影像学病例读片-应力性骨折
应力性骨折的影像学诊断——附36例分析
２ ．检查 方 法 ：６例 全 部行 Ｘ线 检 查 ， 中 １ ３ 其 ０ 例 Ｘ线检 查设 备 为万 东 公 司 ５ ０ ｍ ０ Ａ Ｘ线 机 ，６例 ２
或 突发 超 限度 用 力使 原 已受损 的骨 结构 加重 损伤 导 致 骨折 ， 后一 类患 者可 有较 明确外 伤 史 ， 程 常在 ２ 病
度 训练 ， 骨疼 痛 后 不久 ， 骨 继 出现 活 动 后 疼 痛 ， 胫 股
但 仍可 行走 。肋 骨 ｓ Ｆ为 １例 ５ 岁 患 者 ， 常 咳嗽 ， ８ 经
在 摄 ｘ线 胸 片时发 现 。２例女 性 （ 人 ） 军 患者 １ 为 例 耻骨 上 、 肢 Ｓ １例 是 滑 冰 运 动 员 ， 胫 骨 中下 下 Ｆ， 为 １３ Ｓ 。２例 股骨 下端 Ｓ 、 ／ Ｆ Ｆ ３例胫 骨上 端 Ｓ Ｆ青 年患 者， 仅表 现为花边状或不规则 骨膜反应 ， 都 而摄 Ｘ
维普资讯
２０ １ ８年 ７月第 ２卷 第 ７期 ３
Ｃ ｉ ｌ ｉａｓ Ｅｅｔ ｎｃＶ ｒｏ ）Ｊｌ １ ２０ ， ｏ． － ｈｎＪＣｉ ｃ ｎ（ ｌ ｒ ｉ ｅｓ ｎ ， ｙ ５， ８ Ｖ １２ ｎｉ ｃｏ ｉ ｕ ０ ７
临床经验 ・
应 力 性 骨 折 的影像 学诊 断— — 附３ 例分析 ６
加 重 ， 累及 附着 的肌 肉 ， 并 造成 肿痛 ， 最终 导致 骨折 ；
１ 般 资料 ：６例均 为来 源于 解放 军第 ２ １医 ．一 ３ ５
院 １９ ９ ８年 ２月 至 ２ ０ ０ ７年 １ ０月 病 例 ， ３ 男 ４例 ， ２ 女 例 。年 龄 ６～５ ８岁 ， ８～２ １ ２岁 ３ ３例 （ ２ ） ９ ％ 。病 程
应力性骨折影像学诊肋骨骨折的影像学表现(ppt)
裹而使骨折端显示不清
阅片草率
• 只注意到明显的骨折和单处骨折，忽视隐 匿的、多发的骨折。
• 没有按照顺序逐根观察肋骨走行曲度形态 的改变， 加上肺纹理重叠，忽视老年入 骨质疏松的存在， 使骨折线显示不清。
未及时随访、复查
• 临床压痛点明显, X线当时未发现骨折,嘱患者在 2~ 3周 后复查, 可提高骨折的诊断率。
如肋椎关节、肋软骨钙化连接中断影
2.胸部其它解剖结构：
• 肩胛骨、锁骨易掩盖第1-2肋骨的骨折 • 部分与肋骨重叠交错的肺纹理也对观察肋骨骨折造成干扰，如裂纹骨
折，因外伤时间短、断端尚未分离和交错，并与肺组织重叠，易造成 漏诊
投照因素
• 单体位投照：后前位常规摄片
没有常规三位投照法（正位、斜位、切线位），膈上、膈下肋骨、
• 肋骨骨折症状比较明显而X 线片上无明显骨折征象时 必须进行透视下转动体位 检查。
小结
• 透视下点片能多角度的观察患处,使 原本重叠的影像分离出来,把最佳角 度观察到的骨折情况拍摄下来,准确 地显示肋骨骨折的部位、数目、类 型及移位情况。
严谨的阅片习惯
• 客观、全面、细致地观察X线征象：
逐一观察肋骨，注意每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化以及 骨皮质的完整性；发现一根肋骨骨折应警惕相邻肋骨是否骨折
• 注重肋骨骨折间接征象：
• 受伤部位疼痛持续的时间长短, 对肋骨骨折的诊断有参 考价值。一般单纯的软组织伤, 疼痛多在2周内消失或逐 渐减轻,如有骨折, 疼痛时间最少持续1个月以上，此时 复查照片,多有阳性发现。
图2 a 正位片示右侧第8、9肋骨折 图 2 b 同一患者, 5d后复查, 显示右侧第7、8、 9肋骨折， 断端有移位
影像学病例读片-应力性骨折(一)
影像学病例读片-应力性骨折(一)
应力性骨折是指长期应力或反复微小创伤引起的骨折，常见于长跑、篮球、网球等运动员或军人。
下面我们通过影像学病例读片来了解应力性骨折的诊断和治疗。
一、影像学表现
应力性骨折的影像学表现主要有以下四个方面：骨皮质缺损、骨髓水肿、骨膜异常变化和骨折线。
二、区分急性骨折与应力性骨折
在影像学表现上，急性骨折和应力性骨折的主要区别在于骨髓水肿和骨折线的连接关系。
应力性骨折的骨髓水肿与骨折线常不直接相连，而急性骨折的骨髓水肿与骨折线通常相连。
三、常见部位
应力性骨折常见于下肢，尤其是髌骨、脛骨和跟骨。
其中髌骨应力性骨折多见于长跑和蹦床，脛骨应力性骨折多见于足球、篮球等运动，而跟骨应力性骨折则多见于越野、军事训练等活动。
四、治疗原则
治疗应力性骨折的原则是减轻应力、促进愈合、恢复运动功能。
具体措施包括休息、物理治疗、药物治疗、手术治疗等。
在休息期间，需要注意饮食、调节心情、合理配合药物治疗等。
五、预防措施
预防应力性骨折的关键是适当控制运动强度和运动时间，不要太急功近利，需要合理规划运动方式和训练强度，注意休息和营养，避免过度疲劳和长时间负重运动，以及适时采取科学的康复训练。
综上所述，应力性骨折虽然比较常见，但对于影像学读片医生而言，也需要充分了解其影像学表现和区分急性骨折的不同点，以确保准确诊断和及时治疗，早日恢复健康。
同时，我们也要更加注重运动预防和康复工作，减少应力性骨折的发生率。
影像图片解读--应力性骨折
应力性骨折又称疲劳性骨折或积累性劳损，是一种过度使用造成的骨骼损伤，当肌肉过度使用疲劳后，不能及时吸收反复碰撞所产生的震动，将应力传导至骨骼，这样长期、反复、轻微的直接或间接损伤可引起特定部位小的骨裂或骨折。
应力性骨折多发生于身体承重部位，如小腿胫腓骨和足部(跟骨、足舟骨、跖骨)。
易患人群为足部承重较多的运动员，如篮球、足球、网球运动员，以及田径、体操运动员和芭蕾舞演员。
应力性骨折是最常见的下肢的承重骨，特别是小腿和脚（图）。
X线片影像在X线片的初始检查中可以发现15-35％的应力性骨折，在随访时由于更明显的骨反应增加到30-70％。
因此，放射科医生不应仅限于初始X片的资料，如果结合病史怀疑有损伤的可能，应该开始进一步的最先进的成像检查。
然而，X线片是基础的第一步检查，以便显示明显的骨折并排除其他疾病，如感染或肿瘤。
上图是一名42岁的女性，她长距离行走后，前脚疼痛一个月。
在初始X光照片上看不到骨折。
4周后，随访X线片清楚地标记应激性骨折部位的骨痂形成。
上图是一名28岁女性，在第二跖骨区域最近发作疼痛。
在检查时，X光片对第二跖骨骨折是阴性的。
MRI STIR序列显示了骨髓和周围软组织的高信号强度，表明由于应力断裂导致的骨髓水肿。
应力性骨折放射照片显示以下迹象：骨性骨 osteal bone内膜或骨膜骨痂形成无骨折线endosteal or periosteal callus formation without fracture line一个皮质骨折线，周围有骨膜反应circumferential periosteal reaction with fracture line through one cortex frank fracture直接骨折frank fracture骨疏松cancellous bone新骨形成鳞片状斑块（2-3周）flake-like patches of new bone formation (2-3 weeks)矿化骨的云状区域cloudlike area of mineralized bone局灶性线性垂直于小梁的区域硬化 focal linear area of sclerosis, perpendicular to the trabeculaeMRIMRI已经超过骨扫描术作为应力性骨折的成像工具，显示出相等的灵敏度（100％），但更高的特异性（85％），可以显示更好的解剖细节，能更精确地描述所涉及的组织。
应力性骨折的影像表现
讨论
男,10 岁。左胫骨疲劳骨折胫骨CT :松质骨内片状骨质硬化,皮质后缘示骨膜反应 1d 骨核素扫描:左胫骨近段局限性核素浓聚。
男,18 岁。左胫骨疲劳骨折 图2a ,2b 左胫骨正斜位片:胫骨骨干近段横行带状 密度增高影,胫骨外后侧缘层状骨膜反应.冠状位SE T1WI :左胫骨近段示大片状长T1 异常信号.2d 冠状位脂肪抑制FSE T2WI :左胫骨近段横行骨折线及骨质硬化呈低信 号,周围水肿区呈片状高信号.
宫颈癌放疗后骶骨衰竭骨折.3a 骶骨CT :双侧骶骨 耳部见“蛇形”骨折线,平行于骶髂关节。骨折线周 围不均匀骨质硬化。双侧骶骨耳部前后缘皮质断 裂.3b MRI冠状位SE T1WI :双侧骶骨耳部大片状低 信号水肿区,右侧显著,其内可见弯曲线样更低信号.
3c 骨同位素扫描:双侧骶骨耳部同位素浓聚,呈 “蝴蝶形”外观,右侧骶髂关节髂骨侧同时受累
应力性骨折病例
平片
图中的异常征象能找见吗？
磁共振检查
病例 2
2010-2月影像检 查。女，46岁。 右侧踝部疼痛2月， 近来加重。体温 低热，其余各项 检查无阳性发现。
2010-3月影像 检查。
CT检查
MRI检查
2010-5月影像 检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
病例 3
2010-5月影像检查。女， 52岁。左侧踝部疼痛1月。
另一例衰竭骨折
脊椎多发衰竭骨折“鱼椎样”变形；骶骨骨 折CT 扫描可见断续走行的骨折线；骶骨骨 折CT 扫描显示骶骨的放射浓聚区呈“H” 形。
谢谢
影像学病例读片-应力性骨折(1)
影像学病例读片-应力性骨折(1)
应力性骨折属于脆性骨骼病的范畴，常见于运动量大或姿势不良的人
群中。
下面通过影像学病例读片，了解应力性骨折的诊断和治疗过程。
一、病例介绍
患者：男性，33岁，职业：久坐办公室人员
主诉：右侧股骨疼痛、活动受限，持续1周左右。
既往病史：无明显特殊疾病。
体格检查：右侧股骨外侧触痛明显，活动受限。
影像学检查：右侧股骨颈部有一条线形骨折，骨折缝呈平行线，符合
应力性骨折的特点。
二、影像学表现
应力性骨折的影像学表现常见于X线和核磁共振（MRI）检查中。
X线
检查可显示局部骨折缝及骨小梁变细等表现。
MRI检查可更准确地显示局部软组织损伤、骨髓水肿等表现。
三、诊断及治疗
诊断：根据患者症状和影像学表现进行诊断，明确为右侧股骨颈部应
力性骨折。
治疗：患者进行了治疗后1个月的复查发现骨折已愈合，治疗过程中
以以下方法为主：休息卧床、饮食调节、适当运动。
四、注意事项
1.骨折治疗后需要保持充足的营养和增强锻炼，防止再次发生应力性
骨折。
2.对于运动量大、体力劳动者或长时间坐在办公室的人群，应加强运动、调整姿势，注意保护骨骼健康。
总之，应力性骨折的影像学检查可在疾病早期进行准确诊断，而治疗方面多数采取无手术方法进行。
避免应力性骨折的发生应注重预防和保健，保护骨骼健康，防患于未然。
应力性骨折的影像学诊断
应力性骨折的影像学诊断东海县人民医院骨科鲍宜周应力性骨折较少见，通过影像学检查可以帮助医生明确诊断和鉴别诊断，用于诊断应力性骨折的影像学手段有X 平片、CT 、骨扫描及核磁共振。
（一）X 线片:早期X 片不能有效地反映病变，在症状出现的前2-3周很少能在X 片上发现明显异常，作为经典骨骼修复标志的新骨膜增生，经常会在症状出现后3周才开始，一些应力性骨折无明显的X 线改变。
当变化到一定程度时，一些表现可以明确应力性骨折，X 线对诊断应力性骨折敏感性差，但特异性高。
X 片对应力性骨折的初始敏感性为15-35%，随访中由于更明显的骨膜反应，其敏感性增加到30-70%。
对于平片发现的阳性病变的应力性骨折在骨扫描中阳性率只有20%，骨扫描中Ⅰ期病变平片的假阴性率达到100%，Ⅲ期病变则降低到24%。
应力性骨折的影像学改变有骨膜反应、水平或斜形线状的硬化线、内骨痂和骨折线。
早期（一周内）在清晰的X 线片部分病人可见局部骨皮质变薄，边缘模糊，呈“灰色骨皮质征”（gray cortex ），但临床上以小丘状或薄层骨膜增生常见，边缘光整或不光整，但无骨膜破坏征象。
继续损伤则可见骨折线，多为不全性，隐约可见或较清晰，边缘可硬化，3-4周髓腔致密，片絮状，见骨折线并梭形骨膜增生。
晚期则表现为部分或完全通过骨皮质的透光线，同期骨松质中表现为与骨小梁垂直的透亮线。
骨松质的愈合表现为灶性硬化，而骨皮质的愈合则表现为骨内膜和骨外膜骨皮质增厚，骨折线消失，典型者局部呈半球形隆起，形如纽扣，表现为“扣征”，骨折处骨皮质一侧或双侧梭形增厚。
（二）骨扫描当平片检查明确诊断，则不需要其他额外检查。
如果根据病史和体检发现应力性骨折是多发性的或平片不支持应力性骨折的诊断，三期骨扫描是不错的选择。
同位素骨扫描对应力性骨折敏感性最高，可达100%，但特异性不高，需鉴别诊断。
应力性骨折表现为三期病灶部位的同位素摄取增多，应力性骨折3期均为阳性，而骨膜炎仅在第3期表现为阳性，其他损伤在最初2期表现为阳性，这可以用来鉴别诊断。
应力骨折的影像学
• 下图：股骨颈的压缩性骨折。 • 放射片正常，但是MR显示骨折和骨髓水肿。
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• 一个月后的放射线片示发展为完全性骨折。 虽然这是低危险骨折，但是3个月和13个月 后随访放射线片愈合的倾向小。
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• 胫骨 • 胫骨是应力性骨折最常见的位置（>50%）。 • 下图：24岁赛跑运动员，4个月前开始小腿
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八、小 结
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• 应力性骨折的发病部位及不同病 理阶段的影像学表现均具有一定 的特征性。x线对应力骨折早期诊 断敏感性差，多在临床出现症状 后3～4周方可显示，但价格便宜， 简单易行，适于随访观察。因此， x线平片仍是诊断应力性骨折的首 选方法。
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CT显示应力骨折的敏感性略 低，但特异性好，是诊断和随访应 力骨折的一种比较重要的检查方法， 能准确显示骨折线、骨内外膜增生 及周围软组织肿胀情况，可帮助除 外可疑骨质破坏及软组织肿块，为 临床诊断和鉴别诊断提供依据。
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• 高和低危险的应力性骨折 • 应力性骨折根据其保守治疗治愈后并发症
发生的可能性可被分为高和低危险的应力 性骨折。
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高危险的骨折部位
• 股骨颈的张力性骨折 • 髌骨的横行骨折 • 胫骨前中部骨折 • 内踝 • 距骨 • 跗舟骨 • 第5跖骨 • 大趾的籽骨
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低危险的骨折部位
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• 下图：39岁女患，在骑车度假时出现前足 疼痛。目前的放射线片正常。1个月和3个 月随访可见明显的愈合趋势，提示存在应 力性骨折。
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• 籽骨 • 籽骨的应力性骨折少见。 • 下图：14岁足球运动员，伴前足底持续性
应力性骨折影像学诊肋骨骨折的影像学表现文稿演示
为骨折。 --肋骨下缘因有血管神经沟的存在，表现模糊、不整齐，不可作为
诊断依据。 2.正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线。
若伤侧局部弧线凹陷, 必须高度怀疑骨折可能，加拍斜位片或透视 旋转下观察常会轻松发现骨折。 3.胸部的软组织投影及肺纹理与肋骨的重叠，常造成骨折假象。 透视下旋转观察一般能区分出来。 4.多发肋骨骨折多为相邻发生，间隔出现骨折，应重点观察。
• 受伤部位疼痛持续的时间长短, 对肋骨骨折的诊断有参 考价值。一般单纯的软组织伤, 疼痛多在2周内消失或逐 渐减轻,如有骨折, 疼痛时间最少持续1个月以上，此时 复查照片,多有阳性发现。
图2 a 正位片示右侧第8、9肋骨折 图 2 b 同一患者, 5d后复查, 显示右侧第7、8、 9肋骨折， 断端有移位
肋椎关节和肋骨横突关节清晰度显示不佳，肋骨互相重叠较多，骨 折线难以确认。
• 投照条件应用不当
膈下肋骨与上腹部脏器重叠较多或被胸部病变掩盖而影响诊断。 常规胸片摄影法,可显示膈上肋骨,膈下肋骨只能隐约显示, 对膈下肋 骨骨折没有诊断价值。 采用腹平片条件进行摄影,提高膈下肋骨的显示率。
图1 常规腹平片摄影法图像，骨折线清晰 图2 DES骨骼图像，肋骨显示清晰，但骨折线未显示 图3 常规胸片摄影法图像，膈下肋骨隐约可见，骨折线 无法显示
严重或复合损伤
• 肋骨骨折合并症如皮下气肿、气胸、肺出血、胸腔积液 等常掩盖骨折端造成漏诊，易忽视肋骨骨折数目
• 严重损伤时摄片位置受影响，骨折线显示不清 • 很多重伤或意识障碍患者，不能配合屏气产生呼吸运动
伪影，细微骨折线不易被发现
患者自身因素
• 肺气肿、骨质疏松、肥胖等可使曝光条件不足或过度 • 胸部其他疾病如大量胸水、皮下气肿、胸廓先天畸形等
应力性骨折影像学诊断PPT课件
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影像学表现
• 早期影像学表现：开始2周～4个月大多为阴性， 随后可表现X线平片上可见局部骨皮质变薄，边缘 模糊，呈“灰色骨皮质征”（gray cortex）。也可 呈线状骨增生硬化带。CT扫描可见骨髓腔密度增 高及局部软组织增厚，为早期诊断提供重要的依 据。
• 诊断 疲劳性骨折时骨发生细微骨折（显微镜下 可见），早期拍X光片时经常看不出明显的骨折， 但活动疼痛剧烈。
好发于身体承重部位，如小腿胫腓骨和足 部 (跟骨、足舟骨、跖骨)。
易患人群为足部承重较多的运动员，如篮 球运动员，以及体操运动员和芭蕾舞演员。 亦可见于经常坚持大运动量锻炼的人群。
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பைடு நூலகம்
3
根据骨矿物质含量正常与否分两型
• 疲劳性应力骨折：多发于青少年，受累骨骨矿物 含量及弹性抵抗力均正常，由于超负荷运动或反 复机械应力作用于骨的某一部位，导致骨皮质和 骨小梁细微断裂，尤其是平常缺乏训练者。
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• 典型的骨肉瘤的X线 表现为骨组织同时 具有新骨生成和骨 破坏的特点。肿瘤 多位于长管状骨的 干骺端，边缘不清， 骨小梁破坏，肿瘤 组织密度增高，穿 破骨皮质后，肿瘤 将骨膜顶起
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• 骨膜炎是由于骨膜及骨膜血管扩张、充血、 水肿或骨膜下出血，血肿机化，骨膜增生 及炎症性改变造成的应力性骨膜损伤或化 脓性细菌侵袭造成的感染性骨膜损伤。骨 膜炎局部症状为局部疼痛、局部充血水肿、 活动障碍。一般非感染性骨膜炎全身症状 轻微。只有在急性血源性骨髓炎，全身症 状严重。全身酸痛，食欲不振，畏寒，严 重者可有寒战，高热。
应力性骨折的影像学诊断演示
男性，16岁。小腿肿痛20天。
现在是11页\一共有50页\编辑于星期二
现在是12页\一共有50页\编辑于星期二
（2）骨折修复期影像学表现： 局部骨痂堆积，骨膜增生；
CT示双皮质征；
骨折线可见或不可见；
MRI骨折区可见骨髓水肿；
邻近软组织可有或无水肿； 核素扫描局部可见放射性浓聚，但无特异性。
（4）拉应力：与剪切应力机制相仿。 （5）骨的强度、刚度：青少年时期，骨强度、刚
度尚不十分坚韧，是其好发疲劳骨折的病理生理 基础。
现在是45页\一共有50页\编辑于星期二
（6）力学解剖特点：骨干细，以密质骨为主，强度高；
骨骺端膨大，以松质骨为主，强度低。二者移行部位是 应力集中部位，该区亦好发生疲劳骨折，如股骨中下段， 胫骨中上段。
行军骨折或疲劳骨折。Jone等用应力反应描述骨连续
性变化和正常骨重建到骨折的应力变化，并将这种变化
分为5级，以后应力性骨折的概念开始广泛应用于临
床。
现在是3页\一共有50页\编辑于星期二
根据骨矿物质含量正常与否分两型
（1）疲劳性应力骨折：多发生于青少年，受 累骨的骨矿含量及弹性抵抗力均为正常。由于 超负荷运动或反复机械应力作用于骨的某一部 位，导致骨皮质和骨小梁细微断裂。尤其是平 常缺乏训练者。
现在是48页\一共有50页\编辑于星期二
跖骨中以第二跖骨最易发生疲劳骨折，主要是 因为在解剖上，第二跖骨较其它跖骨长，其跖 趾关节突出于相邻关节，较为固定而少动，因 此负重较大，易受损伤。
现在是49页\一共有5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ页\编辑于星期二
小结
应力性骨折的发病部位及不同病理阶段的影像学 表现均具有一定的特征性，X线平片仍是诊断应
应力性骨折影像学诊断
男性。小腿肿痛一月。
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5/10/2019
男性，18岁。初诊与1月后X线片。
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5/10/2019
男性，13岁。小腿肿痛20余天。
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5/10/2019
女，20岁。商店营业员。
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5/10/2019
女，16岁。棉纺厂工作4个月，每天8小时不 停走动。
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5/10/2019
• （3）骨折局部愈合的影像学表现 • 骨膜增生及骨折线均消失，骨痂密度增高 ； • 典型者局部骨质呈半球形隆起，形如钮扣，表
5/10/2019
三、影像学表现：
应力性骨折的影像学检查方法包括X线平片、CT、 MRI和核素扫描
（1）早期影像学表现 ：X线上可见局部骨皮质变薄， 边缘模糊，呈“灰色骨皮质征”（gray cortex） 。 也可呈线状骨增生硬化带。
5/10/2019
• MRI和核素扫描对发现早期应力性骨折比传统X 线和CT检查敏感；
难。
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5/10/2019
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5/10/2019
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5/10/2019
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5/10/2019
男，15岁。小腿疼痛一月。初诊误诊为骨髓 炎。
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5/10/2019
男性，13岁。跛行一周。误诊为骨肉瘤，手术病理 证实为疲劳骨折。
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5/10/2019
男，21岁。右小腿肿痛40天。初诊误诊为骨 肿瘤。
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5/10/2019
二十天后复查 •
5/10/2019
两月后复查
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5/10/2019
女，19岁。商场营业员。右足痛。初诊误诊 为骨肉瘤，手术证实为疲劳骨折。
影像学病例读片-应力性骨折
應力性骨折
病因
疲勞骨折多由活動引起，骨折部位與活動有關，常見於軍人、芭蕾舞演員、 體操、保齡球、馬拉松及中長跑運動員等，徑賽運動員骨折多發生於脛骨 近端內後側、腓骨幹遠側、足舟骨及股骨頸等，舞蹈演員 (如巴蕾) 骨折則 多發生於蹠骨、脛骨幹前緣及股骨幹或頸等，而以跳躍活動為主者則多出 現脛骨前緣皮質及跟骨骨折。
與急性外傷性骨折和病理性骨折不同，應力性骨折是由於骨骼的長期、反復 累積性損傷所致，與骨骼的直接性衝擊傷無關。
長期以來，應力性骨折的名稱、分類一直存有爭議，如應力性骨折、疲勞骨 折 (fatigue f racture) 或二者等同、混淆。目前，國內外學者基本取得一致意 見，按病因應力性骨折可分為二型：疲勞骨折和衰竭骨折 (insufficiency fracture) 。
衰竭骨折主要發生於骨礦含量及骨彈性抵抗力減弱的骨骼，最常見於閉 經後骨質疏鬆的老年女性，也可發生於其他原因引起的骨質疏鬆患者， 如激素治療後、類風濕性關節炎、糖尿病等。其他常見潛在性原因包括 骨質軟化或佝僂病、壞血病及放射治療後等。骨折常發生於椎骨、髂骨、 恥骨、坐骨、髖臼、股骨頭、股骨頸及距骨等。
CT徵象：雙皮質征、內骨痂征、骨小梁斷裂征
應力性骨折
影像學表現 MRI 表現 疲勞骨折和衰竭骨折的MRI 表現與核素掃描表現同步、敏感性相似，但特異性更 高。二者MRI 表現相似，初期，主要改變為骨髓和軟組織水腫， T1WI 上呈低信 號， T2WI 及脂肪抑制 上均呈高信號，增強掃描骨折區呈彌漫性強化，骨折線 不能單獨顯示，易被誤為一過性骨質疏鬆、腫瘤或感染。後期，由於骨折部骨 痂及新骨形成， T1 及T2WI 上均可表現為線樣低信號。 MR徵象：T1低、T2高信號（骨損傷及水腫）； 條狀T1、T2低信號（內骨痂）； 骨周軟組織水腫區， 核素掃描表現 骨核素掃描已廣泛用於應力性骨折的診斷，具有明顯臨床表現的人群，如運動員， 若出現骨內核素濃聚，則高度提示應力性骨折的診斷。核素掃描徵象一般早於X 線徵象2～4周，尤其對結構複雜的骨盆、骶骨區域的衰竭骨折具有特殊意義。骶 骨衰竭骨折表現為骶骨翼鄰近骶髂關節處縱行或帶狀放射性濃聚區，雙側骨折 並骶骨體部受累時，出現“H”形或“蝶形”放射性濃聚區。髂骨衰竭骨折也可 見帶狀核素濃聚。
应力性骨折影像学诊肋骨骨折的影像学表现优选演示
诊断依据。 2.正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线。
若伤侧局部弧线凹陷, 必须高度怀疑骨折可能，加拍斜位片或透视 旋转下观察常会轻松发现骨折。 3.胸部的软组织投影及肺纹理与肋骨的重叠，常造成骨折假象。 透视下旋转观察一般能区分出来。 4.多发肋骨骨折多为相邻发生，间隔出现骨折，应重点观察。
• 受伤部位疼痛持续的时间长短, 对肋骨骨折的诊断有参 考价值。一般单纯的软组织伤, 疼痛多在2周内消失或逐 渐减轻,如有骨折, 疼痛时间最少持续1个月以上，此时 复查照片,多有阳性发现。
图2 a 正位片示右侧第8、9肋骨折 图 2 b 同一患者, 5d后复查, 显示右侧第7、8、 9肋骨折， 断端有移位
严重或复合损伤
• 肋骨骨折合并症如皮下气肿、气胸、肺出血、胸腔积液 等常掩盖骨折端造成漏诊，易忽视肋骨骨折数目
• 严重损伤时摄片位置受影响，骨折线显示不清 • 很多重伤或意识障碍患者，不能配合屏气产生呼吸运动
伪影，细微骨折线不骨质疏松、肥胖等可使曝光条件不足或过度 • 胸部其他疾病如大量胸水、皮下气肿、胸廓先天畸形等
如肋椎关节、肋软骨钙化连接中断影
2.胸部其它解剖结构：
• 肩胛骨、锁骨易掩盖第1-2肋骨的骨折 • 部分与肋骨重叠交错的肺纹理也对观察肋骨骨折造成干扰，如裂纹骨
折，因外伤时间短、断端尚未分离和交错，并与肺组织重叠，易造成 漏诊
投照因素
• 单体位投照：后前位常规摄片
没有常规三位投照法（正位、斜位、切线位），膈上、膈下肋骨、
肋骨骨折X线 漏误诊原因
解剖因素 投照因素 严重或复合损伤 患者自身因素 阅片草率
未及时随访、复查 其它原因
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影像学表现
应力性骨折
CT表现
CT 可用于疲劳骨折的辅助诊断，是由于对一些骨折好发部位 骨膜新生骨和骨折线的显示效果不佳，但对骨盆衰竭骨折的 显示却有其独特价值，可提供衰竭骨折准确的解剖关系，而 且也是鉴别转移瘤的良好方法。 椎体衰竭骨折表现为松质骨内的环形骨折线和椎体皮质骨折 断裂，无骨质破坏。
衰竭骨折主要发生于骨矿含量及骨弹性抵抗力减弱的骨骼，最常见于闭 经后骨质疏松的老年女性，也可发生于其他原因引起的骨质疏松患者， 如激素治疗后、类风湿性关节炎、糖尿病等。其他常见潜在性原因包括 骨质软化或佝偻病、坏血病及放射治疗后等。骨折常发生于椎骨、髂骨、 耻骨、坐骨、髋臼、股骨头、股骨颈及距骨等。
来加重。体温低
热，其余各项检 查无阳性发现。
2010-3月影像 检查。
CT检查
MRI检查
2010-5月影像检 查。
病例 3
2010-5月影像检查。女， 52岁。左侧踝部疼痛1月。
请指出有哪些异常的影像学表现？诊断？
讨论
应力性骨折
定义一
骨的完整性或连续性中断，称为骨折（fracture）。按照成因不同，骨折 可分为创伤性骨折（traumatic fracture）、病理性骨折（pathological fracture） 和应力性骨折（stress fracture）。创伤性骨折是指正常骨骼受到超过其弹性 抵抗力的外力作用而发生的骨折；病理性骨折则是指发生于合并有潜在性病 变骨骼的骨折，如骨肿瘤、炎症等，后者引起骨骼强度减弱，使得受到低于 正常骨骼弹性抵抗力的外力即可引起骨折。
应力性骨折
病因
疲劳骨折多由活动引起，骨折部位与活动有关，常见于军人、芭蕾舞演员、 体操、保龄球、马拉松及中长跑运动员等，径赛运动员骨折多发生于胫骨 近端内后侧、腓骨干远侧、足舟骨及股骨颈等，舞蹈演员 (如巴蕾) 骨折则 多发生于跖骨、胫骨干前缘及股骨干或颈等，而以跳跃活动为主者则多出 现胫骨前缘皮质及跟骨骨折。
另一例衰竭骨折
脊椎多发衰竭骨折“鱼椎样”变形；骶骨骨 折CT 扫描可见断续走行的骨折线；骶骨骨 折CT 扫描显示骶骨的放射浓聚区呈“H” 形。
参考文献
1、徐文坚，应力性骨折影像学诊断，中国中西医结合影像 学杂志，2007 ，5 （4） ：319-321
2、李勇刚，王仁法，张景峰，等.应力性骨折的影像学诊断. 中华放射学杂志，2005，39（1）：72-75
3、刘志，李媛媛 杨东奎，应力性骨折的影像学诊断—— 附 36例分析，中华临床医师杂志(电子版)，2007，2（7）： 815-818
4、王林森，王植，王淑丽，等.应力性骨折影像诊断，中华 创伤骨科杂志，2002，2（2）：297-300
谢谢
鉴别诊断
应力性骨折
骨样骨瘤、慢性硬化性骨髓炎、骨转移瘤、骨肉瘤、骨脓肿或低毒性感染 等。
骨样骨瘤典型表现为夜间痛、口服水杨酸类药物减轻，而应力性骨折为活 动后疼痛加重、休息后减轻。骨样骨瘤瘤巢表现为透亮区，周围为反应性 硬化区，其范围明显大于应力性骨折。
慢性硬化性骨髓炎主要以硬化表现为主，范围广，常累及整个骨，动态变 化慢。
应力性骨折
定义二
疲劳骨折是由于肌肉的反复异常应力或扭曲力作用 于弹性抵抗力正常的骨骼所致，单一外力不引起骨 折。异常外力一般具备下列三个特征： ①新型、不 同于以往的外力；②有足够的强度；③以一定的频率 重复并最终产生症状和体征。
衰竭骨折为正常或生理性肌肉活动作用于矿物质减 少或弹性抵抗力减弱的骨骼所致，作用于骨骼的外 力强度多为正常胫骨CT :松质骨内片状骨质硬化,皮质后缘示骨膜反应 1d 骨核素扫描:左胫骨近段局限性核素浓聚。
男,18 岁。左胫骨疲劳骨折 图2a ,2b 左胫骨正斜位片:胫骨骨干近段横行带状密度 增高影,胫骨外后侧缘层状骨膜反应.冠状位SE T1WI :左胫骨近段示大片状长T1 异常信 号.2d 冠状位脂肪抑制FSE T2WI :左胫骨近段横行骨折线及骨质硬化呈低信号,周围水 肿区呈片状高信号.
骨转移瘤多有骨质破坏及软组织肿块，脊椎骨的衰竭骨折需要与转移瘤鉴 别。后者多累及脊椎的附件。
骨肉瘤多在长骨干骺端，以溶骨性骨质破坏为主，骨膜反应不完整或出现 Codman 三角,局部可见软组织肿块、肿瘤骨等。
骨的炎性病变或低毒性感染，在MRI为局灶性长T1、长T2骨髓水肿信号， 但没有内骨痂或骨硬化征像。
CT征象：双皮质征、内骨痂征、骨小梁断裂征
应力性骨折
影像学表现 MRI 表现 疲劳骨折和衰竭骨折的MRI 表现与核素扫描表现同步、敏感性相似，但特异性更 高。二者MRI 表现相似，初期，主要改变为骨髓和软组织水肿， T1WI 上呈低信 号， T2WI 及脂肪抑制 上均呈高信号，增强扫描骨折区呈弥漫性强化，骨折线 不能单独显示，易被误为一过性骨质疏松、肿瘤或感染。后期，由于骨折部骨 痂及新骨形成， T1 及T2WI 上均可表现为线样低信号。 MR征象：T1低、T2高信号（骨损伤及水肿）； 条状T1、T2低信号（内骨痂）； 骨周软组织水肿区， 核素扫描表现 骨核素扫描已广泛用于应力性骨折的诊断，具有明显临床表现的人群，如运动员， 若出现骨内核素浓聚，则高度提示应力性骨折的诊断。核素扫描征象一般早于X 线征象2～4周，尤其对结构复杂的骨盆、骶骨区域的衰竭骨折具有特殊意义。骶 骨衰竭骨折表现为骶骨翼邻近骶髂关节处纵行或带状放射性浓聚区，双侧骨折 并骶骨体部受累时，出现“H”形或“蝶形”放射性浓聚区。髂骨衰竭骨折也可 见带状核素浓聚。
应力性骨折
临床表现
应力性骨折典型临床表现为活动后疼痛、休息后减 轻、继续活动后加重。多数情况下，发生于改变活 动规律、方式或活动量以后，多无明显外伤史。因 此，临床病史是诊断应力性骨折的重要因素。怀疑 有本病时，应停止类似活动，以免引起完全性或损 毁性骨折。二种类型骨折基本临床表现相似，但临 床病史、发病年龄及有无骨骼潜在病变等方面存在 差异。疲劳骨折多发生于青壮年，而衰竭骨折多发 生于中老年女性。
宫颈癌放疗后骶骨衰竭骨折.3a 骶骨CT :双侧骶骨耳 部见“蛇形”骨折线,平行于骶髂关节。骨折线周围 不均匀骨质硬化。双侧骶骨耳部前后缘皮质断裂.3b MRI冠状位SE T1WI :双侧骶骨耳部大片状低信号水 肿区,右侧显著,其内可见弯曲线样更低信号.
3c 骨同位素扫描:双侧骶骨耳部同位素浓聚,呈“蝴 蝶形”外观,右侧骶髂关节髂骨侧同时受累
与急性外伤性骨折和病理性骨折不同，应力性骨折是由于骨骼的长期、反复 累积性损伤所致，与骨骼的直接性冲击伤无关。
长期以来，应力性骨折的名称、分类一直存有争议，如应力性骨折、疲劳骨 折 (fatigue f racture) 或二者等同、混淆。目前，国内外学者基本取得一致意 见，按病因应力性骨折可分为二型：疲劳骨折和衰竭骨折 (insufficiency fracture) 。
应力性骨折
影像学表现
X 线表现
疲劳骨折 可表现为压缩性或分离性骨折，前者通常发生于松质骨，如股骨颈、胫 骨近段骨干及跟骨等，后者多位于皮质骨。 1、长骨干骨折表现为穿通皮质的透亮区，无骨膜反应或骨痂形成;松质骨骨折表
现为垂直于骨小梁的线样硬化区。 2、骨外膜面或骨内膜面出现块样或厚层样骨膜反应。
影像学读片
（应力性骨折三例）
中国石油中心医院 杨景震
病例 1
女，55岁。左侧足背疼痛半月余，检查局部 轻度肿胀，压痛明显。无外伤史。其他未 见异常体征。
平片
图中的异常征象能找见吗？
磁共振检查
请找出有哪些异常的影像表现？诊断？
病例 2
请指出下面图像中有哪些异常的影 像学表现？诊断？
2010-2月影像检查。 女，46岁。右侧 踝部疼痛2月，近