慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南.docx

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薄慢性肾衰竭 ( 附慢性肾脏病诊疗指南芄【概述】肁慢性肾衰竭(chronic renal failure ，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率

蝿( glomerular filtration rate, GFR )下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合蚆征，简称慢性肾衰。

莂慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭蒁期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期(表48-1) 。

蒀表48-1 我国CRF 的分期方法(根据1992 年黄山会议纪要)

蚇CRF分期肌酐清除率(Cer)血肌酐(Ser)说明

螄205

羀(ml∕min)( μ mol∕l) (mg∕dl)

芀肾功能代偿期50 〜80 133 〜177 1.5 〜2.0大致相当于CKD2 期

蒄肾功能失代偿期

20〜

50

186〜442 2.1〜5.0 大致相当于CKD3 期

袃肾功能衰竭期10〜20451

〜

707 5.1〜7.9大致相当于CKD4 期

莀尿毒症期<10≥707≥8.0大致相当于CKD5 期

羁注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113 或88.5。

薆如: 1.5 mg∕dl=1.5 × 88.5= 132.75 μ mol∕l ≈133μ mol∕l 或1.5÷ 0.0113=132.74 μ mol∕l

膅≈ 133 μ mol/l

肃晚近美国肾脏病基金会K∕DOQI 专家组对慢性肾脏病(ehronie kidney d iseases ，CKD)

蒇的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和CRF 的含义上有相当大的

蚇重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一部分群体。

莄CRF的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎（如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼

蒂疮性肾炎等）、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾

芇病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾

病、

莄高血压肾小动脉硬化已成为CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在CRF 各种病

因中

蒂仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起

的

羂"缺血性肾病” （ischemic nephropathy），在老年CRF的病因中占有较重要的地位。羈【临床表现】

蒆在CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以螄无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性

酸

莁中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严

重

蚈高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。

薇1. 水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。羃在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。

螀（1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR>25 ml/min，或血肌酐<350 μ mol/l）

蒈患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3

莅-的重吸收能力下降，因而可发生

芅正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR 降低至<25

ml/min

膀

（血肌酐>350 μ mol/l ）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴 腿

留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸 中 莆

206

莃

毒”。轻度慢性酸中毒时 , 多数患者症状较少，但如动脉血 HCO 袃

-3 < 15 mmol/L ，则可出现明

罿

显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

蒇

（ 2） 水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时， 薂

肾脏对钠负荷过多或容量过多，适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水 肿 莃

或/和体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血 蚀

容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症的原因，既可因缺钠引起（真性低钠血症） 可 芅

因水过多或其它因素所引起（假性低钠血症）

，而以后者更为多见。

袄

（3） 钾代谢紊乱：当 GFR 降至 20-25ml/min 或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降， 螂

时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生

时，

蒀

更易出现高钾血症。严重高钾血症 （血清钾 >6.5mmol/l ） 有一定危险， 需及时治疗抢救。

芆

由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。 羃

（ 4） 钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性 膁

维生素 D 缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血 症。 膀

血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少， 莈

血磷浓度逐渐升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症 状， 莅

只在肾衰的中、晚期（ GFR<20ml/min ）时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷 血 薁

W 症、活性维生素 D 缺乏等可诱发甲状旁腺激素（PTH 升高，即继发性甲状旁腺功能亢 进（简 袁

称甲旁亢）和肾性骨营养不良。

，也

有时