一图读懂：咯血的诊断和处理
咯血的鉴别诊断和临床思维【共48张PPT】
咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌、 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰
咯血应与上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鉴别
鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。
咯血应与呕血相鉴别
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：
咯血诊断和治疗
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呼吸系统疾病
其他呼吸系统疾病：
应根据临床表现及客观检查予以鉴别 如：过敏性肺炎、肺栓塞、肺梗死、肺真菌病、肺寄
生虫病、肺囊肿、肺沉着症以及支气管内膜结核、支气 管结石、支气管异物等
2020/11/14
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循环系统疾病
二尖瓣狭窄：咳血量可多可少，中青年多见，有心脏 病史和心脏杂音。肺淤血时咯血少，为暗红色，肺水 肿时咯大量粉红色泡沫样痰
肿可有脓血痰及大咯血 体征：湿罗音或呼吸音减低，慢性脓肿可有杵状指 X线：肺实变及含气腔
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呼吸系统疾病
慢性支气管炎：
病史：慢性病史，反复发作，冬春明显，清晨为著 症状：反复咳嗽、咳泡沫痰 体征：双肺干、湿罗音 X线：肺纹理增粗、紊乱，可有斑片影
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年龄及性别
青壮年咯血多见于肺结核、支扩肺源性心脏病 40岁以上长期大量吸烟者，应警惕肺癌 青年女性反复咯血应除外支气管内膜结核、支气管腺
性肺结核、动脉瘤破裂
持续性痰中带血应考虑支气管肺癌
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病史
幼年有麻疹、百日咳病史，反复咳嗽、咳脓痰者应除 外支扩
食生蟹、海鲜应除外肺吸虫 40岁以上，大量吸烟者应除外肺癌 疫区生活史应除外流行性出血热、钩端螺旋体病 有粉尘接触史应考虑肺尘埃沉着症
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少见：肺梗死、肺真菌感染、肺寄生虫（肺吸虫、肺阿米 巴病、肺包虫病等）、肺动脉发育不全、肺隔离症、肺 囊肿、肺转移肿瘤、肺含铁血黄素沉着症、肺尘埃沉着 症（尘肺）等
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咯血的病因
循环系统疾病
常见：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）、左心衰竭、肺动脉 高压等
咯血诊断和处理新ppt课件
排除假性咯血
原因
病史
体检
辅助检查
鼻、口咽或下咽部 出血
无或很少咳痰；鼻 出血，刷牙时牙龈 出血。
上 消 化 道 出 血 （ 呕 因与胃酸混合，血
血）
呈暗红色，常无气
泡或泡沫样痰；
常伴恶心，呕吐、 或既往胃肠病史
黏质沙雷菌感染
既往住院史，应用 广谱抗生素，机械 通气史。
牙龈炎：舌、鼻或 无特异性检查项目。 鼻咽、口咽或下咽 部的毛细血管扩张、 溃疡、裂口或静脉 曲张
2、诊断
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其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血 D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。 -血细胞压积有助于估计失血的程度。 -动脉血气分析有助于评估病情严重程度。 -血D-二聚体增高时应排除肺栓塞。 -肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他原因。
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液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所 致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。 -怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是一项 重要的检查。 -痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。
实验室检查
血常规：
-白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移， 提示有感染可能。
-红细胞计数有助于估计失血的程度。 -血小板计数异常提示凝血障碍。 -如发现幼稚细胞提示白血病的可能。 -嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。 凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血功 能障碍。
症状
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大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。 伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗死、
流行性出血热。 伴有胸痛常见肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿
瘤。 伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核并发
咯血讲义诊断与鉴别诊断ppt课件
病因与发病机制 空洞鉴别
结 核 性 空 洞 影 像 学 部位 数目 洞壁 上叶尖段及下叶背段 单发或多发 肺 脓 肿 肺 癌
上叶后段、下叶背段及 可发生任何部位 各基底段
单发多见，少数多见
单发
薄壁或厚壁多为2-3cm， 厚壁，内壁不规则， 厚 壁 ， 内 壁 不 规 则 ， 呈结节状，多无液面 内壁光滑，偶液平 明显液面
咯血的诊断与鉴别诊断
一、定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯 出称为咯血 少量咯血仅表现为痰中带血或24小时小于100ml。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息 死亡。 二、大咯血：1次咯血量大于 100ml；24小时内大于500ml； 三、中量咯血：24小时内100-50ml
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咯血与呕血
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于 食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他 检查进行鉴别：
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咯血与呕血的鉴别（1） 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式咯出 呕出 出血颜色鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣 有时呈鲜红色
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大咯血 • • • • • 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；
咯血窒息的原因：
大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛
咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别
• 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 • 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； • 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时 由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，睡眠时不自觉坠 入气道而在清晨咳出。 • 首先排除鼻咽部的异常。
咯血的诊断与处理培训课件
必要时血的诊断与处理
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咯血住院指针
大咯血 咯血量不大，但原发病可能引起近
期大咯血 需要进行支气管镜检查 诊断明确的结核 需要外科手术
咯血的诊断与处理
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咯血的诊断与处理
Hemoptysis
喉部以下的呼吸道出血， 经口腔咯出
可以是痰中带血丝，也 可以是较大量咯血
咯血的诊断与处理
Hemoptysis
喉部以下的呼吸道出血， 经口腔咯出
可以是痰中带血丝，也 可以是较大量咯血
大量咯血：24小时咯 血超过100－600ml
Greek Haima=blood Ptysis=spitting
咯血的诊断与处理
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少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。
大 咯 血：指24h咯血量超过600ml， 或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量 100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血 病人的5％，但死亡率高达7－32％)
咯血的诊断与处理
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在咯血病人中，其死亡率与单 位时间内的咯血量有关：
咯血量>600ml
<4h: 死亡率为 71％ 4－16h: 死亡率为 45％ 16－48h:死亡率为 5％
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在大咯血病人中：
1. 支扩：30％
2. 肺癌：20％
3. 肺结核：15－20
％
咯血的诊断与处理
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诊断与评估
出血量
最初24小时内咯血超过30－ 50ml的病人死亡的风险明显增加， 应该予以收入院进一步评估
Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8
咯血教学ppt课件
病例三：肺癌咯血的预防与预后
总结词
肺癌咯血是一种常见的肺癌并发症，预 防和早期治疗对于改善预后具有重要意 义。
VS
详细描述
预防肺癌咯血的关键是戒烟、控制空气污 染、加强职业防护等。早期发现和治疗肺 癌可以降低肺癌咯血的发生率。预后方面 ，肺癌咯血的预后与疾病分期、治疗方法 和个体差异等因素有关。
支气管扩张症是一种常见的慢性 呼吸系统疾病，典型表现为慢性 咳嗽、咳痰和咯血。需通过影像
学检查和临床表现进行鉴别。
肺结核
肺结核是由结核分枝杆菌引起的 慢性传染病，常见症状包括咳嗽 、咳痰、咯血等。鉴别诊断需考 虑患者病史、临床表现和实验室
检查结果。
肺癌
肺癌是起源于肺部支气管黏膜或 腺体的恶性肿瘤，可出现咳嗽、 咳痰、咯血等症状。诊断时需结 合影像学检查和病理学检查结果
一般治疗
休息
保持呼吸道通畅
患者应充分休息，减少活动，以降低 肺部的负担。
及时清除呼吸道内的痰液和血液，保 持呼吸道通畅。
补充营养
保证患者摄入足够的营养，增强身体 抵抗力。
药物治疗
止血药物
使用止血药物，如氨甲环酸等， 帮助控制出血。
抗炎药物
使用抗炎药物，如抗生素等，预防 和治疗感染。
镇咳药
使用镇咳药，缓解咳嗽症状，减少 肺部刺激。
。
辅助检查
影像学检查
X线胸片、胸部CT等影像 学检查有助于血功能等实验 室检查可帮助了解患者全 身状况，评估病情严重程 度。
支气管镜检查
咯血鉴别诊断治疗ppt课件
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咯血的机制
❖ 外伤：肺血管破裂引起出血；
❖ 异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出 血；
❖ 各种原因的急、慢性炎症：侵及血管壁，于剧咳或 剧烈动作破裂而出血；
❖ 细菌毒素：使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血 管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血 点；
❖ 肿瘤：坏死或溃疡，侵犯邻近血管而致咯血；
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❖ 2、血液病 某些血液病如血小板减少性紫癜、 白血病等可引起咯血，常伴有呼吸道以外的 出血。
❖ 3、结缔组织病 SLE可有小量咯血。结节性 多动脉炎偶发大咯血。白塞氏综合症可引起 肺部血管炎而反复咯血。
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注意
❖ 1、对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起 咯血，因进一步寻找咯血的原因。
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（四）气管、肺先天疾病
❖ 1、单侧肺动脉发育不全 少见，多有不同程 度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等 表现。可被误诊为肺气肿、气胸、支扩等， 诊断主要靠X线检查。
❖ 2、肺囊肿 常因突然小量咯血或痰中带血就 诊。支气管造影或CT可诊断。
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（五）全身性疾病
❖ 1、急性传染病 肺出血型钩端螺旋体病 可引起致命性大咯血， 突然发生，发展迅速，死于窒息。 流行性出血热 主要表现为发热、皮肤粘膜广 泛出血、咯血、呕血、便血、血尿、肝肾功 能损害等。
❖ 2、支气管扩张 约90%病人有咯血。多始于
童年，病程长。痰量多，脓痰，每日可达数
百毫升。有时咯血前先有咳嗽较重的感染阶
段。易出现大咯血，每次出血量达
300~500ml以上，色鲜红。
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咯血诊断与治疗PPT课件
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止血药物的应用
• 5.糖皮质激素： • 在一般止血药物及垂体后叶素治疗无效的肺结核伴顽固 性咯血可以考虑使用激素。在有效的抗结核治疗的基础 上，为控制病情、减少出血，短期使用糖皮质激素治疗 肺结核大咯血及顽固性咯血是安全有效的。 • 机制：减轻局部炎症，抑制气道分泌，降低血管通透性 而有利于止血；使肥大细胞脱颗粒、退行性变，减低血 中肝素水平；改变血管壁的反应性，收缩毛细血管；活 动性或重症结核，肾上腺皮质功能不全，替代治疗。
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止血药物的应用
• • • • 3.促进凝血止血药物： 促凝剂 立止血、凝血酶、鱼精蛋白等； 抗纤溶剂 6-氨基乙酸、止血芳酸等； 增加血管致密性 安络血、维生素C等；其他 止血敏、 维生素K及中药等。 • （其可防止血块溶解脱落而再出血，在血管活性药物基 础上作为主要辅助药物使用。） • 4.奥曲肽：作用机制可能主要与其减少内脏血流量和降 低肺循环压力有关；其次其具有激素活性，亦可维持细 胞膜的稳定性。
2.支气管扩张 3.支气管内膜结核 3.原发性或转移 性肺癌 4.血友病 3.肺动静脉瘘 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 4.急性左心衰竭 8.肺出血型钩端螺旋 5. 原发性肺 动脉高 体病 压 9.肺出血－肾炎综合 征 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺 10.Wegener氏肉芽肿 静脉阻塞 11.白塞氏病 8. 结 节 性 动 脉 周 围 12. 遗传性毛细血管 炎 扩张症 ⒔子宫内膜异位症
咯血的诊断与治疗ppt课件
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咯血与呕血的鉴别
鉴别项目 咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张、肺癌、 消化性溃疡、肝硬化等 心脏病等
出血前症状 出血方式 血的颜色 血的混有物 反应 柏油样便 出血后的痰
喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性 无（如咽下血液时可有） 痰中常带血
上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，可在呕血停止后仍持续数天 无痰
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咯血的病因诊断
4.痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提 供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、 不可忽视，要反复送验，取材要正规；
5.支气管镜检查：确定出血部位，取组织 活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学 检查；
6.超声检查：如风心二狭； 7.血液常规检查：如血液病
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各种原因在咯血 中所占的比重
1. 国外456例患者的病因分布：
（1）结核：44％（201）
（2）支气管、肺部炎症：43％（197）
（3）肺癌：7％（32）
（4）其他：5％（26）
(Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -
443) : 438
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咯血的诊断 与治疗
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一、定义
咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血， 经口腔咳出者
它是许多疾病的一个症状；大咯血威胁人的生命， 是呼吸内科急症之一
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小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml 者。
中等量咯血：指24h咯血量在100－ 500ml。
咯血初步诊断和处理PPT课件(2021年-2022年)
病因分类
支气管-肺组织 感染
支气管阻塞
常见病因或相关因素
婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继 发感染
肿瘤、异物、感染、中叶综合征
支气管先天性发 育障碍
遗传因素
巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支 气管肺隔离症
肺囊性纤维化、遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症
咯血初步诊断和处理原则
武汉市第五医院 李亚先
问题
咯血是否存在 诊断 影像学（-）思路？ 治疗 效果不佳应对措施 ？ 大咯血危险 休克窒息措施 ？
概念
咯血是指声门以下呼吸道 或肺组织出血经口腔咳出
大咯血指一次咯血量＞200ml 或24小时内咯血量＞400ml
出血
部位: 声门以下呼吸道，除外口咽鼻及消化道 性质：鲜红暗红痰血痰中代血脓血 数量：中，小量80% 200ml/次 大于400/24h 为大咯血 次数：数口-多次-连续-喷射 活动性出血判断：多次-连续鲜红 Hb下降休克
6、说，是用嘴来写，无论是一句话，还是一段话，首先要说清楚，想好了再说，把自己要说的话在心里整理一下就能说清楚。
7、对！说得很好，我很高兴你有这样的认识，很高兴你能说得这么好！
8、我们今天的讨论很热烈，参与的人数也多，说得很有质量，我为你们感到骄傲。
9、说话，是把自己心里的想法表达出来，与别人交流。说时要想想，别人听得明白吗？
起病急、胸痛、创伤或 手术、深静脉炎史
心脏杂音、颈静脉怒张、 肺部啰音、心衰表现
心动过速、发绀、胸腔 积液、静脉炎
肺 癌 注意年龄、吸烟史、呼吸道症状
肺部及转移征象
出血性 疾病
贫血、血液病、血小板异常史
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一图读懂：咯血的诊断和处理
咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。
但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。
从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。
对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。
尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。
在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。
急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。
全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。
以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。
（咯血的诊治流程，点击查看大图）
咯血的诊断
和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。
如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。
病史及体格检查
1. 咯血的性质
咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。
临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。
女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。
2. 咯血量
咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。
患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。
大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。
大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。
3. 现病史
临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。
患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。
同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。
4. 既往史
既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。
由于引起弥漫性肺泡出血的病因也可能为肺出血－肾炎综合征的一部分，因此需询问患者是否有肾功能不全病史。
5. 体格检查
体格检查时应首先评估患者生命体征和血氧饱和度，以评估出血
是否危及生命。
心动过速、低血压及血氧饱和度下降提示病情危重需尽快诊治处理。
体格检查的重点应放在呼吸和循环的检查上，包括鼻腔视诊、心肺听诊和对下肢水肿对称性评估、颈静脉怒张的评估。
杵状指提示有支气管癌、支气管扩张的可能。
同时，黏膜下毛细血管扩张需警惕肺动静脉畸形的可能。
诊断评价
1. 影像学检查
对于大多数咯血患者而言，标准的X 线胸片是明确咯血原因的首选检查。
但是胸部CT 较X 线胸片不仅能更清楚显示支气管扩张、肺泡出血、空洞浸润及肺部包块，还能显示增大的纵隔淋巴结鉴别诊断胸部恶性肿瘤，因此在X 线胸片不能明确出血原因的情况下，应把胸部 CT 作为进一步的检查。
若病史及体格检查支持静脉栓塞是引起咯血的原因时，临床医生也需要通过胸部增强 CT 来明确诊断。
2. 实验室检查
实验室检查应包括全血细胞计数以评估血细胞比容、血小板数量和凝血功能。
肺出血－肾炎综合征也可有咯血表现，肾功能和尿常规不可漏检。
急性肾功能不全、尿检红细胞或红细胞管型阳性应高度怀疑小血管炎，需完善抗中性粒细胞胞质抗体（AN-CA)、抗基底膜抗体（anti-GBM) 和抗核抗体检查以协助诊治。
若患者伴有咳痰，需完善痰液革兰染色、抗酸染色和细菌培养。
3. 支气管镜检查
若这些检查都不能明确诊断，则需虑支气管镜检查。
对于许多有吸烟史的患者，气道检查应为明确新发咯血病因的检查之一。
由于吸烟增加了患者罹患支气管肺癌的风险，且 CT 不能清晰可靠地显示支气管内部的损伤，故在疾病的众多诊断方法中，支气管镜起着举足轻重的作用。
咯血的治疗
大部分情况下，咯血的治疗因病因不同而有所不同。
但是致命性大咯血需立即采取干措施而
将寻找病因延后。
第一步需通过气管内插管为随后的机械通气建立人工气道。
由于大部分大咯血来源于气道损伤，因此通过胸部影像学检查或支气管镜检查（通常使用硬质支气管镜）明确出血部位将为后续的治疗提供便利。
确定出血部位后需要让血液停留在患侧肺，避免进人健侧肺后影响气体交换。
患者需患侧卧位，可能的话，在邻近患肺的气道内应安置双腔气管导管或气道球囊。
这些治疗措施需在麻醉科、肺部介入科和胸外科医生共同协助下完成。
支气管动脉来源的咯血在针对病因治疗一段时间后若出血仍不能停止，且危及生命时可行支气管动脉栓塞术将责任血管栓塞，但此方法可能导致脊髓动脉栓塞引起下肢瘫痪的不良事件风险。
另外，支气管内的损伤可通过支气管镜直接进行灼烧、激光治疗止血。
个别情况，可考虑外科切除病变肺组织。
大部分咯血症状通过抗感染、抗炎或避免刺激物继续暴露后都可得到缓解。