福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种审批表
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福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
说明：1、此表一式三份，省人力资源和社会保障厅行政审批中心、省医保中心、参保人各一份；2、本表有经治医师填写，报省医疗保险管理中心审批。审批时间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月以上相关就医记录、检查报告单、病历资料、社会保障卡。省医保中心地址：福州市湖东路99号标力大厦五楼。