药源性甲状腺功能异常

摘要 :药源性甲状腺功能异常是指应用某些药物而引起的甲状腺疾病 ,包括甲状腺功能亢进 、甲 状腺功能减退 、甲状腺肿以及亚临床甲状腺疾病等 。引起药源性甲状腺疾病的药物种类繁多 ,不同
药物所致药源性甲状腺疾病的发生机制不同 ,临床表现不一 。本文主要就引起甲状腺疾病的常见药 物种类 、发病机制 、临床表现及诊治方法进行综述 。
Abstract:D rug2induced thyroid dysfunction refers to the kind of thyroid disease caused by app lication of certain drugs, incuding hyperthyroidism , hypothyroidism , goiter and subclinical thyroid disease. D rug2induced thyroid diseases arising from the wide range of drugs and thyroid diseases induced by different drugs have dif2 ferent mechanism of action and clinical manifestation. This article reviews the drug induced thyroid dysfunc2 tion about their common drug types, mechanism of action, clinical manifestation and diagosis and therapy. Key words:D rug2induced thyroid dysfunction; Hyperthyroidism; Hypothyroidism
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治疗诱发 甲 状 腺 功 能 紊 乱 可 能 是 多 因 素 作 用 的 结
果 ,诱导生成甲状腺自身抗体是其原因之一 。在临 床表现甲亢的患者 ,应注意鉴别甲状腺炎与 Graves 病 。甲状腺炎表现为一过性甲亢 ,之后出现甲减 ,甲 状腺吸碘 率升高 , 可 有 TSH 受 体 抗 体 阳 性 。已 知 TSH 受体抗体具有 TSH样作用 ,且作用较 TSH 强而 持久 ,可引起甲亢 [ 14 ] 。故干扰素 α诱导产生的甲状 腺自身抗体可能不仅有抑制甲状腺功能的 ,也有刺 激甲状腺功能的 ,两类抗体比例不同 ,可导致甲减程 度的差异 ,甚或可引起甲亢 。
对于甲减患者 ,不必停用干扰素 α,可给予甲状 腺素 ( thyroxine, T4 ) )替代治疗 。对 Graves病患者应 停用干扰素 α,进行抗甲亢治疗 。干扰素 α诱发的 甲状腺疾病多数为亚临床型 ,且无论停药与否 , 约 60%患者可以得到自行缓解 [ 3 ] 。 2. 2 碘制剂 2. 2. 1 胺碘酮 胺碘酮因对冠状血管具强力扩张 作用而曾被遴选为抗心绞痛药物 ,并认定是惟一对 充血性心力衰竭患者的存活率具有益作用的抗心律
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医学综述 2008年 8月第 14卷第 15期 Medical Recap itulate, Aug 2008, Vol. 14, No. 15
药源性甲状腺功能异常
钱凤娟 (综述 ) ,马向华 (审校 )
(南京医科大学第一附属医院内分泌科 ,南京 210029) 中图分类号 : R581 文献标识码 : A 文章编号 : 100622084 (2008) 1522338203
病等 。药源性甲状腺疾病可以发生于药物治疗前原 肝炎能诱发甲状腺功能障碍已有报道 [8 ] 。对于干扰
本甲状腺完全正常的个体 ,也可发生于具有潜在甲 素何以能引起甲状腺疾病 ,多数学者认为干扰素增
状腺异常的患者 。很多药物通过干扰甲状腺激素的 加了细胞膜表面的主要组织相容性抗原 Ⅰ的表达 ,
合成 、转运和代谢或改变促甲状腺激素 ( thyroid2stim2 后者与正常细胞膜抗原的结合 ,有可能使免疫耐受 ulating hormone, TSH )的分泌来干扰甲状腺功能的生 状态解除 [8 ] 。干扰素 α还可以引起 Th包括 Th1 和
类型
因此 ,对有甲状腺病史或甲状腺抗体阳性者在应用
2. 1 干扰素 α 干扰素是一组具有广谱抗病毒繁 干扰素 α治疗时应注意监测甲状腺功能 。干扰素 α
医学综述 2008年 8月第 14卷第 15期 Medical Recap itulate, Aug 2008, Vol. 14, No. 15
行缓解 ,甲亢在数月恢复 。如遇临床上不能够终止 胺碘酮者 ,可酌情选用抗甲状腺药物并增用糖皮质 激素效果颇著 ,必要时可行甲状腺切除术 [ 18 ] 。 2. 2. 1. 2 甲减 人体摄入大剂量碘可抑制甲状腺 细胞对碘的摄取和氧化 ,从而抑制甲状腺激素的合 成与释放 ,即 Wolff2Chaikoff效应 。下述途径致 T3 合 成与释放受抑有关 : ①胺碘酮在细胞核内阻滞 TSH 与促 TSH 受体结合 ,并降低对 TSH 的反应 ; ②抑制 外周 T4 转化为 T3 ; ③该药含碘量达 35 % ,在体内代 谢时产生大量无机碘 ,导致甲状腺有机碘化作用的 抑制 。此外 ,胺碘酮有可能会影响下丘脑功能 ,从而 导致自身免疫性甲状腺功能的紊乱 。正常情况下 , 甲状腺的这种 Wolff2Chaikoff效应持续 10～14 d后 , 出现逸脱现象 ,即抑制作用消失 。如果甲状腺自身 调节逸脱失败 ,则可发生甲减 。典型的临床表现与 其他原因的甲减相同 ,包括皮肤干燥 、畏寒 、嗜睡 、记 忆力下 降 、手 足 肿 胀 等 。实 验 室 检 查 结 果 为 血 清 TSH升高 , FT4 下降或正常 。血清 TSH 升高 , FT4 下 降提示为临床型甲减 ,而血清 TSH 升高 , FT4 正常 , 则提示为亚临床型 。多数患者的甲状腺功能可在停
关键词 :药源性甲状腺疾病 ;甲状腺功能亢进 ;甲状腺功能减退
D rug Induced Thyro id D ysfunction Q IAN Feng2juan, MA X iang2hua. ( D epa rtm ent of Endocrinology, F irst A ffilia ted Hospita l w ith N anjing M ed ical U n iversity, N an jing 210029, China)
药后数月内恢复正常 , 少数则表现为持久性甲减 。 治疗方法为停止用药 ;若不能停药时 ,可用 T4 作替代 治疗的初始剂量为 25 ～50 mg,在间隔 4 ～6 周后逐 渐加量至正常值的上线 [ 19 ] 。 2. 2. 2 碘伏 妇科常选择在宫颈及阴道使用碘伏 治疗炎症及进行术前无菌准备 ,为发生碘源性甲亢 创造了条件 [ 20 ] 。有报道示 ,有患者在经碘伏行阴道 或宫颈反复擦拭 , 2～3 次 / d,每次碘伏用量 (含纱布 吸湿部分 ) 5～10 mL ,持续 3～8d,用药 4～8 d 后出 现甲亢和 (或 )甲亢性高血压症状 、体征及相关的实 验室检查异常 ,这些患者均未使用他巴唑等抗甲状 腺药物治疗 ,均未长期使用扩血管及 β受体阻滞剂 等药物干预 ,于停用碘伏 15～20 d 内 ,上述症状和体 征均自行消失 ,复查甲状腺功能均恢复正常 [ 21 ] 。在 临床实际工作中 , 碘伏作为治疗及消毒剂 , 使用广 泛 ,除常规皮肤消毒及上述妇科使用外 ,烧伤科亦用 于体表烧伤创面消毒 ,但目前尚未发现烧伤科使用 碘伏致碘甲亢者 ,可能与体表烧伤创面对碘的吸收 不及女性阴道或宫颈组织对碘的吸收明显有关 ,当 然 ,也可与碘伏的使用量 、碘伏的挥发环境有关 ,女 性的阴道及宫颈显然不利于碘伏挥发而促进了碘的
物学检测 [1 ] 。随着各种新药在临床的使用 ,药源性 Th2 细胞数量平衡的的改变 ,其中 Th1细胞主要导致
内分泌紊乱 ,尤其是药源性甲状腺疾病也日渐增多 , 桥本甲状腺炎 ,而 Th2 细胞则在 Graves′甲亢的发病 对该现象的了解有助于临床在某些药物的应用过程 中起着重要作用 [9 ] 。干扰素 α诱发甲状腺疾病的危
甲状腺功能的异常 ,对这些特点的认识 ,可避免临床 过度的检查和治疗 [ 1 ] 。下面主要就引起甲状腺疾病
者的危险增加 3. 9 倍 ) [ 10 ] 。其他可能的危险因素包 括高龄和东方人群 [ 10, 11 ] 。干扰素 α诱发甲状腺疾病
的常见药物种类 、发病机制 、临床表现及诊治方法进 共分为 3种类型 : ①自身免疫性甲减 (通常为亚临床
体阻滞剂 ; ⑦某些中枢神经系统药物 ,如苯妥英和苯 巴比妥等 [ 3 ] 。
向于发展为 Graves病 ,而后者更倾向于发展成甲状 腺炎 [ 11 ] 。干扰素 α引起的甲减是可逆的 ,轻者仅为
2 各种药物诱发甲状腺功能异常的 机制 及疾 病 血清激素水平异常 ,重者有明显的甲减临床表现 [14 ] 。
化 ,导致轻度的甲状腺功能异常 ,但引起具有明显临 阳性病例中易于发生 ,而自身抗体阴性者中也可发
床意义的甲状腺疾病的常见药物有如下数种 : ①干 扰素 α; ②碘制剂 ,如胺碘酮 、碘伏 ; ③锂盐 ; ④激素 , 如皮质激素 、雌激素 ; ⑤非甾体抗炎药 ; ⑥β肾上腺受
生 。干扰素使用期间 ,原先甲状腺过氧化物酶抗体 阳性的患者其甲状腺功能异常的发生状况与原先甲 状腺过氧化物酶抗体阴性的患者存在区别 : 前者倾
药源性甲状腺功能异常是指应用某些药物而引 表达 ,促进宿主的免疫应答 [4 ] 。干扰素 α临床用于
起的甲状腺疾病 ,包括甲状腺功能亢进 (甲亢 ) 、甲状 多种疾病的治疗 ,如慢性丙型 、乙型肝炎 ,多发性硬 腺功能减退 (甲减 ) 、甲状腺肿以及亚临床甲状腺疾 化和肿瘤性疾病 [ 527 ] 。以干扰素 α治疗慢性病毒性
殖 ,干扰肿瘤细胞生长及免 疫兴奋作用的蛋白质 ,其机 制为当它从细胞内被释放出 来后 ,作用于其他细胞膜受 体 ,从而激发细胞内转录机 制生成特异性的 mRNA , 指 导合 成特 异的 抗 病 毒 蛋 白 质 ,同时尚可增强致敏淋巴 细胞 ( T细胞 ) 的活力 ,增强 细胞表面组织相容性抗原的
中 ,定期进行甲状腺功能监测 ,以便及时正确诊断与 险因子是性别 (女性比男性的危险增加 4. 4倍 )和干 合理治疗药物相关的疾病 [2 ] 。另外 ,有些药物可能 扰素 α治疗前甲状腺过氧化物酶抗体阳性 (甲状腺
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会引起甲状腺功能检验结果异常 ,但并未引起患者 过氧化物酶抗体阳性比甲状腺过氧化物酶抗体阴性
行阐述 。 1 与药源性甲状腺功能异常相关的药物
甲减 ) [ 12, 13 ] ; ②甲状腺炎 [ 14 ] ; ③毒性弥漫性甲状腺肿 ( Graves病 ) [ 15 ] ; 研究显示 ,干扰素 α诱发甲状腺疾
多种药物可引起不同类型的甲状腺激素的变 病中 ,甲减比甲亢更常发生 ,同时 ,甲减在自身抗体
果 。由于两种类型的甲亢在治疗上有明显差异 ,故 二者的鉴别具有重要的临床意义 。彩色血流多普勒
超声显示 , Ⅰ型者为实质血流增加 ,而 Ⅱ型者实质血 流正常或者下降 ,另外 , Ⅰ型者所测白细胞介素 6 正 常或下降 ,而 Ⅱ型者白细胞介素 6 多见升高 。治疗 上 , Ⅰ型尽可能停用胺碘酮 ,并用大剂量抗甲状腺药 物和过氯酸盐治疗 ; Ⅱ型不必停用胺碘酮 ,部分症状 严重者 ,则停药 ,其症状往往持续数周至数月可以自
失常药物 。通常甲状腺功能正常 、且无明显基础甲
状腺病变证据者 ,长期口服本品后 ,均能致血清游离 三碘甲状腺原氨酸 ( free triiodothyronine, FT3 ) 上升 , [可增至 80 pmol/L ] ,而同步所测三碘甲状腺原氨酸 ( triiodothyronine, T3 ) 却 为 正 常 低 值 , 系 该 药 抑 制 5′2脱碘酶致 T3 转化成 T4 过程受阻 。给药初期因 T4 下降 ,对脑垂体的负反馈作用受抑 ,致使血清 TSH 上 升 ,但历时短暂 ,多在 3个月后恢复至正常 。胺碘酮 诱发的甲状腺疾病主要有两种 :甲亢和甲减 [ 16 ] 。 2. 2. 1. 1 甲亢 由胺碘酮诱致甲亢者 ,多见于缺碘 地区的患者 。甲亢的临床表现常不典型 ,甲状腺肿 可有可无 , 伴或不伴甲状腺局部疼痛 , 常不发生眼 病 [ 17 ] 。按病史 、体检以及甲状腺功能 ,见 T4 增高及 TSH 降低即可建立诊断 ,届时检测 T3 ,可有助于非药 源性甲亢的鉴别 ,后者 T3 增高 ,而胺碘酮诱致者则降 低 。临床有两种类型 , Ⅰ型好发于甲状腺异常者 ,系 结节性甲状腺肿或隐匿性 Graves病患者摄碘后增加 甲状腺激素合成所致 ; Ⅱ型则见于甲状腺正常者 ,为 摄碘或应 用 胺 碘 酮 致 甲 状 腺 呈 现 破 坏 性 病 变 之 结