：
（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），
舒张压 < 8.0kPa（60mmHg）。
（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa （90mmHg）（持续半小时以上） 或从原水平降低30%以上； 或血压下降10.7kPa (80mmHg)。
诊断
二．周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：
(2017 ESC STEMI管理指南）
血运重建
血管重建治疗的现实问题
已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非常高（费用和医患矛盾）
多数医院未能开展急诊CABG
治疗
心源性休克的治疗-药物治疗
药物治疗
一、抗血小板、抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、GP IIb/IIIa受体阻断剂 对改善冠脉灌注、减少心血管事件作用确切。 但与不合并心源性休克的AMI患者相比，合并心源性休克患者使用 抗血小板、抗凝药物后出血风险增加。
•
•
晚期：瘀滞在微循环的血液浓缩，血流更加缓慢，血小板、红细胞聚 积，出现DIC，使休克不可逆。
临床表现
神志 皮肤 血压 尿量 重要脏器
休克早期
休克中期
烦躁
表情淡漠、 反应迟钝、 意识模糊
稍苍白或轻 度发绀
可正常，但脉 压变小
尿量稍减
无累及
苍白、湿冷、 SBP＜80mmHg 发绀 脉压＜20mmHg
指南建议使用常规剂量。
药物治疗
一、补充血容量： 容量不足指标：①口渴、四肢湿冷、脉细速②SBP≤80mmHg、脉 压＜20mmHg、休克指数≥1.0③尿量＜30ml/h，比重＞1.020④ CVP＜8cmH2O
药物：5%葡萄糖、706代血浆、晶体液
补足指标：①口渴消除、颈静脉充盈、四肢暖、脉有力不快②
鉴别诊断 • 糖尿病酮症酸中毒：有糖尿病病史及饮食不当、感染、停用胰岛 素等诱因，临床可见呼吸深快，呼气有酮味，血压下降，血糖常 ＞16.7mmol/L，伴血和尿酮体强阳性，血气分析呈酸中毒表现 ，以胰岛素为主的综合治疗有效。 与其他类型休克鉴别（低血容量性、感染性、过敏性）
•
治疗
血运重建 药物治疗 机械辅助循环
血运重建
急诊CABG
心源性休克且不适合PCI的AMI患者，建议急诊行CABG， 不考虑MI发生的时间（证据级别 B）
血运重建
选择PCI还是溶栓？
如果预计从确诊STEMI到导丝通过病变的时间延误≤120min，建议选择直接PCI 如选择溶栓治疗，应在确诊STENI后10min内实施弹丸式药物溶栓 成功溶栓后冠脉造影的时间设定为2-24h
辅助装置
Tandemheart
TandemHeart又称经皮跨房间隔左室辅助装置（PTVA）
动脉灌注导管（15～17F）、穿房间隔引流管（21F）、离心泵和体外控 制系统组成 TandemHeart能在30～40min内建立，不依赖左心室残余功能，流量可 达4L/min，可提供＜2周的短期循环支持
药物治疗
三、血管活性药物： 原则：需在扩容基础上应用，注意纠正酸碱Βιβλιοθήκη Baidu衡，剂量应适宜。
药物：硝普钠（10ug/min泵起），硝酸甘油（10-20ug/min泵起）
药物治疗
血管活性药物的使用
1. 必须首先纠正患者的低血容量状态
2. 必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活动药物在酸中毒时均不能发挥应 有的作用 3.应有血管扩张剂后，可致淤积于毛细血管床的大量酸性代谢产 物进入体循环，加重酸中毒，因此应及时补碱
4.由于血管扩张剂可加剧低血压而减少组织灌注，可与正性肌力药物合用以
抵消不利影响。
治疗
心源性休克的治疗-机械装置
辅助装置 主动脉内球囊反搏：IABP 经皮左心室辅助装置：TandemHeart 和Impella
体外膜肺氧合：ECMO
辅助装置 减轻左室后负荷：IABP 降低左室前负荷：TandemHeart 和Impella
SBP＞90mmHg、脉压＞30mmHg、休克指数≤0.8③尿量＞
30ml/h，比重＜1.020④CVP在8-12cmH2O
药物治疗
二、正兴肌力药物：
原则：补充血容量后血压仍不升，而PCWP和CI正常者 药物：多巴胺（起始剂量3-5ug/kg.min）或去甲肾（2-8ug/min)、多巴 酚丁胺（3-10ug/kg.min）
左室泵衰竭合并心源性休克，经常规治疗和IABP治疗后： SBP＜70mm Hg PCWP＞20mm Hg CI＜1.5L/min· m2
并发症
栓塞，出血，右心衰竭，感染 使用时机
尽早
辅助装置
Impella
1. 血液从左心室流入心室辅助装置， 从升主动脉流出 2. 根据阿基米德螺旋原理，轴流泵从 左心室抽吸 血液直接泵入升主动脉 3. 提供最大流量2.5L/min， 4. 减轻左心室后负荷
治疗
心源性休克的治疗---2017 ESC指南
建议 完全血运重建 预计PCI时间＞120min 则行溶栓治疗 推荐级别 IIa IIa 证据水平 C C
IABP
机械循环支持
常规III ，机械并发症 IIa
Ⅱb
常规B，机械并发症C
C
血管活性药物
IIb
C
治疗
心源性休克的治疗-血运重建
血运重建
选择PCI还是CABG？
（4）总外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5
诊断 四．排除其他原因所致血压下降： 如：心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿）、 代谢性酸中毒、剧烈疼痛、过敏、感染、出血性休克等。
鉴别诊断
急性出血性坏死性胰腺炎：多于病初数小时突然出现休克，发作 时有明显的胃肠道症状和腹膜刺激征，心电图可呈一过性Q波和ST 段异常，血清淀粉酶明显升高可鉴别。 肾上腺危象：以严重乏力、低血压为临床特点，甚至可发生休克。 肾上腺危象常伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，实验 室检查可见低血糖、低血钠、高血钾。一般抗休克治疗效果不佳， 大剂量糖皮质激素治疗有效。
混合型：同一患者可同时存在两种或以上原因。
发病机制
• 早期：心排出量减少、交感神经兴奋、儿茶酚胺大量释放、RAS系统 激活、血管加压素增加、血小板产生TXA2增加，导致微动脉和毛细 血管前括约肌收缩。 中期：酸性代谢产物堆积，内毒素和细胞因子释放，导致微动脉和毛 细血管前括约肌舒张，微小静脉收缩，血液淤积在毛细血管网内，大 量液体渗入组织间隙。
辅助装置
Tandemheart
将穿房间隔套管经股静脉送至右心房， 在透视或超声指导下穿刺房间隔进入左心房 动脉灌注导管插入股动脉 通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉 系统，产生连续非搏动性血流 降低右心室后负荷及左心室前负荷，
减少心脏做功及氧耗，增加血流灌注
辅助装置
适应证
Tandemheart
血管活性药物不能改善临床情况：HR快，肢端湿冷，心 衰发作，少尿，尤其是多巴胺＞ 10~15μg/kg/min 出现机械并发症更依赖IABP 乳头肌断裂 室间隔穿孔 心脏破裂
辅助装置
IABP的地位
2017年ESC《急性ST段抬高型STEMI》指南：不推荐所有心源性休克患者 常规使用IABP （III类），对于机械并发症导致的心源性休克患者，应考 虑使用IABP（IIa C）
血在体外经膜氧合器和热交换器氧合后，再泵回动脉
系统。
辅助装置
ECMO
其机制是，膜氧合器代替了肺的作用，离心泵代 替了左心室的收缩功能，左心室的前负荷明显降低，对 心肺功能衰竭患者迅速提供辅助支持。ECMO不依赖心 脏功能和节律，即使在心脏停跳时也能提供完全循环支 持，流量可达4～6 L/min
辅助装置