第6章 全科医疗中的预防医学

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全科医生根据对病人及其家属 的情况了解，有针对性地为病人提 供健康咨询，提出个体化的健康处 方，利用病人就诊机会，为病人进 行简单的体格检查，不知不觉中为 病人提供必要的预防服务。
实施临床预防存在的问题
1、 如何使临床医生有时间和兴趣从事预防工 作；
2、如何使临床医生能够理解预防医学的重要 性；
2．健康促进涉及整个人群和人们社会生活的 各个方面，而不仅限于 某一部分人群或仅针对 某一疾病的 危险因素。
3．在疾病三级预防中，健康促进 强调一级预 防甚至更早阶段，即避免 暴露于各种行为、心 理、社会环境的 危险因素，全面增进健康素 质，促进 健康。
4．社区和群众参与是巩固健康 发展的基础， 而人群的健康知识和观 念是主动参与的关键。 通过健康教 育激发领导者、社区和个人参与的 意 愿，营造健康促进的氛围。因此，健 康教 育是健康促进的基础，健康促进 如不以健康教 育为先导，则健康促进 是无源之水，无本之 木，而健康教育 如不向健康促进发展，其作用 就会受 到极大限制。
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疾病的临床预防又称个体预防，是预防医学的一 个分支。它是指在临床条件下，由临床医务工作 者向病人、健康人、无症状者提供的融医疗、预 防、保健、康复等为一体的综合性卫生服务；它 适宜于临床的环境；以病人为导向；以医生为主 体，强调社会、家庭、病人共同参与；是一种针 对生命周期的、个体化的、防治结合的服务；其 目的是防止疾病的发生、发展和传播；是一项基 本的、不可缺少的卫生保健服务，也是医疗工作 的重要组成部分；适宜采用一、二级预防的方 法；弥合了预防医学与临床医学的裂痕。
4．发展个人技能 通过提供健康信息，教育井 帮助人们提高作出健康选择的技能来支持个 人和社会的发展。 这样，就使人们能够更好 地控制自己的健康和环境，不断地从生活中 学习健康知识，有准备地 应付人生各个阶段 可能出现的健康问题，并很好地应付慢性病 和外伤。学校、家庭、工作单位 和社区都要 帮助人们做到这一点。
二、筛检的目的
1 早期发现某些可疑疾病，以便进一 步诊断、治疗，属于预防医学的二级 预防范畴。
2 发现处于高危因素的人群，以便能 早期发现危险因素，避免疾病的发 生，可以达到一级预防的目的。
三、为什么说全科医生是疾病早期发 现和早期诊断的最佳执行者？
（1） 遇到的大部分问题都属于早期的、常 见的或是心理性的可以及时解决或者比较 容易解决。
3、如何使临床医生掌握和运用临床预防医学 知识、观念、方法、程序和模式；
4、 如何在经济上刺激临床医生提供预防服务 的积极性；
5、如何评价临床预防的效率、效果和效益以 加强他们的预防医学信念。
二、临床预防医学的基本方法 1 免疫接种； 2 病人教育； 3 筛检； 4 周期性健康检查。
病人教育的目的
为病人提供健康信息，使病人采取有益 于健康的行为，去除不良的行为和生活方 式；帮助病人了解自身健康问题的性质、疾 病的发生发展和转归；帮助病人了解控制疾 病，加强自我管理和遵医行为；发挥病人及 家庭的作用，预防疾病，促进健康。
5．调整卫生服务方向 健康促进中的卫生服务 的责任由个人、社会团体、卫生专业人员、卫 生部门、工商机构和政 府共同分担。他们必须 共同努力，建立一个有助于健康的卫生保健系 统。 围绕健康促进领域，澳大利亚学者提出： 健康促进具体应包括三个方面：
①预防性健康保 护 (preventivehealthprotection)——以政策，立 法等社会措施保护个体免受环境因子伤害的 措 施； ②预防性卫生服务(preventivehealthmvice)— —提供预防疾病保护健康的各种支持和服 务； ③健康教育
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(NewHorizonsinHealth)重要文献，指出“健康 促进是指个人与其家 庭、社区和国家一起采取
措施，鼓励健康的行为，增强人们改进和处理 自身健康问题的能力。” 健康促进的基本内涵 包含了个人行为改变，政府行为(社会环境)改 变两个方面，并重视发挥个 人、家庭、社会的 健康潜能。
（二）健康促进的活动领域
力求病而不残 力争残而不废 力求早日出院
康复
功能性恢复
心理康复指导 家庭护理 社会服务 社会教育爱护病残
家庭参与的三级预防 一级预防：生活方式相关疾病；
健康维护； 家庭生活教育；
二级预防：同病人共同监测健 康；
鼓励病人及时就医； 监督病人遵医嘱；
三级预防：
1、督促慢性病家庭成员既遵医嘱， 又
保持适当的独立活动能力；
以环境－人群－健康为模式，针对人群中疾 病发生、发展规律，运用基础医学、临床医学和 环境卫生科学的理论、知识和技能，研究社会和 自然环境中影响健康和造成疾病的主要因素，应 用卫生统计学和流行病学的方法和原理，探索病 因和分析这些致病因素的作用规律，并通过有效 的公共卫生措施实施预防，从而达到保护和促进 健康的目标 。
2、对患慢性病家庭成员带给家庭的变
化，全体家人做出相应的调整；
3、 对家人患重病或临终所带来的家庭
危机做出调试。
（三）全科医生的预防医学优势 1、在专业性质上 2、在服务时间上 3、在服务内容和服务方式上 4、在服务特点上
二、健康促进
（一）健康促进概念
健康促进(health promotmn)一词早在20年代已 见于公共卫生文献，近10年来受到广泛 重视。 由千健康促进在全球的迅速发展．其内容不断 扩大，出现了许多不同的解释和理解，健康促 进是促进人们维护和提高他们自身健康的过 程，是协调人类与他们环境之间的战略，规定 个人与社会对健康各自所负的责任”。
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健康促进特征
１.健康教育是以健康为中心的全民教育，它需 要社会人群自觉参与，通过自身认知态度 和价 值观念的改变而自觉采取有益于健康的行为和生 活方式。因此，从原则上讲，健康教育最 适于 那些有改变自身行为愿望的人群。而健康促进是 在组织、政治、经济、法律上提供支持环 境， 它对行为改变的作用比较持久并 且带有约束性。
（三）全科医生在健康促进工作中的优势
三、康复 （一）康复的概念和形式 （1）康复机构的康复 （2）上门康复 （3）社区康复 （二）社区康复的目标和内容 1、社区康复 2、社区康复的内容
第二节 临床预防医学
通过在临床场所对病伤危险因 素的评估和预防干预来实施的对健 康者和无症状的“患者”采取的个体 预防措施，是在临床环境下第一级 预防和第二级预防的结合。其工作 的主要目的是维护与促进健康。
5、与健康教育相比，健康促进融 客观的支持 与主观参与于一体。前 者包括政策和环境的支 持，后者则着 重于个人与社会的参与意识与参 与水平。因而健康促进不仅包括了健康教育的 行为干预内 容，同时，还强调行为改变所需的 组织支持，政策支持，经济支持等环境改变的 各项策略。这就 表明健康促进不仅是卫生部门 的事业，而且是要求全社会参与和多部门合作 的社会工程
临床预防服务的必要性
和可行性
开展临床预防服务是解决卫生系统所 面临健康问题的方法之一。
临床医生所处的特殊地位，使其有机 会面对面与求医者交谈，而求医者对临床 医生的劝告有着很高的依从性。
全科医生与临床预防服务
全科医生作为健康的守门人， 服务于患者的社区生活环境之中， 在为社区患者提供临床治疗服务的 同时，还要为病人及其家庭提供预 防服务 。
临床预防医学的主要特征： 以医生为主体的预防； 防治相结合的预防； 主要针对慢性病的预防； 综合性预防； 以个人主动负责为主的预防。
1991年（WHO）全球1岁以上人口主要死因归类调查
主要归因
归因比例(%)
生物因素
15
环境因素
17
卫生服务因素
8
行为生活方式因素
60
合计
100
临床预防具有公共卫生的理念，但更多使用临 床医学的方法，与公共卫生相比，临床预防的 对象更个体化，也较少使用群众运动和法律手 段来达到目的。与临床医学比，临床预防更积 极地关注疾病的预防，而临床医学则消极地应 付疾病的治疗；另外，两者的服务对象亦不同： 临床预防对有病或无病者均提供预防照顾，而 临床医学一般仅服务于已病者（患者）。
第六章 全科医疗中的预防医学
全科医疗中的预防医学
树立崭新的预防医学观念，掌握了临 床预防医学的方法、组织工具和服务模 式的全科医生在提高全民健康水平为目 标中将扮演“最佳守门员”的角色，是贯 彻“预防为主”卫生工作方针、实施“人人 享有卫生保健”的中坚力量。
第一节 全科医生与三级预防
一、预防医学的概念
2．创造支持的环境 健康促进必须创造安全的、满 意的和愉快的生活和工作环境。系统地评估快速 变化的环 境对健康的影响，以保证社会和自然环 境有利于健康的发展。
3．加强社区的行动 社区人民有权决定他们需要什 么以及如何实现其目标，因此，提高社区人民生 活质量的真 正力量是他们自己。充分发动社区力 量，积极有效地参与卫生保健计划的制定和执 行，挖掘社 区资源，帮助他们认识自己的健康问 题，并提出解决问题的办法。
1986年在首届国际健康促进大会通过的《渥太 华宣言》中明确指出，健康促进涉及5个主要活动 领域：
1．制定能促进健康的公共政策 健康促进的含义 已超出卫生保健的范畴，把健康问题提到各个部 门，各级政府和组织的决 策者的议事日程上。健 康促进明确要求非卫生部门实行健康促进政策， 其目的就是要使人们 更容易作出更有利于健康的 选择。
（2）对服务对象的基本情况及其他的背景 情况，如家庭、婚姻、子女、工作、经济 状况等，对服务对象的生理或心理上的变 化及可能产生的隐患了如指掌。
（3）全科医生同病人（或健康人）之间没有 心理上的障碍，也很少受时间上的限制，往往 可以把握好早期发现和早期诊断的时机。
（4）全科医生身负预防医学工作的重任，具 有强烈的责任心、事业心和特有的业务素质。 因此，早期诊断是必须掌握的极其重要的临床 诊断手段，它对于及时控制疾病的发展，提
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是投入少、效率高、最积极的预防措施，是预防医学最
重要的奋斗目标
第二级预防（临床前期预防）
目的
措施
早期发现 早期诊断
早期治疗
病例发现、周期性健康检查 ； 社区筛检、 高危人群重点项目检查；
早期、合理用药 防止带菌（虫） 防止恶化 防止慢性化
心理治疗
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第三级预防（临床预防）
目的
措施
防止病残
防复发、转移
病人教育的要求
一般性教育以一级预防和二级预防 为主。
特殊要求就是有针对性地对病人进 行教育，根据病人的疾病、病情严重程 度及个人背景、对疾病有关知识了解程 度，设计病人教育方案。
病人教育的内容 1、 关于疾病的性质及其发生发展的规律； 2、关于健康观、健康信念模式和疾病因果 观； 3、关于疾病的预防、治疗、保健和康复； 4、关于药物治疗的有关知识； 5、关于病人的责任、义务、就医行 为、遵 医行为和医患关系； 6、关于健康危险因素的作用和控制； 7、关于各种资源的作用和利用。
美国健康教育学家格林(Lawrence·w·Green)指 出：“健康促进是指一切能促使行为和生活条 件 向有益于健康改变的教育与环境支持的综合 体”。其中环 境包括社会的、政治的、经济的 和自 然的环境，而支持即指政策、立法、财政、 组织、社会开发等各个系统。1995年WHO西 太区办 事处发表《健康新地平线》
预防医学的发展阶段：
卫生学：着重于研究维护和促 进个体的健康 ；
公共卫生 ：系统的群体预防 措施；
预防医学 ：个体和群体预防。
第一级预防（病因预防）
目的
措施
增进健康 提高抗病能力
健康教育 环境保护 合理营养 良好行为生活方式 生活劳动卫生设备 体育锻炼 心理卫生
特殊防护
预防接种 清除病因 婚前检查 禁止近亲结婚 保护高危人群
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病人教育的方法
1、提供有关资料，图片或录象，在候诊室、
诊察室等处营造适当的宣传环境；
2、与病人直接会谈、交流 ； 3、 安排有相同经历、有类似问题的人参与
讨论；
4、让病人参与有关活动等。
筛检 一、定义
是应用快速的检验、检查或其 他手段，对未识别的疾病或缺陷作 出推断性鉴定，从外表健康者中查 出可能患某病者。筛检试验不是诊 断性的，阳性或可疑阳性者，应当 指定就医，做进一步诊断和必要的 治疗。
高治疗效率，降低治疗费用，有效地、合理地 利用卫生资源非常重要。
“早期诊断”在疾病发生、发展过程的3 个阶段中发挥作用
（1）有明确的健康危险因素存在，但并无 症状或任何不适之感出现时；