常用基本公卫健康教育表格

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国家基本公卫服务规范第三版(健康教育)

4分
查看培训通知、资料、通讯录等查看财务账单、文件批复查看督导及考核通知、文件等
1.5基本公共卫生服务 4分健教经费占总经费比例 1.6开展健教督导考核 4分
健康教育服务数量（50分）
评价指标 2.1提供健康教育资料分值 15分评分标准评分方法平面材料总分10分，每年不少于12种，查看实物，查看发放和至少一种为中医内容，少一种扣1分，播放记录扣到0分为止。音像材料总分为5分，每年不少于6种，少一种扣1分，扣到0分为止。中心/卫生院不少于4M2，站/卫生室不少于2M2，实际面积少于规定面积扣2 分。更新总分8分，各更新次数6次，少一次扣1分，扣完为止。查看工作计划，查阅更换记录，实地查看1个中心（卫生院）和1个站（卫生室）
• 5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。
（二）健康教育内容
• 6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。 • 7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
（三）健康教育形式
• 1.提供健康教育资料
• （1）发放印刷资料
健康教育宣传栏质量5分评价指标分值评分标准评分方法331信息科学准确1分有任何错误得0分1查阅工作计划查阅更换记录及照片2实地抽查1个中心卫生院和1个站卫生室进行评分3计算平均值作为最终得分332文字通俗易懂05分酌情给分333行为建议具体可行05分酌情给分334板块清晰布局合理05分酌情给分335图文并茂且插图与内容相关1分酌情给分336文字大小合适正常视力者站在15米处能清晰阅读05分符合05分不符合0分337行间距大小适宜阅读05分酌情给分338有制作日期及单位05分有制作日期02分有制作单位03分公众咨询活动质量5分评价指标分值评分标准评分方法341咨询主题经过需求评估或者围绕卫生主题日开展1分按要求做到得1分没有得0分1随机抽查一次咨询活动进行评分2查阅工作计划查阅活动记录表3档案完整包括活动方案通知记录表现场照片医务人员签到表咨询信息登记表4根据咨询签到表随机抽查3名受众复核咨询内容和咨询现场情况342咨询现场1分有宣传横幅得05分配发有宣传资料得05分没有不得分343咨询人数1分40人以上得1分2040人得05分20人以下得02分344档案完整1分完整得1分不完整得05分没有档案得0分345受众复核1分复核结果与档案记录一致得1分不完全一致得05分不一致得0分健康知识讲座质量5分

常用基本公卫健康教育表格

贵州省健康教育服务资料附表1 ＿＿＿＿辖区概况填表人：填表时间：贵州省健康教育服务资料附表2 健康教育设施设备一览表单位名称：填表日期：说明：1、宣传器材指照相机、摄像机、投影仪、播放器、宣传栏、资料展示架等。

2、设备状况指设备目前的状况，如正常使用、维修中、待报废等。

贵州省健康教育服务资料附表3 健康教育工作者名单单位名称：填表时间贵州省健康教育服务资料附表4 健康教育工作制度登记表单位名称：填表时间：说明：1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。

2、以上各类文档按存档要求附后，框内只填常规制度名称。

贵州省健康教育服务资料附表5 健康教育会议记录贵州省健康教育服务资料附表6 健康教育宣传资料发放记录表单位名称：注：原始资料附后贵州省健康教育服务资料附表7 健康教育设备维修维护表单位名称：贵州省健康教育服务资料附表8 健康教育音像资料播放记录表说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。

附表9 健康教育宣传栏记录表附表10 健康教育活动记录表填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日注：活动包括知识讲座、培训班等，活动发放宣传资料样张附后。

贵州省健康教育服务资料附表11 健康教育经费开支记录表注：附发票或发票复印件。

贵州省健康教育服务资料附表12 开展个体化健康教育记录表贵州省健康教育服务资料单位名称：初诊/复诊责任医生/护士（签名）：日期：贵州省健康教育服务资料单位名称：初诊/复诊责任医生/护士（签名）：日期：贵州省健康教育服务资料附表15居民健康需求调查汇总表。

健康教育记录表及统计表

健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
年健康教育宣传资料领取/制作明细表
发放健康教育印刷资料统计表(1)
发放健康教育印刷资料统计表(2)
发放健康教育印刷资料统计表
（年报表）
注：发放的各类健康教育印制资料每类份作为此表附件附后。

健康教育音像资料一览表
播放健康教育音像资料记录表
注:机构正常应诊时间播放,一天不少于3小时
5、设置健康教育宣传栏及内容更新记录表
（年）
开展公众健康咨询活动统计表
（年度）
举办健康知识讲座统计表
（年度）。

健康教育报表

《基层健康教育服务季报表》常见问题
谢谢！
健康教育服务
《基层健康教育服务季报表》填报要求
• 填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院 • 填报时间：季后1个月内 • 上报单位：旗县级健康教育机构
《基层健康教育服务季报表》指标解读
“行政区划代码：□□_□□_□□
省/自治区/直辖市地/市/州
” 区/县/县级市
《基层健康教育服务季报表》指标解读
健康教育报表
主要内容
1 国家基本公卫项目 2 健康教育服务要求 3 填报要求及指标解读 4 常见问题及处理方法
国家基本公共卫生服务项目
我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容。
健康教育服务-提供健康教育资料
提供健康发放印刷资料教育资料播放音像资料
发放印刷资料
机构
• 社区卫生服务中心/乡镇卫生院
• 社区卫生服务站/村卫生室
种类
• 折页 • 单页 • 小册子
位置
• 候诊区 • 诊室 • 咨询台
数量
• 不少于12种 • 及时更新补充 • 保障使用
发放印刷资料
健康教育服务形式
• 提供健康教育资料 • 设置健康教育宣传栏 • 开展公众健康咨询服务 • 举办健康知识讲座 • 开展个体化健康教育
健康教育服务内容
宣传普及健康素养66条
配合有关部门开展健康素养促进行动
重点人群健康教育
青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6 岁儿童家长、农民工……
健康生活方式教育
常见、重点疾病教育

基本公共卫生项目健康指导表格(空白表)

0-6岁儿童中医健康指导1岁以内儿童姓名：月龄：编号：医师（签名）：日期：填表说明：本表适用1岁以内儿童。

喂养指导：对喂养方法，喂养频率及注意事项的指导；婴儿护养：包括起居、衣着、睡眠、训练等方面的指导；预防接种：是否按程序接种；保健按摩：为预防疾病教予家属何种保健按摩方法。

0-6岁儿童中医健康指导1岁-3岁儿童姓名：年龄：编号：医师（签名）：日期：填表说明：本表适用1岁-3岁儿童。

饮食调养：记录建议食物种类；起居活动：记录在引导孩子动作发育、睡眠、日常生活方面的指导；疾病预防：除记录是否按程序接种外，还要记录预防疾病的注意事项；保健按摩：记录为预防疾病教给家属何种保健按摩方法。

0-6岁儿童中医健康指导3岁-6岁儿童姓名：年龄：编号：医师（签名）：日期：填表说明：本表适用3岁-6岁儿童。

体格锻炼：要根据孩子体格情况建议几种锻炼方法；早期教育：填写建议早教内容；疾病预防：记录注意事项，如“加强锻炼，多食用何种食物”；保健按摩：记录为预防疾病教给家属何种保健按摩方法。

常见疾病及治疗方法：若没有疾病可记录“无疾病”，若体质较弱，经常患病，记录易患疾病种类及预防保健方法，若刚好患病，则记录诊断结果并给予治疗方法，若病情严重建议转哪家上级医院。

孕产妇中医健康指导姓名：编号：医师（签名）：日期：填表说明：本表适用孕前、产前妇女。

孕前中医保健：记录孕前接受过何种中医保健，在饮食、起居和心情上做过哪些调整；产前中医保健：妊娠没有出现的症状可填写“无异常”，有异常的症状需填写食疗方名称。

产后中医保健指导姓名：编号：医师（签名）：日期：填表说明：本表适用产后妇女。

产后保健指导：根据《服务技术规范》内容填写为产妇提供包括穴位按摩、食疗方、耳穴及注意事项等指导内容（食疗方只需记录食疗方名称即可）。

老年人中医健康指导姓名：编号：医师（签名）：日期：填表说明：本表适用65岁以上老人。

何种体质：根据《中医体质分类与判定标准》，判定出何种体质；饮食保健、穴位保健、经络保健、注意事项要根据老人体质种类填写，饮食保健：填写建议饮食或推荐食疗方；穴位按摩：填写选穴及操作方法；运动保健：填写推荐运动项目；注意事项：记录建议事项。

健康教育各种报表

健康教育资料印刷情况登记一览表
单位：
注: 宣传资料类别包括: 健康教育处方、健康宣传折页、健康手册、宣传画等
1 / 11
健康教育宣传栏设置情况一览表
单位：
注: 地点: 卫生院、村卫生室、村居、企事业单位
2 / 11
健康教育宣传资料接收登记一览表单位：
3 / 11
健康教育宣传资料发放登记一览表单位：
4 / 11
健康教育宣传栏内容更新情况一览表单位：
5 / 11
健康知识讲座登记一览表单位：
6 / 11
公众健康咨询活动情况登记一览表单位：
7 / 11
健康教育音像资料登记一览表单位：
8 / 11
播放健康教育音像资料记录表单位：
9 / 11
健康教育场地和设备情况登记一览表单位：
10 / 11
11 / 11。

社区医院健康教育档案表格

XX社区卫生服务中心健康教育印发（接收）资料品种明细表备注：资料品种请填写材料的形式，如宣传单、折页、处方、水笔、环保袋、水杯等。

XX社区卫生服务中心健康教育资料印制发票清单明细备注：对照2.1健康教育资料印发的目录收集发票XX社区卫生服务中心健康教育资料发放记录本XX社区卫生服务中心健康处方明细表XX社区卫生服务中心音像资料播放记录登记表备注：播放地点：候诊大厅、输液室、健康教育室、某讲座地点、某活动地点等XX社区卫生服务中心宣传栏明细备注：宣传栏设置应包含中医防病养生、公民健康素养、传染病和慢病防治等内容。

（2012）年主要卫生宣传活动目录2012年________________宣传日活动明细目录时间：地点：（2012）年居民健康讲座开展情况目录备注：讲座内容及对象应包含老年人、妇女、残疾人等重点人群2012年____________________健康知识讲座目录时间：地点：健康教育宣传橱窗记录表注: 照片或小样粘贴可附后。

黑板报/阅报栏记录表健康教育声像宣传记录表说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。

健康教育资料使用情况登记表自编自制健康教育宣传资料汇总表注：原始资料附后健康处方发放登记表健康教育经费开支记录表注：附发票或发票复印件。

归档文件目录XX社区卫生服务中心制表注: 照片或小样粘贴附后.健康教育宣传活动记录表健康教育活动记录汇总表健康教育讲座记录表注：活动发放宣传资料样张附后。

邀请函XX社区卫生服务中心：为提高我社区居民健康防病意识，增强居民卫生保健知识，特邀请单位医师于年月日时来我社区做《》健康教育知识讲座。

谢谢！邀请单位：________社区居民委_____年_____月____日社区日常健康教育知识培训讲座通知尊敬的辖区居民朋友：我中心将于_____年_____月_____日举办一次有关健康教育知识的培训，请各_____社居委安排辖区居民踊跃参加。

健康教育指导表

健康教育指导表1. 引言健康教育在我们的日常生活中扮演着重要的角色。

它不仅能够提高个人的健康水平，还有助于社会的整体福祉。

本文档将提供一份健康教育指导表，旨在帮助人们改善生活方式、预防疾病和提高整体健康水平。

2. 健康饮食指导健康饮食是保持身体健康的关键。

以下是一些指导原则，帮助人们保持健康饮食惯：- 多样化饮食：确保摄入各种不同的食物，包括水果、蔬菜、全谷物、蛋白质和健康的脂肪。

- 控制食物摄入量：根据个人需要摄入适量的能量，避免过量摄入导致的肥胖问题。

- 减少加工食品摄入：限制高糖、高盐和高脂肪的加工食品摄入。

- 饮水：保持足够的水分摄入，避免脱水。

3. 运动指导规律的体育锻炼对身体健康至关重要。

以下是一些运动指导原则，帮助人们保持积极的生活方式：- 选择适合的运动方式：根据个人兴趣和体能选择适合的运动方式，如跑步、游泳、瑜伽等。

- 每周锻炼频率：每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，或75分钟高强度有氧运动。

- 增加肌力训练：每周两次进行肌力训练，帮助增强肌肉和骨骼。

- 适度休息：避免过度运动，给身体足够的休息时间。

4. 心理健康指导心理健康是一个人综合健康的重要组成部分。

以下是一些心理健康指导原则，帮助人们保持积极的心理状态：- 建立积极的人际关系：与他人保持良好的交往，分享情感和经历。

- 增强情绪调节能力：学会管理情绪，应对压力和困难。

- 寻找乐趣和兴趣爱好：培养自己的兴趣和爱好，增加生活的乐趣。

- 寻求心理支持：如果遇到心理困扰，及时寻求专业的心理咨询和支持。

5. 疾病预防指导预防疾病是健康教育的重要内容。

以下是一些常见疾病的预防指导：- 流感预防：保持良好的个人卫生惯，常洗手、咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻。

- 心血管疾病预防：限制高盐、高胆固醇和高饱和脂肪的食物摄入，增加健康食物的摄入，如水果和蔬菜。

- 癌症预防：定期参加筛查和检查，保持健康的生活方式。

- 骨质疏松症预防：摄入足够的钙和维生素D，进行适量的体育锻炼。

健康教育记录表及统计表

健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
年健康教育宣传资料领取/制作明细表
发放健康教育印刷资料统计表(1)
此表适用于乡级统一发放给村级或其他单位
发放健康教育印刷资料统计表(2)
此表适用于门诊摆放、咨询活动、讲座等
发放健康教育印刷资料统计表
（年报表）
注：发放的各类健康教育印制资料每类1份作为此表附件附后。

播放健康教育音像资料记录表月
注:机构正常应诊时间播放,一天不少于3小时
5、设置健康教育宣传栏及内容更新记录表
（年）
注：每期宣传栏照片或小样作为此表附件附后。

开展公众健康咨询活动统计表
（年度）
举办健康知识讲座统计表（年度）
精品。

国家基本公共卫生服务健康教育规范用表

表1 ××年度社区卫生服务中心印刷资料一览表序号名称类型来源制作单位获取时间数量使用数量发放/宣传对象合计注：1、类型指海报、折页、单页、处方、展板等。

2、来源指自制或领取。

3、小样按顺序附后。

b表2 ××年度社区卫生服务中心音像资料一览表序号名称类型时长（分钟）来源制作单位获取时间播放次数合计注：1、类型指CD、VCD、DVD等。

2、来源指自制、购买或领取。

3、后附播放记录表。

b表3 社区卫生服务中心音像资料播放记录表年度：播放地点：播放内容播放日期负责人表4 ××年度社区卫生服务中心健康教育宣传栏更换情况一览表宣传栏位置/编号宣传主题上刊时间下刊时间注：1、更换记录表按顺序附后。

bb表5 健康教育宣传栏更换记录表（年第期）宣传栏编号及位置宣传主题上刊时间下刊时间内容目录:1.2.3.4.版面小样或照片备注b表6 ××年度社区卫生服务中心健康咨询活动一览表序号活动名称主办部门参加部门工作人员数量时间地点受众人数合计b表7 健康咨询活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日bb表8 ××年度社区卫生服务中心健康教育讲座一览表序号讲座题目主讲人信息时间地点听课人数姓名职称专业工作单位b表9 健康教育讲座记录表（年第场）讲座时间讲座地点题目主讲人（职称）主讲人单位听课人数发放宣传材料讲座内容简介现场照片资料请附签到表、讲义或讲座记录。

填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日表10 健康教育讲座签到表讲座题目：时间：年月日序号姓名性别年龄备注序号姓名性别年龄备注1 262 273 284 295 306 317 328 339 3410 3511 3612 3713 3814 3915 4016 4117 4218 4319 4420 4521 4622 4723 4824 4925 50 注：备注填写宣传资料发放情况等。

健康教育记录簿表格及统计表格

播放健康教育音像资料记录表月
注:机构正常应诊时间播放,一天不少于3小时
5、设置健康教育宣传栏及容更新记录表
（年）
注：每期宣传栏照片或小样作为此表附件附后。

开展公众健康咨询活动统计表
（年度）
举办健康知识讲座统计表（年度）。

国家基本公共卫生服务健康教育规范用表

表1 ××年度社区卫生服务中心印刷资料一览表页脚内容- 1 -页脚内容2表3 社区卫生服务中心音像资料播放记录表页脚内容3页脚内容4表4 ××年度社区卫生服务中心健康教育宣传栏更换情况一览表页脚内容- 5 -表5 健康教育宣传栏更换记录表表6 ××年度社区卫生服务中心健康咨询活动一览表页脚内容- 8 -页脚内容- 9 -洛南县乡（镇）卫生院2009年上半年行政综合管理考核标准（50分）表7 健康咨询活动记录表填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日洛南县乡（镇）卫生院2009年上半年行政综合管理考核标准（50分）表8 ××年度社区卫生服务中心健康教育讲座一览表页脚内容- 13 -表9 健康教育讲座记录表（年第场）填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日表10 健康教育讲座签到表讲座题目：时间：年月表11-1（封面）××社区卫生服务中心健康教育工作档案（××年度）年月日表11-2档案目录附录1国家基本公共卫生服务健康教育服务规范一、服务对象辖区内居民。

二、服务内容（一）健康教育内容1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。

配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

基本公共卫生服务健康教育考核表.

基本公共卫生服务健康教育考核表督导单位：督导人员：督导时间：督导地点：序号考核内容考核标准标准分得分备注1 出台文件召开会议健全制度有专（兼）职人员从事健康教育工作,并成立以分管领导为组长的健康教育领导小组,每半年召开1次工作会议，有签到册、图片、会议记录。

健康教育网络覆盖率达100%，有健康教育工作制度、控烟制度并上墙，有健康教育工作计划、工作总结（半年、全年）、工作记录及健康教育工作效果评价。

（附件1、2）8分2 相关考核对村卫生室和卫生服务站每季度一次考核（通知、考核表、总结），有奖惩制度。

8分3 经费开支健康教育经费使用严格按照基本公共卫生服务均等化工作经费进行开支，有发票复印件（健康教育经费开支记录表）。

（附件3）5分4 资料印刷发放每年提供不少于12种内容的印刷资料，放置在乡镇卫生院的候诊区、诊室、咨询台等处，并及时更新补充，保障使用。

8分5 音像资料播放在机构正常应诊的时间内，乡镇卫生院门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放音像资料不少于12种（播放记录本）（附件4）5分6 宣传标语、宣传栏设置和内容更新情况宣传栏不少于2个，永久性标语3条以上。

宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高，面积不少于2平方米。

每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容，有宣传栏汇总表并存档备查。

（标语设置汇总表）（附件5）8分7 举办讲座和开展咨询活动情况定期举办健康知识讲座，每个乡镇卫生院每月至少举办1次健康知识讲座，利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。

每年至少开展9次公众健康咨询活动。

（有通知、签到册、主讲、讲稿、试卷、效果评价表及总结、照片）（附件6、知晓率计算）10分8 开展个性化健康教育情况医务人员在门诊、上门访视医疗卫生服务时，开展有针对性的个性化健康教育（个性化健康教育登记表、汇总表）。