心源性休克的监测及治疗(完整版)

心源性休克的监测及治疗(完整版)

1、心源性休克的概述

心源性休克（Cardiogenic shock,CS）是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态。心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因，尽管心梗后再灌注治疗率提高，但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高达27％～51％。

2、心源性休克的临床表现

根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。

CI(心脏指数）：为反应每分钟心脏搏血的供需关系，正常值约3－7L/min/m2。PCWP(肺毛细血管楔压）：反应肺毛细血管内的压力，通常此压力与左房压基本相等。是左心前负荷的重要指标。正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。SVRI(全身血管阻力指数):反映左心室后负荷大小。

a.湿冷型是心源性休克最常见的表现，约占心肌梗死相关心源性休克的2/3。

b. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状，但28％急性心梗相关心源性休克也表现为干冷型。与湿冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常PCWP 较低，且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。

c. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后，此型心源性休克体循环血管阻力较低，脓毒血症和死亡的风险较高。

d. 血压正常型心源性休克尽管SBP ≥90 mmHg，但存在外周灌注不足的表现，与血压降低型心源性休克相比，体循环血管阻力显著升高。

e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的5.3％，其具有较高的中心静脉压。

3、心源性休克监测指标

无创监测包括心电、脉搏血氧、呼吸频率监测；有创监测包括动脉压、中心静脉压，中心静脉血氧饱和度肺动脉导管监测等；影像学检查包括心电图、X线、CT和经食管超声心动图等；实验室检查包括血常规、离子、肝肾功、动脉血气、乳酸、心肌标志物等。

4、心源性休克的药物治疗

心源性休克患者的主要治疗药物为升压药物和正性肌力药。

1.升压药物

建议首选升压药物为去甲肾上腺素。值得注意的是，因为升压药物的主要作用机制是收缩血管，并且对血管的收缩作用于包括冠状动脉在内的全身血管，故应用时需注意剂量。

2017年Rui等荟萃分析显示，去加肾上腺素组与多巴胺组相比，具有较低死亡率较低及心律失常事件的风险。

2.正性肌力药物

正性肌力药物包括多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦及磷酸二酯酶III抑制剂（米力农）。需注意，正性肌力药物对血压的影响。不建议"预防性"应用正性肌力药物，仅在乳酸水平大于3~5 mmol、冷休克及

ScvO2<55％时，考虑应用正性肌力药物。

3. 如何合理应用这些药物？

a.多巴胺是一种很常用的药物，但增加恶性心律失常风险，若必须应用，建议使用小剂量进行升压。多巴胺小剂量，可以兴奋多巴胺受体，改善肾脏灌注，加强利尿的作用；如果用于改善心肌收缩力，可以使用中等剂量（3－5μg/kg?min）；如果是用于升压，则需要大剂量多巴胺，需要大于5μg/kg?min的剂量，甚至达到10μg/kg?min以上。

b.多巴酚丁胺也是常用的药物之一，特点是增加心肌收缩力作用比较强，而升压作用弱。如果应用多巴胺等药物仍不能使血压上升，则应使用肾上腺素和去甲肾上腺素。初始剂量每千克体重2～3 μg/min，每5～10 分钟按每千克体重增加1～2 μg/min，并监测血压、心率、心排出量。

常用剂量为每千克体重为5～10 μg/min。若出现心动过速或室性心律失常应减量或停用

c.间羟胺：多巴胺无效时应用，常用量为8～15 μg?kg－1?min－1，静脉点滴。

d.去甲肾上腺素心源性休克的首选升压药物，可静脉滴注去甲肾上腺素2～8 μg/min。

e.左西孟旦相比磷酸二酯酶峰抑制不增加心肌耗氧量，可改善血流动力学参数和心功能，但在生存率方面无明显优势。

5、心源性休克的器械治疗

（1）主动脉内气囊反博（IABP）

IABP临床应用历史超过50年，是最简单、最常用也是最成熟的机械辅助装置。其生理作用主要是提高冠脉和体循环灌注压，降低左心室后负荷和心肌氧耗，增加心排量（尤其是合并二尖瓣返流或室间隔缺损时），

可提供非搏动性血流0.5～1.0L/min。但IABP装置本身并不泵血，只能降低左心室后负荷，因此，该装置辅助作用有限，基于IABP－SHOCK II 研究，IABP未能减低心源性休克患者近期及远期死亡率，2018ESC心肌血运重建指南不推荐在ACS引起的心源性休克患者中常规使用IABP。

（2）Impella

由于Impella目前已发展到LP 5.0（外科切开股动脉或腋动脉）系统，可提供非搏动性血流5.0 L/min。由于Impella装置刚刚引入我国，临床经验较少，且价格昂贵，这些因素都限制了Impella的临床应用。Impella 系统证实存在溶血、血栓栓塞及下肢缺血等并发症。Impella辅助力量稍强，辅助治疗效果好，但并未显著降低PCI术后30天死亡率。

（3）Ta n demHeart

Ta n demHeart是左心室完全减负荷装置，是真正意义上的心室辅助装置，可提供非搏动性血流3.5～5.0 L/min。Ta n demHeart装置安装操作相对复杂，耗时较长，对医生要求较高，需有一定临床经验；目前主要在欧美国家部分心脏中心使用，国内尚未引进；价格昂贵，使得受众范围较小。

（4）体外膜肺氧合（ECMO）

ECMO用于急性心肺功能衰竭的辅助治疗，心脏术后难治性低心排、高危PCI病人、传统CPR失败均可使用ECMO进行抢救性辅助治疗。急性暴发性病毒性心肌炎患者病情进展迅速，需要双室辅助，而IABP只对左室有辅助作用，循环辅助力度较小，因此ECMO是此类患者首选的辅助装置，2/3的病人可存活出院。心脏骤停，体外心肺复苏（ECPR）失败时，ECMO可作为院内、院外急性心肺功能衰竭的抢救性辅助治疗。采用经皮穿刺，方便快速，无需考虑左右心室，可提供非搏动性血流3.0～4.5 L/min。

1. Van Diepen S , Katz J N , Albert N M , et al. Contempo rary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association[J]. Circulation, 2017.

2. Rui Q , Jiang Y , Chen M , et al. Dopamine versus no repinephrine in the treatment of cardiogenic shock: A PRISMA－compliant meta－analysis[J]. Medicine, 2017, 96(43):e8402.