小学生心理健康基本档案表
心理健康档案表.doc
姓名:
性别:
出生: 年 月 日
班级 ：
班主任：
民族: 电话：
籍贯:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女:是 否
同胞人数：
其中：兄 弟 姐 妹
父亲姓名： 家
庭 母亲姓名： 情
况 特殊情况：
年龄：
文化程度：
年龄：
文化程度：
工作： 工作：
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校
其它: 生
环境: □独用房间 活
其它: 与□共用房间Fra bibliotek□宽敞
□拥挤
□安静 □嘈杂
学 每天睡眠 小时； 主要休闲活动:
习 学习成绩:
儿童心理健康档案表格
儿童心理健康档案表格个人信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 家庭住址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
家庭背景
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲联系
- 兄弟姐妹情况：
学校状况
- 学校名称：
- 年级：
- 班级：
- 班主任姓名：
- 班主任联系
- 研究情况：
- 行为表现：
心理健康评估
- 过去6个月内是否经历了较大的心理创伤：
- 是否有过自杀念头或自残行为：
- 是否出现过持续的情绪低落、焦虑或恐惧症状：- 是否出现过注意力不集中或多动症状：
- 是否出现过社交障碍或人际关系困难：
- 是否出现过睡眠问题：
- 是否出现过进食问题：
- 是否出现过其他心理健康问题：
其他备注
- 是否有任何其他需要关注的事项：
- 家长或监护人签字：日期：
以上是儿童心理健康档案表格的内容，用于记录儿童的个人信息、家庭背景、学校状况以及心理健康评估情况。
在填写表格时，请提供准确和详细的信息，以便专业人士能够更好地评估和提供适当的帮助。
小学生心理健康基本档案表
生 活 与 学 习
目前居住： □家里 家 其它: 环境: 挤 其它: □独用房间 □安静 □住校
□祖父母家
□外祖父母家
□其它亲友
□共用房间 嘈杂
□宽敞
□拥
每天睡眠 动: 学习成绩: 其 它 说 明
小时；
主要休闲活 课外学习(补习):
小学生心理健康基本档案表
时间： 2013-06-05 来源：
小学生心理健康基本档案表
发布时间:2011-06-27
小学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 族: 班级: 话: 年
性别: 月 籍贯: 电 日
出 民
班主任：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病: □无 儿麻痹症 其它: 是否独生子女:是 兄 弟 父亲姓名： 家 庭 情 况 作： 母亲姓名： 作： 特殊情况： 年龄： 文化程度： 工 姐 否 妹 年龄： 文化程度： 工 同胞人数： 其中： □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小
小学生心理健康档案表格
小学生心理健康档案表格
1 / 1
构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采纳
小学生心理健康档案表
学生情况
家庭成 员情况
心理健 康情况
以致心理 问题的主
要原因
姓 性 民族
出生年月
名
别
政
班 治 籍贯
班主任
级
面
貌
姓名
年 与自己关系
工作或学习单位
龄
1、人格完满 6、自我议论正确
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和 综 2、不良状态
谐
合
8、心理行为符
3、情绪健康
评 3、心理阻挡
合
价
4、意志健全
小学生的年龄 4、心理疾病
特色
5、适应能力 强
1、激烈学习竞争、就业竞争，精神长远处于高度紧张状态下以致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的感情危机，引起心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、自己性格问题，如任性、自私、怪异、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张人际关系）等不良习惯，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色变换与适应阻挡，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、忧愁、抑郁等心理问题。
5、经济压力、 家庭变故以及突发性不测事故造成很大心理问题。
其他原因或备注：
注意：此表填写必然要如实。
小学生心理健康档案(心理健康表)
担任班干
部情况
业余活动
睡眠状况
良好
学习兴趣
交际关系状况
与老师关系
良好
与同学关系
良好
困惑与烦恼
心理干预谈话内容（主要从学生的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行等了解）
生活习惯良好。
关注程度评估主要从学生近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行评估（一般关注、重点关注、跟踪关注）
一般关注。
备注：1、学生要客观如实填写个人资料。2、学生心理健康档案要严格保密。3、学生心理健康档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料，学生心理档案一般要在学生离校后封存。4、“心理干预”与“关注程度评估”由班主任老师填写。
小学生心理健康档案
学生本人情况
姓名
性别
男
出生
年月
2010.04
班级
一年女
否
身体状况
血型
既往病史
无
身体发育状况
良好
家庭状况
父亲
职业
工人
文化
程度
中专
母亲
职业
个体
文化
程度
大专
与本人关系
亲密、比较亲密、一般、较差
家庭组合
亲父母
教育方式
说服
学生心理健康状况一览表
学年度
学习生活状况
成绩等级
小学学生心理健康档案
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）
小学生心理健康档案1
小学生心理健康档案表学生情况姓名何乃鑫性别女民族汉出生年月2004.09.06班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位何召洪34 父女本村务农仇传红39 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情姓名刘钦玉性别女民族汉出生年月2004.10.22专业.整理况班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘全胜47 父女本村务农陈祥梅43 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名何乃玖性别女民族汉出生年月2004.09.14班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家姓名年龄与本人关系工作或学习单位专业.整理庭成员情况何召余38 父女本村务农马志花37 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张晓莹性别女民族汉出生年月2004.10.07班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情姓名年龄与本人关系工作或学习单位张桂平42 父女本村务农单修娟43 母女本村务农专业.整理况心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名葛中诚性别男民族汉出生年月2004.10.04班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位葛安委37 父子本村务农代洪彩34 母子本村务农心1、人格完整√6、自我评价正确√综1、健康状态√专业.整理理健康状况2、智力正常√7、人际关系和谐√合评价2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王涛性别男民族汉出生年月2004.10.05班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王振山46 父子本村务农刘守娟41 母子本村务农心理健康状1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学√3、心理障碍专业.整理况4、意志健全√生的特征5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名翁志祥性别男民族汉出生年月2004.10.27班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位翁立军41 父子本村务农刘树芹44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病专业.整理心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名刘治俊性别男民族汉出生年月2004.10.24班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘树礼40 父子本村务农单清芳44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级专业.整理辅导记录二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名魏代兴性别男民族汉出生年月2004.10.27班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位魏延松44 父子本村务农苑光霞47 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级专业.整理四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名刘钦成性别男民族汉出生年月2005.02.13班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘治军37 父子本村务农张相美36 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理小学生心理健康档案表学生情况姓名葛中浩性别男民族汉出生年月2005.01.22班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位葛安兴36 父子本村务农38 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表专业.整理学生情况姓名刘传荣性别男民族汉出生年月2005.02.16班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘军46 父子本村务农王德兰45 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名陈维勇性别男民族汉出生年月2004.12.13班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科专业.整理家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位陈长江40 父子本村务农商兆欣44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王浩性别男民族汉出生年月2002.09.29班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成姓名年龄与本人关系工作或学习单位王振根52 父子本村务农专业.整理员情况徐守梅48 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王继凯性别男民族汉出生年月2004.02.11班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王海全36 父子本村务农唐顺红39 母子本村务农专业.整理心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名杨晓庚性别男民族汉出生年月2004.08.22班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位杨瑞修53 父女本村务农安丰珍55 母女本村务农心理健1、人格完整√6、自我评价正确√综合评1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态专业.整理康状况3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√价3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张志浩性别男民族汉出生年月2004.09.29班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中乾40 父子本村务农徐宝芬44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√专业.整理5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名于学富性别男民族汉出生年月2002.06.24班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位于淑亮54 父子本村务农王美青51 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级专业.整理辅导记录二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张晓鹤性别男民族汉出生年月2004.08.12班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中相40 父子本村务农刘守香44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级专业.整理四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名陈祥帝性别男民族汉出生年月2004.11.02班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位陈维松51 父女本村务农刘梅54 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理小学生心理健康档案表学生情况姓名张祉扬性别男民族汉出生年月2004.09.26班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中书41 父子毛继梅40 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表专业.整理学生情况姓名刘笑性别女民族汉出生年月2004.班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘传远40 父女本村务农葛传秀44 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理。
小学生心理健康档案表1
学生姓名
性别出生年月民族
籍贯政治面貌身高
体重视力血型
班级年级
身份证号
家庭地址
邮编现居地址
联系电话姓名年龄称谓序号
检查人序号1
62
73
84
95
10
小学生心理健康档案
学习态度及想法综合评价
导致心理
问题的主
要原因
家长的意
见及建议智力正常情绪健康意志健全心理健康情况
检查情况人格完整工作/学习单位家庭主要成员情况
备注
政治面貌职务联系电话
检查人
康档案表
其他情况人际关系是否和谐
自我评价
适应能力
检查情况
心理行为是否符合年况。
小学生心理健康档案表 (1)
小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。
以上是学生心理健康档案的基本信息。
在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。
学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。
在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。
同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。
如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。
中小学生心理健康档案 2
家庭气氛
好（）
一般（）
差（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
成员列表
姓名
性别
班级
团体简介
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
咨询过程：
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：与家长沟通ຫໍສະໝຸດ 录年月日自时分始，时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
中小学生心理健康档案表
籍贯 年级
民族 性格
爱好特长
血型
生理缺陷
身体状况
既往病史
身体健康况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
母亲
职业
家庭状况
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭其他成员情况
家庭的教育方式
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
很好
较好 一般
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习 生活 状况
学习动机 学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
人际 关系 状况
睡眠情况 精神状态(心
理) 与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
出生年月 政治面貌 联系电话
宗教信仰 是否独生子女
文化程度 文化程度
家庭氛围 亲子关系
较差
很差 说不清
小学生心理健康档案表格
小学生心理健康档案表格
学生心理档案内容：
1、基本情况：包括姓名、民族、家庭住址、寄住住址、兴趣与特长、班级、籍贯、性别、研究情况、出生年月和健康状况。
2、家庭情况：包括称谓姓名、年龄、学历职业、爱好与特长、个性、特点和你对他(她)的喜爱程度。
其中，称谓包括父、母、继父母或养父母。
3、研究经历：包括起止时间、在何校研究、担任职务和对当时所处集体的喜爱程度。
喜爱程度分为喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢和不喜欢。
4、成功与失败经历：包括序号、成功经历和失败经历。
时间事件可自行添加。
5、自我评价：包括人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力。
评价分为很好、较好、一般、较差和很差。
6、困惑与烦恼：可自行添加。
XXX制定了以上学生心理档案内容。
为了更好地了解学生的情况和需求，学校可根据实际情况进行适当修改和补充。
中小学学生心理健康档案表
中小学学生心理健康档案表
学生信息
- 学生姓名：[姓名]
- 学号：[学号]
- 年级：[年级]
- 班级：[班级]
个人背景
- 家庭环境：[简要描述学生的家庭环境，例如父母的职业和家庭结构等]
- 研究情况：[简要描述学生的研究情况，包括研究动力和成绩表现等]
心理评估
- 自我评估：[学生对自己心理状态的主观评估，包括情绪、自尊、自信程度等]
- 异常行为：[记录学生在学校或家庭中的任何异常行为，例如多动、情绪低落等]
- 家长评估：[记录家长对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和担忧等]
- 教师评估：[记录教师对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和课堂表现等]
心理问题
- 主要问题：[简要总结学生目前存在的主要心理问题，例如焦虑、抑郁等]
- 问题描述：[详细描述学生心理问题的具体表现和影响]
- 解决方案：[提供针对学生心理问题的建议和解决方案]
沟通记录
- 家长沟通：[记录与学生家长的沟通内容和结果]
- 教师沟通：[记录与学生任课教师的沟通内容和结果]
下一步计划
- 接下来的辅导计划：[描述接下来对学生的心理辅导计划，包括具体的行动和时间安排]
- 家长配合方案：[说明学生家长需要配合的事项，例如提供必要的支持和监督等]
以上信息将作为学生心理健康档案的一部分，并用于制定个性化的心理辅导方案。
请定期更新档案，以便更好地了解和帮助学生的心理健康发展。
小学生心理健康档案表
激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出 现。 因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿 成悲剧。 导致心理问题的 本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合 主要原因 作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和 行为。 考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、 焦虑、抑郁等心理问题。 经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭 成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系 联系电话
工作或学习单位
心理 健康状况 （对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常 情绪健康 人格完整 意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征 人际关系和谐 适应能力强 自我评价正确
不良状态 心理障碍 心理疾病
其他原因或备注 老师测评（指出不足及教育措施）
小学生心理成长档案
学生心理成长档案
备注：“影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写，没有就填“无”；“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特殊关爱学生心理健康档案卡
建档日期：年月日
姓名：性别：出生：年月日民族：籍贯：
入学时间：班级：
目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病：□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症□其它：________________________
是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中：兄弟姐妹
家庭
情况
父亲姓名：年龄：文化程度：工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：工作：
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它：
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它：
成
长
经
历
学
习
生
活
人
际
关
系
状
况
与父母的关系：
与教师的关系：
与同