修肾活检病理诊断(3)
肾脏穿刺病理标本处理与检查方法
肾脏穿刺方法
肾脏穿刺方法
肾脏穿刺病理检查的必要性
1. 明确肾疾病的病理变化和病理类型
2. 根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床 治疗方案
3. 根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后
肾脏穿刺病理检查的必要性
4. 通过重复肾活检，探索肾脏疾病发展规律，修 正治疗方案
5. 丰富临床病理资料，发现新的肾疾病
穿刺出的标本需立即分别处理
常规光镜标本 放入足够的10%福尔马林固定液中。 注意固定液的浓度、时间以及环境温度。
穿刺出的标本需立即分别处理
荧光标本 不用固定，放置于事先准备的放有湿 盐水的纱布夹层（将纱布浸泡于生理盐水 中，然后挤去多余的水分，使纱布保持湿 润而又不滴水为宜）将标本放入冰箱冷藏 室待穿刺结束迅速送病理进行冰冻切片。
肾脏穿刺HE染色
肾脏穿刺荧光染色
肾脏穿刺六铵银染色
肾脏穿刺PAS染色
肾脏穿刺Masson染色
谢谢！
肾脏穿刺病理标本处 理与检查方法
病理科 郑淑芳
肾脏穿刺
目前，规范的肾脏病诊断应包括临床诊断（如 急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等）和病理诊断 （毛细血管内增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球 肾炎、膜性肾小球肾炎等）。
肾脏穿刺是获取肾组织进行病理诊断的必须手 段。
肾脏病理诊断是决定治疗方案、推断疾病预后 必不可少的诊断方法。
如临床诊断为肾病综合征，病理改变不同，其 治疗和预后截然不同。
临床送检标本应注意
1、进行肾穿送检需提前一天提交病理检查 预约单，预约单内各项内容务请详细认真 填写，作为诊断时参考；送检单及标本容 器上均需写清病人的姓名、ID号、临床诊 断等，以便查对。 2、送检肾穿组织不宜过小，以皮质为主， 最好能同时穿刺三条组织送检，组织长度 应超过0.8cm。
肾活检病理检查及肾脏病理基础知识
病理号：KB080004 临床诊断：急性肾功能衰竭
Ⅱ期膜性肾病
肾活检病理简介
肾活检病理检查的意义
急性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎 肾病综合征 慢性肾炎 急性肾衰 慢性肾衰 毛细血管内增生性GN 新月体性GN 系膜增生性GN(轻中重) 原发 膜增生性GN 和 肾小球微小病变 , FSGS继发 膜性GN 硬化性GN 急性肾小管坏死 间质性肾炎（急性、慢性） 肾脏血管炎
病理术语
弥漫性：
50%以上的肾小球有病变/切片；
局灶性：
不足50%的肾小球有病变/切片；
球性：
一个肾小球的病变部位超过50%；
节段性：
一个肾小球的病变部位不足50%；
增生：
肾小球固有细胞增多；
内皮细胞增生：
一个断面毛细血管腔内有2个及以上的 内皮细胞
系膜细胞增生：
一个断面系膜区内有4个及以上的系 膜细胞
• 病理诊断：符合局灶增生型IgA肾病，Lee 分级：Ⅲ级。
• KB090082 • 男，53岁 • 蛋白尿查因
肾穿刺组织，包括肾皮质及髓质，可见8个肾 小球，其中1个肾小球球性硬化。 其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生， 系膜区少许嗜复红蛋白沉积，毛细血管襻开放， 基底膜无明显增厚，未见钉突样结构形成，未见 系膜插入及双轨征改变，上皮下、内皮下无嗜复 红蛋白沉积，壁层上皮细胞无增生，未见新月体 形成。 肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性，小灶状萎 缩，肾间质小灶状炎症细胞浸润伴纤维化，小动 脉管壁增厚，管腔狭窄。
基底膜是否增厚 嗜复红蛋白的沉积部位 肾小管空泡变性及颗粒变性 肾间质纤维化
临床病理讨论
KB090081 女性，41岁 慢性肾小球肾炎
肾穿刺组织，包括肾皮质及髓质，可见9个肾 小球，其中1个肾小球球性硬化。 其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生， 局灶节段性加重伴内皮细胞增生，系膜区少许嗜 复红蛋白沉积，毛细血管襻开放，基底膜无明显 增厚，未见钉突样结构形成，未见系膜插入及双 轨征改变，上皮下、内皮下无嗜复红蛋白沉积， 可见1个小细胞纤维性新月体形成。 肾小管上皮细胞颗粒变性，多灶状萎缩，肾间 质多灶状炎症细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增 厚，管腔狭窄。
肾活检技术和肾脏病理诊断规范
•肾活检标本条数中位数为3条，四分位数（25％，75％） 为2和3条。 •标本中充国临分床的医学（，按200照5年肾2月小，1球2卷总第1数期大于10个）占96.8% （1221/1261） •肾小球中位数为31个，四分位数（25％，75％）为23和 40个。
复用型活检枪中的奔驰MAGNUM
特点
• 功率大：样品质量高, 前 列腺、肺组织穿刺中有意 义
术后腰痛的总发生率为8.8%（112/1262）
直径小于5cm血肿的患者腰痛的出现率为15.0%（41/273） 大于等于5cm血肿的患者腰痛的出现率为23.5%（23/98）。
肉眼血尿的发生率为1.3%（17/1262）。
在总共1262例接受肾活检的患者中
轻度出血合并症的发生率为18.3%(232/1262) 中度出血合并症的发生率为11.1%（140/1262） 严重出血合并症的发生率为0.55%（7/1262）
• 技术含量高：单手操作、 两个可选穿刺深度、保险
• 性能可靠：复用〉4000 次，中国已十年
• 价位高
可调射程和保险
22mm长射程：19mm长取样 槽，取样多，诊断率高
15mm短射程：15mm针槽取 样少，适合表浅肿瘤、淋 巴结和儿童肾脏
保险状态：防止误激发
Magnum 针的规格
22个规格，超声、X线双显影
肾活检技术和肾脏病理诊断 规范
如何开展肾活检及肾脏病理工作 如何更好的开展肾活检及肾脏病理工作
肾穿刺的意义
病理类型 病变程度 制定治疗方案 了解患者的预后 原发病的诊断
慢性肾炎临床分型
隐匿性肾炎综合症 慢性肾炎综合症 急性肾炎综合症 肾病综合症 急进性肾炎综合症 间质性肾炎综合症
Spring loaded, sheathed needle Operation Transjugular Kidney Biopsy
肾活检病理诊断标准
肾活检病理诊断标准全国肾活检病理诊断研讨会2000年5月23日至6月2日，中华医学会肾脏病分会在北京举办了全国肾活检病理诊断研讨会及2000年国际肾脏病理继续教育课程。
国内外200多位肾脏疾病临床及病理专家参加了会议，对我国肾活检病理诊断的现状和存在的问题进行了认真的讨论。
为了使我国肾活检病理诊断工作进一步规范化，共同制定了这份肾活检病理诊断标准的指导意见，供大家参考。
大家一致认为，满意的肾活检标本是病理诊断的首要保证，标本中应不少于10个肾小球。
免疫病理、光镜检查和透射电镜检查，是肾活检病理诊断的3种重要的手段，免疫病理和光镜检查是开展肾活检病理诊断的必备条件，电镜检查也应在独立或协作的形式下尽快开展。
建立一支训练有素的技术员队伍是开展这项工作的重要保证。
光镜标本以10％的甲醛溶液或其他特殊固定液固定，室温或4℃保存。
光镜标本的质量标准是：切片薄(2～3μm)而平整，染色种类(HE、PAS、PASM、Masson、Fibrin)要足够，因为每一种染色均有其特定的用途，如HE染色是病理检查必用的常规染色方法，主要观察细胞核进而辨认细胞种类、观察肾小管上皮细胞变性和萎缩，是理想的染色方法；PAS染色方法可以观察糖原物质，并可显示基底膜和系膜基质；PASM对基底膜的显示更为精细；Masson染色除显示基底膜外，尚可观察一些特殊蛋白的沉积，如免疫复合物等，此外也可显示纤维化的病灶；Fibrin染色可显示血栓和纤维素样坏死等病变。
免疫病理检查包括免疫荧光或免疫组化，免疫荧光标本以生理盐水保持湿润，可在冰冻条件下较长时间保存，或在4℃条件下短时间保存，在制作优秀冰冻切片的基础上，要能进行多种抗原、抗体和补体(IgG、IgA、IgM、补体C3、Clq、C4及Fibrin、轻链蛋白、生物性抗原等)的检查，尽管该法的设备复杂而昂贵，荧光易淬灭，但因其灵敏而快速，仍广泛应用。
免疫组化法可应用光镜标本的石蜡切片进行，不如免疫荧光法敏感，而且不易进行定量比较。
4_陈惠萍-AKI肾活检的适应症和病理诊断要点排版
AKI患者肾活检的适应症和病理诊断要点陈惠萍南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所（南京，210002）肾穿刺活组织检查（简称肾活检）不仅为诊断绝大多数肾实质疾病、判断预后和指导治疗提供客观的依据，还是研究肾脏疾病发病机制、判断疗效和探讨治疗机制的重要手段。
随着肾穿刺技术日益成熟，尤其黎磊石院士创造“1秒钟快速经皮负压吸引肾活检法”[1]和B超引导下“斜角进针负压吸引法”在临床应用来[2]，肾活检适应证明显放宽。
除了对肾病综合征、单纯非肾病性蛋白尿、镜下血尿、自身免疫性疾病等患者行常规肾活检外，急性肾损伤[（acute renal injure,AKI），含急进性肾炎综合征（RPGN）和急性肾功能衰竭（ARF）]、慢性肾功能不全以及肾移植也成为我们对这类患者明确诊断、判断病情和指导治疗的重要手段。
实践证明，只要掌握正确的适应症，这类患者行肾活检术同样安全。
一、AKI患者肾活检的适应症AKI患者肾活检的适应症包括：①AKI病因不明；②AKI同时伴大量血尿和蛋白尿；③急性肾小球肾炎3~6周后肾功能仍未恢复；④慢性肾脏病急性发作；⑤ATN 尚不能除外AIN；⑥急进性肾炎；⑦初诊A TN少尿或无尿时间>3周；⑧存在导致AKI的严重的肾小球、肾血管或肾小管、间质病变；⑨肾移植后肾功能延迟恢复。
总之，血肌酐升高并非AKI患者肾活检的禁忌症，但肾活检前必须做好充分准备，如充分透析、控制血压、纠正贫血等，此外，还应检查出、凝血时间；由于AKI患者穿刺后的肉眼血尿、肾周围血肿等并发症的发生率高于一般病例，故应做好肾穿刺前的准备工作，慎重选择肾活检时机；术后也要密切观察，防治并发症。
我们曾对不同年龄的550例AKI患者进行了肾活检，无1例发生严重并发症。
二、自体肾AKI患者肾活检常见的病理类型和病理诊断要点分析550 例AKI患者肾活检的组织学类型（表1），证实肾小管－间质性疾病仍是AKI 患者的主要病变，其中ATN和AIN最为常见；原发性肾小球疾病以新月体性肾炎最多，以AKI为首发临床表现的IgAN患者，最常见的组织类型为血管炎性IgAN；一些临床表现肾病综合征的病理类型如FSGS、MN若伴严重的肾小管间质损伤，则临床亦可以AKI起病，继发性肾小球疾病患者出现AKI时，组织学病变以弥漫增生、坏死、大量新月体形成为主要特点。
肾脏穿刺(修)
三分之一患者的临床诊断得到修正。
⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近 三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 ⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准 确的评价肾脏病患者的预后。
适应症
1.各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾 病综合征；全身疾病引起的肾脏病如系统 性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏 性紫癜、尿酸性肾病、结节性动脉周围炎 等。 2.原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿，以 及病因不明的高血压。
假性动脉瘤
活检后假性动脉瘤，异常多普勒信号，肾下极涡流。
动静脉瘘
（左）彩色多普勒显示动静脉瘘，瘘管处伴涡流。（右）同 一肾脏彩色频谱多普勒图像，显示供应这一区域的主要肾动 脉。肾动脉供应动静脉瘘（箭头）的血供，显示为低阻血流 频谱。
假性动脉瘤（动脉瘤）
A：园的高密度区（箭头）代表肾下极假性动脉瘤。B：动脉 瘤在选择性动脉栓塞后消除。在肾下极可见罗圈栓子。
术前准备
经管医师：向病人及家属说明肾活检的 必要性和安全性及可能出现的并发症， 并征得患者本人及家属同意。向患者解 释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理， 以取得病人的配合。让其练习憋气（肾 穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿 后需卧床24小时），以便密切配合。
术前准备
患者的准备：活检之前应签署知情同意书； 化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶 原时间，以了解有无出血倾向；有严重高 血压时先控制血压；接受透析的患者穿刺 前后暂停抗凝血药物； 活检操作是在患者清醒镇静下局部麻醉下 进行；在新生儿和儿童则使用全麻。
7.将穿刺标本分为3等份，分别送光镜 （甲醛固定）、免疫荧光（生理盐水处 理）、电镜检查（戊二醛固定），送 检标本需冷藏。 8.术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密 切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有 肉眼血尿者应延长卧床时间。
肾活检病理检查及肾脏病理基础知识
通过定期进行肾活检病理检查，可以监测肾脏疾病的进展情况，及 时发现病情变化。
预测预后
肾活检病理检查结果可以预测患者的预后情况，有助于医生制定合 适的治疗计划和患者自我管理方案。
指导治疗
根据肾活检病理检查结果，医生可以评估患者的预后情况，指导患 者采取合适的治疗措施，提高治疗效果和生活质量。
对肾脏疾病的治疗指导
制定治疗方案
01
根据肾活检病理检查结果，医生可以制定针对性的治疗方案，
提高治疗效果。
调整治疗方案
02
在治疗过程中，通过肾活检病理检查可以评估治疗效果，及时
调整治疗方案，提高治疗效率。
预测治疗效果
03
肾活检病理检查结果可以预测疾病的治疗效果和预后，有助于
医生制定合适的治疗计划。
对肾脏疾病预后的评估
06
肾活检病理检查的局限 性及展望
肾活检的局限性
01
02
03
样本误差
并发症风险
诊断准确性
肾活检只能获取肾脏的部分组织， 可能无法全面反映肾脏的整体病 变情况。
肾活检是一种有创性检查，存在 一定的并发症风险，如出血、感 染等。
由于病理医生的主观判断和经验 差异，肾活检的诊断准确性可能 受到影响。
未来发展方向与展望
血管病变
包括肾动脉硬化、肾静脉 血栓形成等，对肾脏疾病 的发展和预后有一定影响。
肾脏病理的诊断方法
光学显微镜检查
免疫荧光检查
通过观察肾脏组织的光学显微镜，可 以对肾脏疾病的病理变化进行初步诊 断。
通过观察肾脏组织的免疫荧光染色， 可以对肾脏疾病的免疫学特征进行诊 断。
电子显微镜检查
通过观察肾脏组织的超微结构，可以 对肾脏疾病的病理变化进行更深入的 诊断。
如何看肾活检病理诊断报告
如何看肾活检病理诊断报告
看肾活检病理报告需要结合肾小球、肾小管、肾间质、肾血管情况等综合分析，不能一概而论。
肾活检病理用于明确诊断肾脏的病理类型，观察肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等的形态变化，病变性质如炎症性或非炎症性，活动性或非活动性，病变范围如局灶性或弥漫性、球性或节段性等，临床用于制定肾脏疾病的治疗方案、判断其预后的主要依据。
肾活检病理主要是通过部分肾组织的病变情况推断整个肾脏病变，其病理有时并不能用于疾病的最终诊断，需要结合患者临床表现及完善其它辅助检查后进行综合分析，最终给出诊断结果。
临床常见的肾活检病理检查有光镜检查、免疫荧光检查等，需具体分析。
目前肾活检病理检查中常见的问题
病理检查：免疫荧光：IgA(3+)、C3(3+)，其他阴性，系膜区团块状沉积。 光镜：9个肾小球，系膜轻度增生。 电镜：系膜区电子致密物沉积。 病理诊断：轻度系膜增生性IgA肾病
目前肾活检病理检查中常见的问题
病理申请单举例3
姓名：张浩峰 性别：男 年龄：11 住址：河北省石家庄市西 苑小区9号楼205号 病历号：309676
目前肾活检病理检查中常见的问题
患者王某某，男，63岁。某大学教授。 病历号：3565712，病理号：KB
03396。 因体重下降、贫血、蛋白尿、水肿入院。 患者近两个月来，无原因地衰弱、消瘦、
苍白和水肿。体检：慢性衰弱病容，下肢和背 部可凹性水肿，少量腹水。化验：血红蛋白 80g/L，尿蛋白定量：6.5g/24h，血浆白蛋白： 26g/L，血胆固醇：14mmol/L
目前肾活检病理检查中常见的问题
慢性肾脏病肾穿刺活检病理分析
慢性肾脏病肾穿刺活检病理分析作者：黄劲松来源：《健康周刊》2018年第10期【摘要】目的：探讨慢性肾脏病患者病理类型的分布，为临床诊断和治疗慢性肾脏病提供参考。
方法：收集 103例慢性肾脏病患者的肾穿刺活检病理资料并进行回顾性分析。
结果：检查结果：经肾穿刺活检， 103例患者均被诊断为慢性肾脏病，其中，原发性肾小球疾病 71例，继发性肾小球疾病 21例，其他 11例。
肾穿刺活检病理分型：在原发性肾小球疾病的病理分型中，最常见的为系膜增生性肾小球肾炎，共检出 34例，占比47.89%;在继发性肾小球疾病的病理分型中，最常见的为局灶节段硬化性腎炎，共检出 7例，占比 33.33%;其他慢性肾脏病中，最常见的是慢性间质性肾炎，共检出 8例，占比 72.73%。
结论：慢性肾脏病患者的临床表现往往与病变程度不相一致，而肾穿刺活检可以明确病理类型，为慢性肾脏病的临床诊断及治疗提供指导。
【关键词】慢性肾脏病;肾穿刺活检;病理慢性肾脏病在临床中比较常见，如果没有及时控制病情的进展，则可导致肾功能衰竭，最终使患者死亡 [1]。
若要延缓慢性肾脏病病变、预防肾功能衰竭，则需及早进行诊断和治疗。
目前，临床中诊断慢性肾脏病的金标准为肾穿刺活检，通过肾穿刺活检，医师可以明确诊断患者的病变程度、疾病类型以及判断预后，进而指导治疗。
本研究选取 103例慢性肾脏病患者作为研究对象，对慢性肾脏病的肾穿刺活检病理类型分布情况进行探讨，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取 103例在我院做肾穿刺活检的慢性肾脏病患者作为研究对象。
收集患者临床资料和肾活检病理资料。
其中，男 58例，女 45例;年龄 10-74岁，平均年龄（ 40.52±5.63）岁。
纳入标准：患者在就诊前有肾脏疾病的临床表现，患者本人对本研究知情同意。
排除标准：妊娠女性，有出血倾向的患者，严重贫血患者，心功能不全患者。
1.2方法1.2.1肾活检①术前行血尿常规检查、凝血功能检查、肝功能检查、腹部超声检查。
肾活检病理报告
肾活检病理报告1. 患者信息•姓名：XXX•年龄：X岁•性别：X•就诊日期：XXXX年XX月XX日2. 检查结果2.1 肾脏病理类型根据肾活检结果，患者被诊断为以下肾脏病理类型之一：•病理类型1•病理类型2•病理类型32.2 肾小球病变在肾小球的病理检查中，我们观察到以下情况：•肾小球数量：正常/异常•肾小球体积：正常/异常•肾小球结构：正常/异常2.3 肾小管和间质在肾小管和间质的病理检查中，我们观察到以下情况：•肾小管：正常/异常•肾小管间质：正常/异常•其他发现：（额外的病理变化描述）2.4 免疫荧光染色免疫荧光染色结果如下：•IgA阴性/阳性•IgG阴性/阳性•IgM阴性/阳性•C3阴性/阳性•其他免疫染色结果3. 诊断和建议3.1 诊断基于以上的肾活检病理报告结果和免疫荧光染色结果，我们对患者的肾脏疾病做出如下诊断：•主要诊断：•次要诊断：3.2 相关指标分析根据患者的病理结果和临床表现，我们分析了以下指标：•肌酐：X mg/dl•血尿素氮（BUN）：X mg/dl•尿蛋白定量：X mg/24h•其他相关指标3.3 治疗建议为了控制和改善患者的肾脏疾病，我们建议采取以下治疗措施：•药物治疗：根据病理诊断和具体病情，选择适当的药物进行治疗。
•饮食控制：建议患者控制蛋白摄入量、限制盐分摄入等。
•生活方式调整：提醒患者戒烟、戒酒，保持良好的作息和适度的运动。
•定期复查：建议患者定期进行相关检查，以监测疾病的进展和调整治疗方案。
4. 注意事项在治疗和康复过程中，我们需要患者及家属注意以下事项：•定期复诊：请患者按时前往医院复诊，与医生沟通病情和治疗效果。
•药物使用：请患者按医嘱正确使用药物，遵守用药时间和剂量的规定，如有疑问请及时咨询医生。
•饮食调理：请患者遵循医生的饮食建议，合理搭配饮食，尽量避免摄入对肾脏不利的食物。
•注意保暖：请患者避免寒冷环境，及时增加衣物，以防感染或恶化病情。
以上为肾活检病理报告及相关建议，仅供参考。
如何看肾活检病理报告单
如何看肾活检病理诊断报告作者程小红肾活检病理诊断是明确病变部位（肾小球、肾小管、肾间质、肾血管）、病变性质（活动性或非活动性）、病变范围（局灶性或弥漫性、球性或节段性）必不可少的诊断方法，是决定肾脏疾病的治疗方案和判断预后的主要依据。
肾活检病理诊断是通过部分肾组织的病变情况从而推断整个肾脏病变，其病理所见的描述有时并不能独立作出疾病的最终诊断，必须结合临床表现及检查结果进行系统分析，才能作出正确的疾病诊断。
因此，如何从病理检查报告中了解肾脏病变严重程度的有关信息，并与临床结合，从而全面准确地把握疾病，是肾科医生的基本功。
免疫荧光检查和光镜检查是肾脏病理检查是常用的检查方法，因此重点谈谈这两种检查报告的阅读技巧。
【免疫荧光检查】免疫荧光抗体技术是利用一种抗体只能与相应的一种抗原特异性结合的原理，将荧光素标记在已知抗体上，用标有荧光素的已知抗体与待检肾组织反应，若肾组织中有与已知抗体相应的抗原存在，则两者结合为抗原-已知抗体-荧光素的免疫复合物，该复合物在具有紫外光源的荧光显微镜下观察，作为指示物的荧光素被激发放出鲜艳的荧光，即表示受检肾组织内在荧光显现的部位有与之相应的抗原存在。
免疫荧光检查是肾小球疾病病理检查中不可少的方法。
应注意已知抗体和补体种类要全，保证有1~2个肾小球。
通过免疫荧光检查，可显示如下抗原：球蛋白类：利用免疫荧光技术，常规检查肾组织切片上的人免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），以确定参与免疫反应的球蛋白种类；补体类：如C3、C1q，以证实免疫反应过程中补体被激活的途径，即经典或旁路途径；血浆蛋白类：如血浆蛋白（纤维蛋白原），可确定肾脏病变的活动性；特异性抗原：如HBsAg、HbcAg、IV型胶原的α链等，用于发现肾炎相关性抗原。
看免疫荧光检查报告时要注意如下事项：何种成分沉积：IgG、IgA、IgM、C3、C1q、FRA；都沉积时称“满堂亮”。
沉积的部位：如肾小球毛细血管壁、系膜区、肾小囊内、肾小管基底膜、肾间质、血管壁等。
免疫荧光技术在肾活检病理诊断中的应用研究
免疫荧光技术在肾活检病理诊断中的应用研究免疫荧光技术是将抗原抗体反应的特异性和敏感性与显微示踪的精确性相结合。
肾组织活检病理诊断离不开免疫学反应。
从肾脏疾病的组织学分型可以看出，免疫荧光技术对肾脏疾病的诊断及其分类极其重要，其在肾活检病理诊断中的地位是其他组织化学、电子显微镜检查等无法替代的。
1 免疫荧光技术1.1 肾穿刺活检冰冻切片免疫荧光染色肾穿刺活检组织冰冻切片免疫荧光染色特异性强，敏感性高，染色步骤简单，节省时间，定位准确，强度易于判读，是一种最简便、快速的方法[1]。
1.1.1 直接法用己知特异性抗体与荧光素结合，制成特异荧光抗体，直接用于细胞或组织抗原的检查。
此法特异性高，缺点是一种荧光抗体只能检查一种抗原，敏感性差，但此法非常实用，应用也广泛[2]。
直接法检测IgG、IgA、IgM, C3,Fib,C1q：①肾组织冷冻切片在室温下稍风干后，在室温下用冷丙酮固定10min。
②PBS冲洗2次×3min。
③滴加兔抗人的荧光抗体IgG、IgA、IgM, C3,Fib,C1q,设立Albumin作对照排除。
④室温下避光孵育40min。
⑤PBS冲洗2次×3min。
⑥缓冲甘油封片。
1.1.2 间接法先用特异性抗体与细胞标本反应，随后用PBS洗去未结合的抗体，再用间接荧光抗体与结合在抗原上的抗体结合，形成抗原—抗体—荧光抗体的复合物。
使用间接法提高了敏感性。
间接法检测HBsAg, HBcAg步骤，①—⑤同直接法。
⑥分别滴加F1TC标记抗鼠荧光抗体和F1TC标记抗兔荧光抗体。
⑦室温下孵育30min。
⑧下同直接法⑤—⑥。
1.2 肾活检标本石蜡切片免疫荧光染色方法采用石蜡切片免疫荧光染色方法可以补救冰冻切片免疫荧光染色无肾小球的情况，但不同的抗原修复方法染色效果不同。
方法：常规处理:玻片经特殊处理后以多聚赖氨酸浸泡后干燥备用。
连续切片2μm，裱于载玻片上，60℃烤片5 h ,常规脱蜡水洗。
肾脏活检病理诊断中的问题
1，肾穿刺活检的重要性 2，对设备的要求 3，对肾科临床医生的要求 4，对病理技术的要求 5，对病理医生的要求 6，临床和病理密切联系的重要性 7，积极开展协作和会诊
肾活检病理检查由光镜、免疫病理学和电镜 三部分组成，各种病理技术至关重要。
建立一支病理技术精湛、敬业精神强的病理 技术队伍是做好肾活检病理的保证。
临床治疗方案 3，根据病理变化、病理类型和严重程度判断
预后 4，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正
治疗方案 5，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病
急性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎 肾病综合征 慢性肾炎 急性肾衰 慢性肾衰
毛细血管内增生性GN
新月体性GN
系膜增生性GN(轻中重) 原发
膜增生性GN
和
肾小球微小病变 , FSGS继发
A，掌握肾穿刺的适应症和禁忌症 B，掌握肾穿刺的技术 C，注意保护肾活检标本 D，掌握肾穿刺标本的分割 E，注意肾活检标本的保存 F，填写合格的病理检查申请单 G，应具备较全面的医学基础 H，善于解读肾活检病理报告
送检肾活检标本的保存：
荧光检查的标本在湿的盐水纱布中保存， 应及时送病理检查，当天不送，可在冰箱的冰 室内冻存，但应避免反复冻溶。运送中，置入 冰壶。
肾脏活检病理诊断中 应注意的一些问题
─兼论临床和病理的配合问题
1，肾穿刺活检的重要性 2，对设备的要求 3，对肾科临床医生的要求 4，对病理技术的要求 5，对病理医生的要求 6，临床和病理密切联系的重要性 7，积极开展协作和会诊
肾活检病理检查的重要性 1，明确肾疾病的病理变化和病理类型 2，根据病理变化、病理类型和严重程度制定
C，应具备宽广的病理学基础 D，发挥病理学的优势，将病理诊断工作做 深做细
肾活检组织标本的制作
第10节肾活检组织标本的制作前言肾活检病理是诊断肾脏疾病的重要手段，许多疾病的命名主要源于肾活检组织学改变，如局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病。
肾活检病理诊断的正确性与肾组织标本制作质量关系密切，质量不过关〔如切片不够薄，染色不清晰〕将直接造成诊断错误，因此，应重视肾活检标本处理〔取材、固定、包埋、切片到染色〕的各个环节，以保证病理诊断的正确性。
肾脏病理包括尸检和活检标本，对于肾脏疾病而言，主要是活检标本，本章主要介绍肾活检标本的处理。
目前常规肾活检标本来源有两类：一类为切割式活检，一类为穿刺抽吸式活检，前者所取组织较多，但对肾脏损伤较大，不便在临床推广，临床常采用穿刺抽吸式活检。
一、肾组织取材肾活检穿刺时病理技术员必须到场，以便对肾组织标本进展正确的处理，在技术员不能到场的情况下，必须按以下要求对标本处理者进展培训：①处理穿刺所获组织应轻柔，防止牵拉或用力钳夹组织；②分取组织时应在蜡板上进展，用锋利的刀片快速切割，防止用力挤压组织；③尽量用含固定液〔光镜或电镜〕和生理盐水的专用镊子把分割好的组织块移入固定瓶；用镊子时防止钳夹组织过度而造成组织受挤压；④要求穿刺者尽量取两条组织。
穿刺所获第一条含皮质组织送光镜检查，第二条组织在肉眼观察下进展分割，尽量切取皮质区1mm组织送电镜检查，余下组织送免疫荧光检查。
如果穿刺仅获一条组织，所取组织有三种情况〔图3-10-1〕：整条均为皮质，皮髓组织和皮-髓-皮质组织，髓质区血供丰富，颜色略红，皮质区组织略白，分布的红色小点是肾小球，根据穿刺获取不同组织的情况，如图3-10-1所示进展分取。
也有人建议纵切后，一半送光镜检查，一半分割后分送免疫荧光和电镜检查，但存在组织太细，不易观察的缺点，临床较少使用。
⑤分送免疫荧光检查的组织用无菌的TRIS或PBS溶液浸湿的沙布轻轻包裹，置于培养皿中，防止直接置于冰块上，以免局部组织因冷冻收缩，造成构造破坏[1,2]。
肾活检穿刺组织的分取图3-10-1 肾活检穿刺组织的分取LM：光镜；IF：免疫荧光；EM：电镜二、光镜标本的处理〔一〕固定光镜标本的固定液有多种。
肾活检病理诊断分类
型)(mesangiocapillary GN，membranoproliferative GNⅠand Ⅲ)； ④新月体性(毛细血管外)和坏死性肾小球肾炎(crecentic GN or
extracapillary GN) 3)硬化性肾小球肾炎(sclerosing GN)
肾活检病理诊断分类
(5)未分类肾小球肾炎(unclassified GN) 2．系统性疾病所致的肾小球疾病： ①狼疮性肾炎(lupus nephritis)； ②过敏性紫癜性肾炎(nephritis of Henoch-Schonlein
肾活检病理诊断分类
(3)弥漫性肾小球肾炎(diffusive GN) 1)膜性肾小球肾炎(膜性肾病)(membranous nephropathy，
membranous GN) 2)增生性肾小球肾炎(proliferative GN)
①系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative GN)； ②毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative GN)； ③系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增生性肾炎Ⅰ型及Ⅲ
减少性紫癜)(hemolytic-uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purura)。
肾活检病理诊断分类
4．代谢性疾病所致的肾小球疾病： ①糖尿病肾病(diabetic nephropathy)； ②致密物沉积病(dense deposit GN，dense deposit
变)(focal/segmental lesions with only minor abnormalities in other glomeruli)： ①局灶性肾小球肾炎(focal GN)； ②局灶性和节段性玻璃样变和硬化(focal and segmental hyalinosis and sclerosis)
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七. 肾间质疾病
1. 肾盂肾炎 2. 过敏性间质性肾炎 3. 干燥综合征
七. 肾间质疾病
1. 肾盂肾炎 2. 过敏性间质性肾炎 3. 干燥综合征
七、肾间质疾病
1. 肾盂肾炎 2. 过敏性间质性肾炎 3. 干燥综合征
八. 肾血管疾病
1. 肾动脉梗阻和缺血性肾病 2. 结节性多动脉炎 3. 血栓性微血管病（溶血性尿毒症综合
块状、细颗粒、线状沉积 EM：GBM致密层有条带状电子致密物沉积
四. 异常球蛋白血症肾病
1. 轻链肾病和骨髓瘤肾病 2. 冷球蛋白肾病 3. 巨球蛋白肾病
浆细胞病的分类
一、显性型：血生化、临床、病理均明显 1. 骨髓瘤、浆细胞性白血病 2. 髓外浆细胞瘤 3. 原发性巨球蛋白血症 4. 重链病：γ、α和μ 5. 免疫球蛋白轻链沉积病（Amyloidosis 和轻链沉积病）
五. 遗传性肾疾病
1. Alport综合征 2. 薄基底膜肾病 3. 甲膑综合征和胶原Ⅲ肾小球病 4. 纤连蛋白肾小球病 5. Fabry病
几种纤维物质沉积病的鉴别诊断
鉴别要点 AL ITG
FN 胶原III GP
纤维直径(nm) 10-12 20-50 10-14 60-100
家族性地中海发热病
Muckle-Wells Syn（家族性）
AH（IgG-γ1）
重链淀粉样变性病
Aβ2（ β2 微球） 透析相关性淀粉样变性病 ATTR（transthyretin）家族性多神经病变
系统性老年性
原发性和继发性淀粉样变性病的区分： 1. 先驱疾病的有无 2. 病变分布：原发：广泛 继发：肝、脾、肾 3. 淀粉样蛋白的鉴别： 刚果红-高锰酸钾氧化法： 免疫病理法：抗AA或抗κ, λ 生化分析法：
(light chain deposition disease, LCDD)
LM:肾小球系膜结节状增生硬化 肾小管GBM增厚、皱缩伴分层，外侧见PAS 阳性带 IF：单克隆轻链呈阳性沉积，以为主(70%) 沿TBM、GBM及小A呈线性沉积，Ms结节 (弱+) EM:点状、颗粒状电子致密物沉积于GBM内 侧、TBM及血管壁外侧、Ms结节区、肾间质。
IgAN:Ms区D沉积，GBM变薄的机制？ MCD：NS，足突融合 ◆ GBM节段性变薄：IgAN, LN, MN,MCD 薄GBM并不绝对为TBMN，只是一种结构异 常
胶原III肾小球病
(collagen type III glomerulopathy)
LM：肾小球弥漫性增大，Ms增生及插入， GBM增厚伴双轨征或绒毛样改变，GBM内 侧增宽，类似血栓性微血管病或I型MPGN。 IF：常规（-） 抗胶原III抗体（+），Ms及GBM EM：GBM内侧明显增宽，成束的胶原纤维 样结构分布于内皮下及Ms，纤维直径60100nm，带横纹。
二、隐性型：血生化异常 意义未明的γ球蛋白血症
单克隆免疫球蛋白轻链相关性肾病
肾组织沉积： AL型淀粉样变（AL） 轻链沉积病(LCDD)
肾小管病变： Fanconi综合征 近端肾小管坏死 管型肾病(cast nephropathy)
其它病变：肾组织骨髓瘤细胞浸润 高钙血症 高尿酸血症
肾脏轻链沉积病
Preeclampsia/eclampsia HELLP syndrome
Bone marrow transplantation ■ Malignant hpertension ■ Systemic sclerosis ■ HIV infection
Postpartum renal failure Oral contraceptives Cancer and chemotherapy
三. 代谢异常导致的肾疾病
1. 糖尿病肾损伤 2. 淀粉样变性肾病 3. 脂蛋白肾病 5. 高尿酸肾病 6. 电子致密物沉积病（DDD）
淀粉样变性病的分类
Amyloid蛋白成份 临床诊断
AL（κ, λ）
原发性淀粉样变性病
AA（SAA）
骨髓瘤/异常球蛋白血症相关 继发性系统性淀粉样变性病
三. 代谢异常导致的肾疾病
1. 糖尿病肾损伤 2. 淀粉样变性肾病 3. 脂蛋白肾病 4. 高尿酸肾病 5. 电子致密物沉积病（DDD）
糖尿病肾损伤的病理类型
❖糖尿病肾病（diabetic nephropathy） 糖尿病肾小球硬化症： K-W结节(Kimmelstiel-Wilson) GBM弥漫均质性增厚
部分病例呈家族性发病，AD遗传方式，与 apoE异构体的多态性有关。以apoE2/3， 3/3，2/4，4/4的表型多见。
LM：肾小球毛细血管腔高度扩张，腔内充 以淡染的、无定形的网眼状物质构成的栓 子；Ms增生，可伴Ms溶解。油红O染色 （+）
IF：常规(-)，apoE(+), apoB(+), apoA(+)
征、恶性高血压、硬皮病等） 4. 高血压性肾损伤 5. ANCA相关性小血管炎
Clinical Disorders Associated with TMA
Classical HUS/TTP Special clinical associations
■ Primamary endotheliosis ？ ■ Transplantation
征、恶性高血压、硬皮病等） 4. 高血压性肾损伤 5. ANCA相关性小血管炎
八. 肾血管疾病
1. 肾动脉梗阻和缺血性肾病 2. 结节性多动脉炎 3. 血栓性微血管病（溶血性尿毒症综合
征、恶性高血压、硬皮病等） 4. 高血压性肾损伤 5. ANCA相关性小血管炎
八. 肾血管疾病
1. 肾动脉梗阻和缺血性肾病 2. 结节性多动脉炎 3. 血栓性微血管病（溶血性尿毒症综合
AS病理特征
LM：Ms轻度增生，节段性GBM增厚；晚 期可见局灶节段性肾小球硬化。肾间质泡 沫细胞形成，以皮髓质交界处为著。
◆ IF：阴性 ◆ EM：GBM不规则增厚，或GBM厚、薄交
替出现呈镶嵌样并存；致密层撕裂、疏松 及分层样改变，呈“编篮状”结构；疏松 区可见高电子致密的颗粒状物质。
五. 遗传性肾疾病
三. 代谢异常导致的肾疾病
1. 糖尿病肾损伤 2. 淀粉样变性肾病 3. 脂蛋白肾病 5. 高尿酸肾病 6. 电子致密物沉积病（DDD）
电子致密物沉积病 （dense deposite disease, DDD）
又称Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎 多见于青少年，持续的低补体状态，肾病 综合征,急性肾炎综合征, 补体代谢障碍 LM:系膜细胞和基质中重度增生伴广泛插入 IF: C3沿肾小球系膜区和毛细血管壁呈团
-系膜增生伴插入，GBM增厚伴双轨征； -玻璃样微血栓； -内皮细胞增生伴单核细胞浸润，CD68（+） IF：IgM, IgG, C3沿毛细血管壁及系膜区沉积 EM：肾小球内皮细胞下及腔内D内结晶：
纤维样、微管状、晶格样及颗粒样结构。
四. 异常球蛋白血症肾病
1. 轻链肾病和骨髓瘤肾病 2. 冷球蛋白肾病 3. 巨球蛋白肾病
aPA (antiphospholipid auto-Ab)
Renal transplantation
SLE
Recurrent HUS
Lupus-like syndrome
De novo HUS
Primary antiphospholipid
Chronic arterial rejection
syndrome Pregnancy
五. 遗传性肾脏疾病
1. Alport综合征 2. 薄基底膜肾病 3. 甲膑综合征和胶原Ⅲ肾小球病 4. 纤连蛋白肾小球病 5. Fabry病
Alport (AS)综合征
发病率：1：5,000 临床表现：血尿，肾炎综合征，神经性 耳聋，眼病，及进行性肾功能不全 遗传方式： X连锁显性遗传为主：占80-85% AR方式：占10%， AD方式：极少
❖ 泌尿系感染 ❖ 肾乳头坏死 ❖ 缺血性肾病 ❖ 合并非糖尿病肾损伤：如IgA肾病、膜性
肾病等。
糖尿病导致的肾损伤
肾小球肥大（glomerular hypertrophy) GBM,TBM增厚（thickning of GBM,TBM） 系膜基质增多（increased matrix） 系膜结节状硬化（hypocellular nodules） 肾小囊玻璃滴状变性（capsular drop hyaline） 毛细血管袢帽状病变（cap lesion） 毛细血管微血管瘤形成（microaneurysm） 细动脉玻璃样变性（arteriolar hyalinization） 小动脉硬化（arteriosclerosis） 肾盂肾炎和泌尿系感染（pyelonephritis） 肾乳头坏死（papillary necrosis）
1. Alport综合征 2. 薄基底膜肾病 3. 甲膑综合征和胶原Ⅲ肾小球病 4. 纤连蛋白肾小球病 5. Fabry病
薄基底膜肾病
(thin basement membr准（Arch Pathol Lab Med,1992:116:43-49）
GBM厚度(nm) 男性
nodular glomerulosclerosis
Linear light chain along TBM light chain in glomerulus
四. 异常球蛋白血症肾病
1. 轻链肾病和骨髓瘤肾病 2. 冷球蛋白肾病 3. 巨球蛋白肾病
冷球蛋白血症肾损伤
LM：免疫复合物沉积导致的GN 膜增生性、毛细血管内增生性GN、膜性肾病等
女性
TBMN
Mean1.5SD 342,494 315,448 266,334
Median(中位) 419
369
300
儿童：出生时100nm增至300nm（5岁后）