病程记录的书写46页PPT
合集下载
精神科日常病程记录书写 PPT
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： a、错觉：
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： a、错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行的 蚊虫看成投弹的飞机，惊恐卧于地上，医生 护士反复解说，患者仍坚信为真，不敢从地 上爬起。
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： b、幻觉：
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写： b、幻觉：一般认为：意识清晰时出现的幻觉都 属于病态。
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写：
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写： a、思维迟缓：
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写： a、思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速缓慢、 语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形 成缓慢。
认知过程【例如】 对言语及思维情况的书写： a、思维迟缓：交谈时，患者语音低、语速缓慢、 语量少，应答反应迟钝，思考困难，概念形 成缓慢。 b、思维奔逸：
日常病程记录具体内容书写要求：
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、 病情变化。 二、对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊 疗过程、病情变化。 日常病程记录内容很多，囊括几乎所有诊疗 过程。一般最常书写的大致有：
日常病程记录具体内容：
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况；
认知过程【例如】 患者注意情况的描述：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需 要医生用较大的声音提醒才能引描述： c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需 要医生用较大的声音提醒才能引起注意。 d、注意转移：
病程记录书写规范PPT课件
简要四诊归纳、病名、证名、病机要点、类证鉴别、治
法、主方、处方。
预后分析及与家属谈话要点 治疗上要体现最新进展。
主任主治查房
1.对病情的分析，目前治疗方案的评估。 2.理化检查结果的分析。 3.对下级医师诊疗计划的更正。 4.新的诊疗意见。 要求简明扼要，重点突出，少重复。
在对患者进行手术治疗前，必须签署手术同意书。手 术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关 的情况，如术前诊断、手术计划、治疗效果、术中可 能发生的意外及危险、术后病人可能发生的并发症等， 向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况 下也可由患者本人签署。 重要脏器的有创检查，如漂浮导管、脑动脉造影等， 也要签署手术同意书。
四、接班记录
要求同交班记录。重点描述接班后的四诊检查所见，拟定进
一步的诊疗计划和即刻的处理措施。
五、转出记录
患者在住院期间出现他科情况或因病情需要需他科治 疗者，经有关科室会诊同意转他科者，应书写转科 （转出）记录。要求转科前完成，不需另立专页。 转出记录应包括以下内容： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。 入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊 断、转出理由。
十六、死亡记录
内容包括：
一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、 住院天数。 主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原 因、死亡诊断（包括中医、西医诊断，应以上级医师审核后 的诊断为准）。
十七、死亡病例讨论记录（另起一页）
要求同病例讨论记录，须于患者死亡后1周内完成，必 要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、 死亡诊断等。
2. 理化检查结果，（前后对比变化及其分析）。
法、主方、处方。
预后分析及与家属谈话要点 治疗上要体现最新进展。
主任主治查房
1.对病情的分析，目前治疗方案的评估。 2.理化检查结果的分析。 3.对下级医师诊疗计划的更正。 4.新的诊疗意见。 要求简明扼要，重点突出，少重复。
在对患者进行手术治疗前，必须签署手术同意书。手 术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关 的情况，如术前诊断、手术计划、治疗效果、术中可 能发生的意外及危险、术后病人可能发生的并发症等， 向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况 下也可由患者本人签署。 重要脏器的有创检查，如漂浮导管、脑动脉造影等， 也要签署手术同意书。
四、接班记录
要求同交班记录。重点描述接班后的四诊检查所见，拟定进
一步的诊疗计划和即刻的处理措施。
五、转出记录
患者在住院期间出现他科情况或因病情需要需他科治 疗者，经有关科室会诊同意转他科者，应书写转科 （转出）记录。要求转科前完成，不需另立专页。 转出记录应包括以下内容： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。 入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊 断、转出理由。
十六、死亡记录
内容包括：
一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、 住院天数。 主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原 因、死亡诊断（包括中医、西医诊断，应以上级医师审核后 的诊断为准）。
十七、死亡病例讨论记录（另起一页）
要求同病例讨论记录，须于患者死亡后1周内完成，必 要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、 死亡诊断等。
2. 理化检查结果，（前后对比变化及其分析）。
医院病历书写ppt课件
26
肺部
• 视诊 呼吸运动，呼吸类型，有无肋间隙的 增宽和变窄。 • 触诊 呼吸活动度、语颤，有无胸膜摩擦感、 皮下捻发感等。 • 叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、 鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。 • 听诊 呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及 其部位），有无干、湿性罗音和胸膜摩擦 音，语音传导（增强、减弱、消失）等。
27
心
• 视诊 心前区隆起，心尖搏动或搏动的位置、 范围、强 度。 • 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期） 和心包摩擦感。 • 叩诊 心脏左右浊音界，可用左右第2、3、4、5肋间距正 中线的距离（cm）表示。需注明左锁骨正中线距前正中 线的距离（cm)。 • 听诊 心率、心律、心音的强弱，P2和A2强度的比较，有 无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、 传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音分 为6级，如：3/6级收缩期杂音；舒张期杂音分为轻、中、 重三度）和心包摩擦音等。
15
现病史
住院病历的重点，结合问诊内容，经整理分 析后，围绕主诉进行书写，主要包括： • 1.起病情况； • 2.主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间、程度以及加重缓解的因素。 • 3.病情的发展和演变： • 4.伴随的症状 • 5.记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
16
• 6.诊治经过： • 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、 体力、睡眠、体重改变等情况。 注意： 1.凡与现病史有关的病史，年代久远可在既 往史简要叙述。 2.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时， 现病史课分段叙述。
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情 况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流 产或人流数-存活数。如3-1-1-4. 并记录计划生育措施。
《病程记录书写规范》课件
《病程记录书写规范》 PPT课件
本课件详细介绍了病程记录的书写规范，包括其意义、分类、写作要求、时 间安排、内容分析等，并探讨了病历文书的保密要求和病案质量控制等相关 内容。
病程记录的意义和作用
了解病程记录的意义和作用对医疗工作者至关重要。它不仅是了解患者病情发展的依据，还为医 疗决策、临床教学和科研提供数据支持。
病程记录的分类
入院记录
描述患者入院前的病情、治疗情况和医疗 计划。
手术记录
详细记录患者手术前后的状况、手术过程 以及术后护理情况。
日常记录
每日记录患者的病情变化、治疗措施、药 物使用等情况。
出院记录
总结患者住院期间的情况，包括病情变化、 治疗效果和医嘱等。
病程记录的写作要求
1 准确性
2 完整性
记录应真实准确，避免主观评价和个人 偏见。
病程记录的评价标准
病程记录的评价标准包括准确性、完整性、及时性、规范性以及对患者个体化诊疗的反映程度。
病历文书的保密要求
病历文书的保密要求是医疗工作者必须遵守的重要原则，涉及患者个人隐私 和医疗机构的信息安全。
病案质量控制与病程记录
病案质量控制是医疗机构的一项重要工作，病程记录作为病案的重要组成部分，对病案质量具有 重要影响。
病程记录的特殊要求
1 术后记录
2 特殊检查
术后记录应包括患者手术前后的状况、 手术过程以及术后护理情况。
特殊检查记录应包括对患者进行的各种 特殊检查和检验结果。
3 抢救记录
4 转院记录
抢救记录应详细记录患者抢救过程中的 治疗措施和效果。
转院记录应详细记录患者转院前后的状 况和转院原因。
病历文书错误与避免方法
必须包括患者基本信息、治疗方案、病 情观察和诊疗过程等内容。
本课件详细介绍了病程记录的书写规范，包括其意义、分类、写作要求、时 间安排、内容分析等，并探讨了病历文书的保密要求和病案质量控制等相关 内容。
病程记录的意义和作用
了解病程记录的意义和作用对医疗工作者至关重要。它不仅是了解患者病情发展的依据，还为医 疗决策、临床教学和科研提供数据支持。
病程记录的分类
入院记录
描述患者入院前的病情、治疗情况和医疗 计划。
手术记录
详细记录患者手术前后的状况、手术过程 以及术后护理情况。
日常记录
每日记录患者的病情变化、治疗措施、药 物使用等情况。
出院记录
总结患者住院期间的情况，包括病情变化、 治疗效果和医嘱等。
病程记录的写作要求
1 准确性
2 完整性
记录应真实准确，避免主观评价和个人 偏见。
病程记录的评价标准
病程记录的评价标准包括准确性、完整性、及时性、规范性以及对患者个体化诊疗的反映程度。
病历文书的保密要求
病历文书的保密要求是医疗工作者必须遵守的重要原则，涉及患者个人隐私 和医疗机构的信息安全。
病案质量控制与病程记录
病案质量控制是医疗机构的一项重要工作，病程记录作为病案的重要组成部分，对病案质量具有 重要影响。
病程记录的特殊要求
1 术后记录
2 特殊检查
术后记录应包括患者手术前后的状况、 手术过程以及术后护理情况。
特殊检查记录应包括对患者进行的各种 特殊检查和检验结果。
3 抢救记录
4 转院记录
抢救记录应详细记录患者抢救过程中的 治疗措施和效果。
转院记录应详细记录患者转院前后的状 况和转院原因。
病历文书错误与避免方法
必须包括患者基本信息、治疗方案、病 情观察和诊疗过程等内容。
护理病历书写演示PPT
•18
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
新版《病历书写规范》 ppt课件
入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确 完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有 关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供 的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必 要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
姓名
科别
病区 床号
住院号
姓名
性别 年龄 科别
床号
入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分
பைடு நூலகம்
入观察室诊断
出观察室诊断
手术名称
伤口愈合
入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：
辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：
出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：
第二章 病历的格式与内容
【门诊初诊】 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。
患者在其他医院所做的检查，应注明医院名 称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、 结果。
初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状 或体征原因待查” （增加内容）。
第二章 病历的格式与内容
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第 一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师 ）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删 除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案 首页一致。
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡
评估记录”。
33
东南大学附属中大医院 2020/6/21
日常病程记录
最新版病历书写规范ppt课件
手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后 应当特别注意观察的事项。
最新版病历书写规范
（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院病历存
档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名。
5、重整医嘱时，在原有医嘱的最后一行下面用红色 笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面 的日期、时间、医嘱栏内，用红色笔书写重整医 嘱四字，重整医嘱由整理医嘱的医生签名
最新版病历书写规范
（二）临时医嘱
1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行一次 2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、有创
操作名称、拟施行手术名称、时间、麻醉方式、 术前准备、药物敏感试验、即刻应用的药物、会 诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱 3、耗材不需要书写医嘱。
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历部分可
以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。
最新版病历书写规范
（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。 2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓
名、专页技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、记录者签名。
最新版病历书写规范
五、医嘱书写要求及格式
1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、时间 具体到分钟
最新版病历书写规范
（十）出院记录
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院病历存
档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、
入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名。
5、重整医嘱时，在原有医嘱的最后一行下面用红色 笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面 的日期、时间、医嘱栏内，用红色笔书写重整医 嘱四字，重整医嘱由整理医嘱的医生签名
最新版病历书写规范
（二）临时医嘱
1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行一次 2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、有创
操作名称、拟施行手术名称、时间、麻醉方式、 术前准备、药物敏感试验、即刻应用的药物、会 诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱 3、耗材不需要书写医嘱。
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
最新版病历书写规范
（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历部分可
以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。
最新版病历书写规范
（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。 2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参
2、另立专页、主持人审阅签名 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓
名、专页技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、记录者签名。
最新版病历书写规范
五、医嘱书写要求及格式
1、医嘱应当准确、清楚、每项记录一个内容、时间 具体到分钟
病程记录书写规范PPT课件
23
转入记录
• 由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。
• 不另立专页。书写时间，居中位置标明 “转入记录”。
• 内容包括：入院日期，转入日期，患者 姓名、性别、年龄，转入前病情，转出 原因，转入本科后的问诊、体检及重要 检查结果，目前诊断，转入诊疗计划。
• 须有主治或以上医师签名。
24
阶段小结
的表格式专页。 • 主要内容：入院时情况（包括主要症状、体征，有
诊断意义的实验室检查和器械检查的结果及检查号 码，如X线号、病理检查号等）；入院诊断；诊疗 经过（包括住院期间的病情变化，检查治疗经过， 手术日期及手术名称，切口愈合情况）；出院时情 况；出院诊断；出院医嘱（休息期限，注意事项， 复诊时限，门诊随访要求，继续治疗、出院带药）。 • 须有主治或以上医师签名。
措施，参加抢救的医务人员姓名和职称 。 • 死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、
死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的 证据，有条件时可其后附心电图。 • 须有主治或以上医师签名。
19
疑难病例讨论记录
• 是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。
• 内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。
• 应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或 以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。
• 代表上级医师及本医院的医疗水平。 • 必须有上级医师的审阅签名。
16
上级医师查房记录
• 首次主治医师查房记录
– 应于患者入院48小时内完成。 – 内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断
11
首次病程记录
转入记录
• 由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。
• 不另立专页。书写时间，居中位置标明 “转入记录”。
• 内容包括：入院日期，转入日期，患者 姓名、性别、年龄，转入前病情，转出 原因，转入本科后的问诊、体检及重要 检查结果，目前诊断，转入诊疗计划。
• 须有主治或以上医师签名。
24
阶段小结
的表格式专页。 • 主要内容：入院时情况（包括主要症状、体征，有
诊断意义的实验室检查和器械检查的结果及检查号 码，如X线号、病理检查号等）；入院诊断；诊疗 经过（包括住院期间的病情变化，检查治疗经过， 手术日期及手术名称，切口愈合情况）；出院时情 况；出院诊断；出院医嘱（休息期限，注意事项， 复诊时限，门诊随访要求，继续治疗、出院带药）。 • 须有主治或以上医师签名。
措施，参加抢救的医务人员姓名和职称 。 • 死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、
死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的 证据，有条件时可其后附心电图。 • 须有主治或以上医师签名。
19
疑难病例讨论记录
• 是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。
• 内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。
• 应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或 以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。
• 代表上级医师及本医院的医疗水平。 • 必须有上级医师的审阅签名。
16
上级医师查房记录
• 首次主治医师查房记录
– 应于患者入院48小时内完成。 – 内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断
11
首次病程记录
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病程记录书写规范及要求-84页PPT文档资料
3、记录内容：按照“手术记录” 专页完整填写，手术经过记录应 注意包括：患者体位、皮肤消毒 及铺巾方法，手术切口、显露方 法，探查过程和发现，决定继续 手术的依据，手术的主要步骤，
所用缝线的种类和号数，缝合方 式，引流材料及其放置位置和数 目，吸出物或取出物名称、性质 和数量，曾送何种标本检验、培 养或病理检查，术中及手术结束 时患者的情况和麻醉效果，出血 量及输血量，输液内容及数量等。
院内急会诊应在10分钟内达到， 其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊， 则由经治医师在病程记录纸上书 写会诊记录，紧接病程记录，不 需另立单页，但需在横行适中位 置标明题目“会诊记录”。其内 容应包括会诊日期、参加会诊的 人员姓名、职称以及会诊医师对 病史和体征的补充和诊疗意见等。
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一 次；
对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。
病历书写规范 ppt课件
病案是指患者出院后，病历资 料经过整理，装订成册后，称 之病案。 病历与病案的区别是前者指 患者在医院正在治疗中医务人 员书写的医疗记录，后者是指 已经完成的医疗记录。
病案是有关患者健康状况的 资料，包括患者本人或他人 对疾病的病情描述和医务人 员对患者的查体结果，以及 医务人员对疾病病情的分析、 诊疗过程和疾病转归情况的 记录，
医院一般不予保存，如入院须 知、辅助检查申请单等。 第二，病理切片、X线片等不 能纳入病案保存，存入病案的 只是报告单。因此，不是所有 医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料都是病历 （病案）资料。
二 病历的类型与组成
病历是指医务人员在医疗活 动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的 总和。包括门（急）诊病历 和住院病历。
基础上进行修订，重新编写了 青海省《病历书写规范》；北 京东大医疗集团管理有限公司 近期发文《关于医疗文书进一 步规范的通知》作为我院医务 人员病历书写的基本要求和指 南。
病 历 书 写 规 范
一、病历书写基本要求
第一， 第二， 第三， 第四， 要求 病历的定义 病历的类型与组成 病历价值与意义 病历书写原则与基本
5.病历书写过程中出现错 字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死 亡病例讨论记录 12.植入性医疗器械使用登记 表 13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（特殊治疗）同 意书
15.病理资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单：长期医嘱单和临 时医嘱单
20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.其他相关资料及随诊信件
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
首次病程记录书写课件
须继续治疗的疾病）
首次病程记录书写
24
1.起病的原因和诱因、病程、发病特点
首次病程记录书写
25
1.起病的原因和诱因、病程、发病特点
a、起病的原因和诱因：精神因素与精神疾病的
关系有两种情况，一种是因果关系，即精神
因素是疾病的直接原因，精神刺激一旦消除，
精神症状也便随之消失，临床上称为“心因性
反应”。另一种是互助关系，即精神因素只是
2. 发病时主要临床表现。
3. 躯体和辅助检查结果。
4. 即往病史中存在的阳性病史和阴性病史
首次病程记录书写
23
病例特点书写纲要：
1. 起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写
发病年龄）、发病特点。
2. 发病时主要临床表现。
3. 躯体和辅助检查结果。
4. 即往病史中存在的阳性病史和阴性病史
5. 即往已明确诊断的疾病（主要是住院期间必
要熟练掌握首次病程录的书写格式，还要从
提高业务水平、端正工作态度以及改变思想
方法等方面下功夫。
首次病程记录书写
13
首次病程录书写要求
首次病程记录书写
14
首次病程录书写要求
新版(2010版)病历书写规范要求：
首次病程记录书写
15
首次病程录书写要求
新版(2010版)病历书写规范要求：
❖ 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医
c、对诊断起排除作用的阴性症状及阴性检查结
果
首次病程记录书写
36
2.发病时主要临床表现：
a、精神检查所见主要症状（包括在院外的表现）
（例1）患者发病后主要表现思维障碍为主的精神
异常，精神检查见以言语性幻听、嫉妒妄想、被害
首次病程记录书写
24
1.起病的原因和诱因、病程、发病特点
首次病程记录书写
25
1.起病的原因和诱因、病程、发病特点
a、起病的原因和诱因：精神因素与精神疾病的
关系有两种情况，一种是因果关系，即精神
因素是疾病的直接原因，精神刺激一旦消除，
精神症状也便随之消失，临床上称为“心因性
反应”。另一种是互助关系，即精神因素只是
2. 发病时主要临床表现。
3. 躯体和辅助检查结果。
4. 即往病史中存在的阳性病史和阴性病史
首次病程记录书写
23
病例特点书写纲要：
1. 起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写
发病年龄）、发病特点。
2. 发病时主要临床表现。
3. 躯体和辅助检查结果。
4. 即往病史中存在的阳性病史和阴性病史
5. 即往已明确诊断的疾病（主要是住院期间必
要熟练掌握首次病程录的书写格式，还要从
提高业务水平、端正工作态度以及改变思想
方法等方面下功夫。
首次病程记录书写
13
首次病程录书写要求
首次病程记录书写
14
首次病程录书写要求
新版(2010版)病历书写规范要求：
首次病程记录书写
15
首次病程录书写要求
新版(2010版)病历书写规范要求：
❖ 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医
c、对诊断起排除作用的阴性症状及阴性检查结
果
首次病程记录书写
36
2.发病时主要临床表现：
a、精神检查所见主要症状（包括在院外的表现）
（例1）患者发病后主要表现思维障碍为主的精神
异常，精神检查见以言语性幻听、嫉妒妄想、被害
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病程记录的书写
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子