肺咯血的临床诊断与介入栓塞止血治疗(陈胜利)

肺咯血的临床诊断与介入栓塞止血治疗

陈胜利

广州市第一人民医院放射科（510180）

1 咯血的定义

声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血” （hemoptysis）。是一种常见的临床症状。咯血分度标准：国内外无统一标准。少量咯血一咯血量v 100ml/24hs .中量咯血

一100-500ml /24hs。大量咯血一〉100ml/次或〉500ml/24hs .咯血的危害：⑴心理恐惧；（2）

危及生命：国外文献报告大量咯血死亡率高达50％-100％，死因主要是窒息，其次是失血

性休克。在48 小时内咯血总量在600m1 以上者病死率为25％，在16 小时内咯血总量600m1 以上者病死为75％，而急剧从口鼻喷射大量鲜血，出血量在2000ml 以上者多为急性死亡性大咯血。大咯血预后判断：有下列情况出现则预后不良。①肺部病变广泛，心肺功能不全，年老体弱者；②咯血量大，3小时超过300ml, 18-24小时超过600ml者；③咯血量大且呈

鲜红色；④伴有慢性阻塞性肺病及肺心病者。咯血量与临床的关系：咯血量并不一定与疾病的严重程度一致，由于咯血常骤然发生而吐在地面，病人又容易将血液吞入胃，加上唾液和漱口水混杂，使咯出血液不易收集和正确估量。一些文献报道，咯血量多少和危险性又不能很好吻合，因此，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否紫绀等，进行综合判断。不论咯血量多少均可发生窒息，对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则，进行救治。

2 咯血的病因分析

目前已知可引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：①气管、支气管疾患；②肺部疾患；③心血管疾患；④全身性疾患。表1为国外大咯血患者

病因分析表，表 2 为一组535 例国人咯血病因分布分析表。根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：①支气管扩张（约占30%）;②肺癌（约

占20%弱③肺结核（约占15% —20%）。按年龄考虑，则儿童一19岁主要为支气管扩张、风湿性心脏病、肺结核；20 岁—40 岁为肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病；40 岁以上为肺癌、肺结核、支气管扩张。近年文献有较多报道尘肺、肺曲球菌病和肺囊性纤维化引起肺咯血。

表1 咯血的常见病因

2. 肺结核

3. 2 再生障碍性贫血

3. 原发性或转移性肺癌

4. 血友病

4. 肺脓疡

5. 弥漫性血管内凝血 5. 肺吸虫病

6. 抗凝剂治疗 6. 肺血吸虫病

7. 流行性出血热 7. 肺隔离症 & 肺出血型钩端螺旋体病

8. 肺曲菌病

9. 肺出血一肾炎综合征

9, 尘肺

10 .Wegener 肉芽肿 10 .特发性含铁血黄素沉着症 11

.白塞病 11 .肺挫伤

12

.遗传性毛细血管扩张

表2国

内资料报道 的 咯血病因分析

原发病

例数

%

原发病

例数

原发病例数

%

原发病

例数

肺结核 342 52.9 气管瘤

1

高血压病 8 1.2 DIC

1 支气管扩张 147 22.7 肺白色念珠菌病 1 尘肺 7 1.3 白血病 1 支气管肺癌 43 6.6 肺曲菌病

1 钩体病

5 0.8 韦氏肉芽肿 1 肺炎 20 3.1 肺阿米巴病

1

支气管内膜结核 3 0.5 肺肾岀血综合症 1 风心病 18 2.8 先心病

1 流行性岀血热 3 0.5 替代月经 1 慢支炎 11 1.7 肺动静脉痿

1

肺动脉高压 3 0.5 肺转移瘤 1 肺脓肿 9

1.4

冠心病

1

肺吸虫

2

0.3

咯血原因不明

1

3肺咯血的病理解剖学基础和机理

肺脏血液供应分别来自肺动脉及支气管动脉。前者系肺循环，压力较低，仅为主动脉 压力的1

/6左右，但血管床丰富、血流量大，全身血液约

92%流经肺动脉进行气体交换，

因而肺动脉出血的机会较多。 支气管动脉则来自体循环， 它供应呼吸性小支气管以上呼吸道 的组织进行新陈代谢，血流量虽较少，但压力较高，破裂后出血量多。 支气管动脉管壁弹性

好，收缩力强，有时出血可骤然停止。弓I 起咯血的原因繁多，

在众多不同原因的咯血中， 支气管动脉增生和扭曲十分常见。

在许多急性或慢性的肺部

病变中，由于缺氧性血管收缩、 血栓形成或脉管炎， 肺循环在肺动脉小分支水平出现数目减 少或阻塞，导致支气管供血，支气管动脉增生和扩张取代肺循环分支。由于原发病变刺激新 生的血管大多为不成熟的血管，

缺乏完整的血管壁结构，管壁的通透性高，在炎性刺激作用

下，血管破裂而出血，或通过炎性介质所诱导的异常血管活性物质的异常释放，

使血管的通

（一） 气管、支气管疾患 1. 气管 支气管的良、恶性肿瘤 2. 急、慢性支气管炎 3. 支气管扩张 4. 支气管囊肿 5. 支气管结石 6. 支气管内膜结核 7. 支气管腺瘤 （二） 肺部疾患 1 .肺部炎症

（尤其是克雷伯菌肺炎 ）

（三）心血管疾

患

2. 原发性肺动脉高压

3. 肺动静脉瘘

4. 急性左心衰竭

5. 二尖瓣狭窄

6. 心房粘液瘤

7.纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 （四）全身性疾

患

1 .血小板减少

白血病