小细胞肺癌处理共识
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2012 年 4 月 第 12 卷第 2 期
·临床指引与共识·
循证医学 The Journal of Evidence-Based Medicine
小细胞肺癌处理共识
Apr． 2012 Vol．12 No．2
执笔： 吴一龙 1， 陆 舜 2， 杨学宁 1， 许 林 15， 王 震1
中国抗癌协会肺癌专业委员会 廖美琳 2， 周清华 3， 程 颖 4， 王长利 5， 傅小龙 7， 周彩存 8， 黄 诚 9， 莫树锦 10， 王 洁 11， 陈海泉 7， 卢 铀 12， 王 俊 13， 毛伟敏 16， 冯继峰 15， 宋启斌 17， 伍 钢 18，
1 共识 一 ：T1-2N0-1 的 小 细 胞 肺 癌 ， 推 荐 的治疗模式为肺叶切除和淋巴结清扫＋ 术后含铂两药方案的化疗
共 识 级 别 ：2B 。 小细胞肺癌的外科手术治疗一直存在争议。 1973 年 和 1994 年 的 两 个 小 样 本 前 瞻 性 随 机 对 照 研究结果显示， 单独手术与单独放射治疗， 或化 疗＋手术与化疗＋放射治疗比较， 有手术参与的治 疗组其长期生存率均低于非手术治 疗 组 。 ［1－2］ 这 两
［关键词］ 小细胞肺癌； 循证医学； 共识 ［中 图 分 类 号 ］ R734．2 ［文献标识码］ A ［文 章 编 号 ］ 1671－5144（2012）02－0065－05 The Consensus of Small Cell Lung Cancer Management ／ ／ WU Yi-long1， LIAO Mei-lin2， ZHOU Qing-hua3， CHENG Ying4， WANG Chang-li5， WANG Lü-hua6， LU Shun2， FU Xiao-long7， ZHOU Cai-cun8， HUANG Cheng9， Tony SK Mok10， LUO Dong-lan1， YANG Xue-ning1， WANG Jie11， CHEN Haiquan7， LU You12， WANG Jun13， MA Sheng-lin14， XU Lin15， MAO Wei-min16， FENG Ji-feng15， SONG Qi-bin17， WU Gang18， ZHU Guang-ying11， WANG Zhen1 Key words： small cell lung cancer； evidence-based medicine； consensus First-author’s address： Guangdong General Hospital， Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangdong Lung Cancer Institute， Guangzhou 510080， China
癌 近 20 年 的 研 究 进 展 不 大 ，但 需 要 关 注 目 前 小 细 胞肺癌的几个临床问题。 经过详细的讨论和思辨， 最终形成了小细胞肺癌处理之中国共识。
本共识的共识级别为： 1A 级 ：基 于 高 水 平 证 据 （严 谨 的 Meta 分 析 或 RCT 结果），专家组有统一认识； 1B 级 ：基 于 高 水 平 证 据 （严 谨 的 Meta 分 析 或 RCT 结果），专家组有小争议； 2A 级：基于低水平证据，专家组有统一认识； 2B 级 ：基 于 低 水 平 证 据 ，专 家 组 无 统 一 认 识 ， 但争议不大； 3 级：专家组存在较大争议。
共 识 级 别 ：2A 。 在完全切除 的 基 础 上 ，N0 或 N1、N2 患 者 是 否 需要放射治疗，目前缺乏高级别的循证医学证据。 基 于 美 国 SEER 数 据 库 的 两 宗 病 例 分 析 显 示 ，N0 患 者 术 后 辅 助 放 疗 的 价 值 不 大 ［4］， 但 N2 患 者 ， 术 后 辅 助 化 疗 使 中 位 生 存 时 间 从 16 个 月 提 高 到 22 个月（P＝0．011）［5］。 对于 N1 患者，单独手 术 的 中 位 生 存 时 间 是 35 个 月 ，术 后 放 射 治 疗 的 是 22 个 月 ， 虽 然 差 异 没 有 统 计 学 意 义 （P＝0．179），但 显 示 了 有 害 的 趋 向 。 Schreiber 等 ［5］认 为 ，借 鉴 非 小 细 胞 肺 癌 术 后 辅 助 放 疗 的 研 究 ，N0 和 N1 小 细 胞 肺 癌 ， 术 后不应考虑辅助放射治疗。 但美国癌症综合网络 （National Comprehensive Cancer Network， NCCN） 的小细胞肺癌指南， 根据局限期小细胞肺癌化放 疗的诸多临床试验结果，推 荐 N1 患 者 应 该 接 受 术 后 化 放 疗 ［9］。 根据直接证据优 先 的 原 则 ， 专 家 组 建 议 ：N0、 N1 小细胞肺癌术后无需辅助放疗，N2 推荐辅助放 疗。 建议开展相关的小细胞肺癌辅助放疗的临床 试验。
3 共识三： 治疗有效的小细胞肺癌，推荐 预防性脑放疗；对于局限期小细胞肺癌， 预防性脑放疗开始于确认的完全缓解 后；对于广泛ຫໍສະໝຸດ Baidu小细胞肺癌，预防性脑放 疗开始于化疗结束后
共 识 级 别 ：1B 。 Auperin 等 于 1999 年 发 表 在 《New England Journal of Medicine》 上的基于个体 资 料 的 Meta 分 析， 堪称局限期小细胞肺癌预防性脑放疗的开山 之作。 987 例化放疗接近完全缓解的局限期小细胞 肺 癌 ，526 例 接 受 预 防 性 脑 放 疗 ，461 例 作 为 对 照 组。 结果显示，预防性脑放疗减少了 16％的死亡风 险 （ 风 险 比 0．84，95％ 可 信 区 间 0．73 ～0．91，P ＝ 0．01），3 年生存率从 15．3％增加到 20．7％。 脑转移 发 生 率 也 减 少 了 54％（风 险 比 0．46，95％可 信 区 间 0．38～0．57，P＜0．001）。 虽 然 放 射 治 疗 剂 量 越 高 ，脑 转移发生率越低，但不同剂量对总生存没有影响， 因 此 ，25 Gy 的 预 防 性 脑 放 疗 剂 量 被 视 为 标 准 剂
王绿化 6， 罗东兰 1， 马 胜 林 14， 朱广迎 11，
（1． 广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省肺癌研究所，广州 510080； 2． 上海市肺部肿瘤临床医 学 中 心 、上 海 市 胸 科 医 院 ，上 海 200030； 3． 天 津 医 科 大 学 总 医 院 ，天 津 300052； 4． 吉 林 省 肿 瘤 医 院 ，长 春 130021； 5． 天 津 医 科 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 ， 天 津 300060； 6． 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 ， 北 京 100021； 7． 复 旦 大 学 肿 瘤 医 院 ， 上 海 200032； 8． 上 海 市 肺 科 医 院 ， 上 海 200433； 9． 福 建 省 肿 瘤 医 院 ， 福 州 350014； 10． 香 港 中 文 大 学 威 尔 斯 亲 王 医 院 ， 香 港 ； 11． 北 京 大 学 临 床 肿 瘤 学 院 、 北 京 肿 瘤 医 院 ， 北 京 100036； 12． 四川大学华西医院，成都 610041；13． 北京大学人民医院，北京 100044； 14． 杭州市第一人民 医 院 ，杭 州 310006； 15． 江 苏 省 肿 瘤 医 院 ， 南 京 210009； 16． 浙 江 省 肿 瘤 医 院 ，杭 州 310022； 17． 湖 北 省 肿瘤医院，武汉 430079； 18． 华中科技大学同济医学院附属协和医院， 武汉 430022）
综 上 ，对 于 分 期 较 早 的 T1-T2N0-N1 小 细 胞 肺 癌， 肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫辅以辅助化疗，能 给 患 者 带 来 最 大 的 益 处 ，而 对 于 N2 患 者 ，手 术 的 获益尚不明显。 由于缺乏大规模的随机对照研究 数据，此共识的级别被定为 2B 级。
2 共识二： 术后 N2 的小细胞肺癌，在化学 治 疗 基 础 上 ， 应 考 虑 术 后 放 射 治 疗 ；N1 小细胞肺癌术后放射治疗的作用不清楚
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循证医学
2012 年第 12 卷第 2 期
个临床研究影响巨大，由此在所有的教科书上，小 细胞肺癌也基本被描述为非手术治疗的疾病。 2007 年 ，Lally 等 在 Oncologist 上 发 表 了 局 限 期 小 细胞肺癌非手术治疗的预后总结： 中位总生存期 15 ～20 个 月 ，2 年 生 存 率 20％ ～40％ ，5 年 生 存 率 10％～13％［3］。 2010 年 ，Yu 等 发 表 了 美 国 流 行 病 学 和 最 终 结 果 评 价 监 督 （surveillance epidemiology and end results evaluation，SEER） 数 据 库 中 1998－ 2004 年间有关小细胞肺癌肺叶切除的病例 ， 数 据 库中 共 登 记 了 1 560 例Ⅰ期 小 细 胞 肺 癌 ，其 中 247 例 （15．8％ ） 接 受 了 肺 叶 切 除 ， 其 5 年 生 存 率 高 达 50．3％，同 期 仅 接 受 外 照 射 治 疗 的 636 例 （40．8％ ） Ⅰ 期 小 细 胞 肺 癌 的 5 年 生 存 率 为 14．9％ ［4］。 Schreiber 等 ［5］报 道 了 来 自 SEER 数 据 库 的 另 一 个 小细胞肺癌 系 列 。 他 们 收 集 了 1988－2002 年 间 登 记 在 案 的 14 179 例 局 限 期 小 细 胞 肺 癌 ，包 括 了 所 谓 的 局 部 型 （localized，T1-T2Nx-N0） 或 区 域 型 （regional，T3-T4Nx-N0）小细胞肺癌 ，其 中 863 例 接 受了包括肺叶切除、 全肺切除和楔形切除在内的 手术治疗。 对于淋巴结没有转 移 的 N0 患 者 ，相 对 于没有接受手术治疗的患者，5 年中位生存时间从 15 个 月 提 高 到 40 个 月 （P＜0．001），N1 患 者 的 生 存 期从 14 个月提高到 29 个月（P＜0．001），N2 患者则 从 12 个月提高到 19 个月（P＜0．001）。
2012 年 3 月 1－3 日， 中国抗癌协会肺癌专业 委员会和中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会 （China society of clinical oncology，CSCO）联 合 主 办 了第九届“中国肺癌高峰共识会”，来自全国的 500 多 位 专 家 ， 讨 论 了 小 细 胞 肺 癌 （small cell lung cancer，SCLC）的处理。 专家们认为，尽管小细胞肺
国内第四军医大学唐都医院和中国医学科 学 院 肿 瘤 医 院 2006 年 的 病 例 分 析 也 显 示 ， 小 细 胞肺癌手术治疗组的 5 年生存率优于非手术治 疗 组 ［6－7］。
上述两项基于临床实践的大型系列研究，尽 管不是前瞻性随机对照研究，但其提供了在临床 实践中手术治疗在小细胞肺癌中的作用。 须特 别指出的是， 外科的参与， 需要更为精确的分 期。 过去那种将小细胞肺癌简单地分为局限期 和广泛期的分类方法，完全不适应于外科手术的 参 与 。 因 此 ，2009 年 的 国 际 抗 癌 联 盟 （Union for Internationale Cancer Control， UICC）和 国 际 肺 癌 研 究 协 会 （International Association for the Study of Lung Cancer， IASLC） 国 际 肺 癌 新 分 期 ， 特 别 强 调 了 TNM 分期在小细胞肺癌中的作用［8］。
·临床指引与共识·
循证医学 The Journal of Evidence-Based Medicine
小细胞肺癌处理共识
Apr． 2012 Vol．12 No．2
执笔： 吴一龙 1， 陆 舜 2， 杨学宁 1， 许 林 15， 王 震1
中国抗癌协会肺癌专业委员会 廖美琳 2， 周清华 3， 程 颖 4， 王长利 5， 傅小龙 7， 周彩存 8， 黄 诚 9， 莫树锦 10， 王 洁 11， 陈海泉 7， 卢 铀 12， 王 俊 13， 毛伟敏 16， 冯继峰 15， 宋启斌 17， 伍 钢 18，
1 共识 一 ：T1-2N0-1 的 小 细 胞 肺 癌 ， 推 荐 的治疗模式为肺叶切除和淋巴结清扫＋ 术后含铂两药方案的化疗
共 识 级 别 ：2B 。 小细胞肺癌的外科手术治疗一直存在争议。 1973 年 和 1994 年 的 两 个 小 样 本 前 瞻 性 随 机 对 照 研究结果显示， 单独手术与单独放射治疗， 或化 疗＋手术与化疗＋放射治疗比较， 有手术参与的治 疗组其长期生存率均低于非手术治 疗 组 。 ［1－2］ 这 两
［关键词］ 小细胞肺癌； 循证医学； 共识 ［中 图 分 类 号 ］ R734．2 ［文献标识码］ A ［文 章 编 号 ］ 1671－5144（2012）02－0065－05 The Consensus of Small Cell Lung Cancer Management ／ ／ WU Yi-long1， LIAO Mei-lin2， ZHOU Qing-hua3， CHENG Ying4， WANG Chang-li5， WANG Lü-hua6， LU Shun2， FU Xiao-long7， ZHOU Cai-cun8， HUANG Cheng9， Tony SK Mok10， LUO Dong-lan1， YANG Xue-ning1， WANG Jie11， CHEN Haiquan7， LU You12， WANG Jun13， MA Sheng-lin14， XU Lin15， MAO Wei-min16， FENG Ji-feng15， SONG Qi-bin17， WU Gang18， ZHU Guang-ying11， WANG Zhen1 Key words： small cell lung cancer； evidence-based medicine； consensus First-author’s address： Guangdong General Hospital， Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangdong Lung Cancer Institute， Guangzhou 510080， China
癌 近 20 年 的 研 究 进 展 不 大 ，但 需 要 关 注 目 前 小 细 胞肺癌的几个临床问题。 经过详细的讨论和思辨， 最终形成了小细胞肺癌处理之中国共识。
本共识的共识级别为： 1A 级 ：基 于 高 水 平 证 据 （严 谨 的 Meta 分 析 或 RCT 结果），专家组有统一认识； 1B 级 ：基 于 高 水 平 证 据 （严 谨 的 Meta 分 析 或 RCT 结果），专家组有小争议； 2A 级：基于低水平证据，专家组有统一认识； 2B 级 ：基 于 低 水 平 证 据 ，专 家 组 无 统 一 认 识 ， 但争议不大； 3 级：专家组存在较大争议。
共 识 级 别 ：2A 。 在完全切除 的 基 础 上 ，N0 或 N1、N2 患 者 是 否 需要放射治疗，目前缺乏高级别的循证医学证据。 基 于 美 国 SEER 数 据 库 的 两 宗 病 例 分 析 显 示 ，N0 患 者 术 后 辅 助 放 疗 的 价 值 不 大 ［4］， 但 N2 患 者 ， 术 后 辅 助 化 疗 使 中 位 生 存 时 间 从 16 个 月 提 高 到 22 个月（P＝0．011）［5］。 对于 N1 患者，单独手 术 的 中 位 生 存 时 间 是 35 个 月 ，术 后 放 射 治 疗 的 是 22 个 月 ， 虽 然 差 异 没 有 统 计 学 意 义 （P＝0．179），但 显 示 了 有 害 的 趋 向 。 Schreiber 等 ［5］认 为 ，借 鉴 非 小 细 胞 肺 癌 术 后 辅 助 放 疗 的 研 究 ，N0 和 N1 小 细 胞 肺 癌 ， 术 后不应考虑辅助放射治疗。 但美国癌症综合网络 （National Comprehensive Cancer Network， NCCN） 的小细胞肺癌指南， 根据局限期小细胞肺癌化放 疗的诸多临床试验结果，推 荐 N1 患 者 应 该 接 受 术 后 化 放 疗 ［9］。 根据直接证据优 先 的 原 则 ， 专 家 组 建 议 ：N0、 N1 小细胞肺癌术后无需辅助放疗，N2 推荐辅助放 疗。 建议开展相关的小细胞肺癌辅助放疗的临床 试验。
3 共识三： 治疗有效的小细胞肺癌，推荐 预防性脑放疗；对于局限期小细胞肺癌， 预防性脑放疗开始于确认的完全缓解 后；对于广泛ຫໍສະໝຸດ Baidu小细胞肺癌，预防性脑放 疗开始于化疗结束后
共 识 级 别 ：1B 。 Auperin 等 于 1999 年 发 表 在 《New England Journal of Medicine》 上的基于个体 资 料 的 Meta 分 析， 堪称局限期小细胞肺癌预防性脑放疗的开山 之作。 987 例化放疗接近完全缓解的局限期小细胞 肺 癌 ，526 例 接 受 预 防 性 脑 放 疗 ，461 例 作 为 对 照 组。 结果显示，预防性脑放疗减少了 16％的死亡风 险 （ 风 险 比 0．84，95％ 可 信 区 间 0．73 ～0．91，P ＝ 0．01），3 年生存率从 15．3％增加到 20．7％。 脑转移 发 生 率 也 减 少 了 54％（风 险 比 0．46，95％可 信 区 间 0．38～0．57，P＜0．001）。 虽 然 放 射 治 疗 剂 量 越 高 ，脑 转移发生率越低，但不同剂量对总生存没有影响， 因 此 ，25 Gy 的 预 防 性 脑 放 疗 剂 量 被 视 为 标 准 剂
王绿化 6， 罗东兰 1， 马 胜 林 14， 朱广迎 11，
（1． 广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省肺癌研究所，广州 510080； 2． 上海市肺部肿瘤临床医 学 中 心 、上 海 市 胸 科 医 院 ，上 海 200030； 3． 天 津 医 科 大 学 总 医 院 ，天 津 300052； 4． 吉 林 省 肿 瘤 医 院 ，长 春 130021； 5． 天 津 医 科 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 ， 天 津 300060； 6． 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 ， 北 京 100021； 7． 复 旦 大 学 肿 瘤 医 院 ， 上 海 200032； 8． 上 海 市 肺 科 医 院 ， 上 海 200433； 9． 福 建 省 肿 瘤 医 院 ， 福 州 350014； 10． 香 港 中 文 大 学 威 尔 斯 亲 王 医 院 ， 香 港 ； 11． 北 京 大 学 临 床 肿 瘤 学 院 、 北 京 肿 瘤 医 院 ， 北 京 100036； 12． 四川大学华西医院，成都 610041；13． 北京大学人民医院，北京 100044； 14． 杭州市第一人民 医 院 ，杭 州 310006； 15． 江 苏 省 肿 瘤 医 院 ， 南 京 210009； 16． 浙 江 省 肿 瘤 医 院 ，杭 州 310022； 17． 湖 北 省 肿瘤医院，武汉 430079； 18． 华中科技大学同济医学院附属协和医院， 武汉 430022）
综 上 ，对 于 分 期 较 早 的 T1-T2N0-N1 小 细 胞 肺 癌， 肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫辅以辅助化疗，能 给 患 者 带 来 最 大 的 益 处 ，而 对 于 N2 患 者 ，手 术 的 获益尚不明显。 由于缺乏大规模的随机对照研究 数据，此共识的级别被定为 2B 级。
2 共识二： 术后 N2 的小细胞肺癌，在化学 治 疗 基 础 上 ， 应 考 虑 术 后 放 射 治 疗 ；N1 小细胞肺癌术后放射治疗的作用不清楚
66
循证医学
2012 年第 12 卷第 2 期
个临床研究影响巨大，由此在所有的教科书上，小 细胞肺癌也基本被描述为非手术治疗的疾病。 2007 年 ，Lally 等 在 Oncologist 上 发 表 了 局 限 期 小 细胞肺癌非手术治疗的预后总结： 中位总生存期 15 ～20 个 月 ，2 年 生 存 率 20％ ～40％ ，5 年 生 存 率 10％～13％［3］。 2010 年 ，Yu 等 发 表 了 美 国 流 行 病 学 和 最 终 结 果 评 价 监 督 （surveillance epidemiology and end results evaluation，SEER） 数 据 库 中 1998－ 2004 年间有关小细胞肺癌肺叶切除的病例 ， 数 据 库中 共 登 记 了 1 560 例Ⅰ期 小 细 胞 肺 癌 ，其 中 247 例 （15．8％ ） 接 受 了 肺 叶 切 除 ， 其 5 年 生 存 率 高 达 50．3％，同 期 仅 接 受 外 照 射 治 疗 的 636 例 （40．8％ ） Ⅰ 期 小 细 胞 肺 癌 的 5 年 生 存 率 为 14．9％ ［4］。 Schreiber 等 ［5］报 道 了 来 自 SEER 数 据 库 的 另 一 个 小细胞肺癌 系 列 。 他 们 收 集 了 1988－2002 年 间 登 记 在 案 的 14 179 例 局 限 期 小 细 胞 肺 癌 ，包 括 了 所 谓 的 局 部 型 （localized，T1-T2Nx-N0） 或 区 域 型 （regional，T3-T4Nx-N0）小细胞肺癌 ，其 中 863 例 接 受了包括肺叶切除、 全肺切除和楔形切除在内的 手术治疗。 对于淋巴结没有转 移 的 N0 患 者 ，相 对 于没有接受手术治疗的患者，5 年中位生存时间从 15 个 月 提 高 到 40 个 月 （P＜0．001），N1 患 者 的 生 存 期从 14 个月提高到 29 个月（P＜0．001），N2 患者则 从 12 个月提高到 19 个月（P＜0．001）。
2012 年 3 月 1－3 日， 中国抗癌协会肺癌专业 委员会和中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会 （China society of clinical oncology，CSCO）联 合 主 办 了第九届“中国肺癌高峰共识会”，来自全国的 500 多 位 专 家 ， 讨 论 了 小 细 胞 肺 癌 （small cell lung cancer，SCLC）的处理。 专家们认为，尽管小细胞肺
国内第四军医大学唐都医院和中国医学科 学 院 肿 瘤 医 院 2006 年 的 病 例 分 析 也 显 示 ， 小 细 胞肺癌手术治疗组的 5 年生存率优于非手术治 疗 组 ［6－7］。
上述两项基于临床实践的大型系列研究，尽 管不是前瞻性随机对照研究，但其提供了在临床 实践中手术治疗在小细胞肺癌中的作用。 须特 别指出的是， 外科的参与， 需要更为精确的分 期。 过去那种将小细胞肺癌简单地分为局限期 和广泛期的分类方法，完全不适应于外科手术的 参 与 。 因 此 ，2009 年 的 国 际 抗 癌 联 盟 （Union for Internationale Cancer Control， UICC）和 国 际 肺 癌 研 究 协 会 （International Association for the Study of Lung Cancer， IASLC） 国 际 肺 癌 新 分 期 ， 特 别 强 调 了 TNM 分期在小细胞肺癌中的作用［8］。