肺结核诊断和治疗指南-8
肺结核的临床诊断与治疗指南
加强肺结核患者的发现和治疗
通过加强症状筛查、影像学检查 和实验室检查等手段，及时发现 并确诊肺结核患者，给予规范治 疗和管理。
开展流行病学调查和疫情处置
对发现的肺结核疫情进行流行病 学调查，明确传染源和传播途径 ，及时采取隔离、消毒等控制措 施。
社会参与和合作机制建立
01
加强社会组织参与
鼓励和支持社会组织参与肺结核 防治工作，发挥其在宣传教育、
02
肺结核的诊断
病史采集与体格检查
询问患者是否有咳嗽、咳痰、 胸痛、发热、盗汗等典型症状 。
了解患者的既往病史，特别是 结核病接触史和免疫接种史。
进行全面的体格检查，包括测 量体温、脉搏、呼吸频率，检 查肺部是否有异常呼吸音等。
实验室检查
01
02
03
细菌学检查
通过痰涂片或培养检查结 核分枝杆菌，是确诊肺结 核的金标准。
MRI检查
在某些特殊情况下，如怀 疑肺结核合并其他疾病时 ，可采用MRI检查。
诊断性治疗与随访
诊断性治疗
对于疑似肺结核患者，可采用诊 断性治疗，即给予抗结核药物， 观察病情变化，以协助诊断。
随访观察
对于已确诊的肺结核患者，需进 行定期随访，观察病情变化和治 疗效果，及时调整治疗方案。
03
肺结核的治疗
母婴传播的预防与处理
探讨预防妊娠期肺结核母婴传播的措施，如产前检查、分娩方式选择 以及新生儿预防接种等。
孕期管理与随访
介绍妊娠期肺结核患者的孕期管理，包括营养支持、心理调适以及随 访计划等。
儿童肺结核的诊疗策略
临床表现与诊断
描述儿童肺结核的临床症状、体 征以及诊断方法，关注儿童肺结
核的特殊性。
儿童心理支持与康复
肺结核基层诊疗指南(2018年)
二、病因与机制
（一）诱因或危险因素
1．传染源： 结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。传染性的大小取决于痰内结 核菌数量的多少。直接涂片法检出结核菌者排菌量较大，直接涂片法检查阴性而 仅培养阳性者排菌量较小。
2．传播途径： 结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排 到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他 传播途径现已罕见。
（5）纤维空洞型肺结核：该型病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏，肺功能严重 受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样， 患侧肺组织收缩，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。
一、概述
（二）分类：
4．气管支气管结核：
（1）指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核 病的特殊临床类型。
三、诊断与转诊
（二）诊断依据与方法
（2）症状：
①呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽 较轻，干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时，痰增多，合并其他细菌感染时，痰可 呈脓性。部分患者可有咯血，大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛，胸痛 随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶、段以上支气管或气管、 中到大量胸腔积液的患者。
肺结核基层诊疗指南（2018年）
瞿长春 呼吸内科主任医师 广州市老年医院
一、概述 二、病因与机制 三、诊断与转诊 四、治疗 五、肺结核的管理与预防
一、概述
（一）定义
1.结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病， 在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾 病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
对肺结核诊断和治疗指南中关于菌阴肺结核诊断意见_一文之我见
（ 本文编辑： 汪谋岳]
史红）
・ 读者来信 ・
“ 对肺结核诊断和治疗指南中关于菌阴肺结核诊断意见” 一文之我见
编辑同志： 喜读刘国标医师“ 对肺结核诊断和治疗指南中关于菌
［ !］ 阴肺结核诊断的意见” （ 以下简称 “ 意见” ） 一文， 甚感欣
结核的诊断呢？首先使用的前提条件不存在。 “ 指南” 中菌 阴肺结核诊断在 A 项条件之前， 定义中已经明确了应用此标 准的前提条件为： M 次痰涂片及 ! 次培养阴性的肺结核 （这 里很明确没有包括肺外结核） 。 M\ 既然是菌阴肺结核， 肺部应该有病灶这是不言而喻 的。 “ 意见” 一文提出一个诊断假设， 即具备了 O 、 A 条中任 ! 条 （ 支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌、 支气管或肺部组织病 理证实结核病变） ， 即使肺部没有病灶， 亦可以理解。我对 此不以 为 然。既 然 肺 内 无 病 灶 如 何 诊 断 菌 阴 肺 结 核 呢？ “ 意见” 一文的假设， 在少数单纯支气管结核 （ 无肺内病变） 患者可能存在， 但此时不 属 于 菌 阴 肺 结 核 范 畴， 而诊断为 “ 支气管结核” 更妥当。显然这种假设也不可能有肺部组织 病理证实结核病变， 仅可能有支气管病理证实。 以上为个人一些浅见， 供参考。 北京胸科医院 （ !NNN@E ） ] 张培元 参 考 文 献
! 刘国标\ 对肺结核诊断和治疗指南中关于菌阴肺结核诊断的意 见\ 中华结核和呼吸杂志， DNNM ， DB ： !O\ D 中华医学会结核病学分会\ 肺结核诊断和治疗指南\ 中华结核和 呼吸杂志， DNN! ， DC ： ONFOC\ M 谢惠安， 阳国太， 林善梓，等主编\ 现代结核病学\ 北京， 人民卫 DNNN\ !E@F!B@\ 生出版社， C 张敦熔， 编著\ 结核病新概念\ 北京： 中国农业科技出版社， !@@E\ !@@FDNN ， DNOFDNA ， CNOFCN@\ （ 收稿日期： DNNMFNDF!M ）
肺结核诊断和治疗指南2-PPT精选文档
3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、 侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线 阴影出现时间明显延长或表现为无典型粟粒 样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血 症 )。 4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔 淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发 肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、 PPD试验(-)等特点。
5.糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干 酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好 发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意 与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。 6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或 邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可 合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混 淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。
肺结核诊断和治疗指南
（附属第一医院） 呼吸内科
结核病（ tuberculosis， TB）严重影响人民健 康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、 准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健 康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要 措施。
全球约三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌 的感染，全球每年因结核病死亡人数约180万。结核病 的流行状况与经济水平大致相关。印度、中国、俄罗 斯、南非、秘鲁等22个国家集中了全球80％的结核病 例。据我国2019年第五次结核病流行病学抽样调查估 计：结核病年发病例100万人，发病率为78/10万；全 国现有活动性肺结核患者为499万，患病率为459/10 万；、痰涂片阳性的肺结核患者为72万，患病率为 66/10万；结核分枝杆菌阳性的肺结核患者为129万， 患病率为119/10万；结核病年死亡人数为5· 4万，死亡 率为4· 1/10万；
肺结核患者检查及诊断流程
四、菌阴肺结核的诊断
WHO 第四版结核病治疗指南解读
・标准与指南・WHO第四版结核病治疗指南解读张正冬张海燕林存智世界卫生组织遏制结核病部遵循世界卫生组织新的循证指南规程，制定了第四版《结核病治疗指南》（以下简称第四版指南）。
第四版指南与第三版[1]相比，发生了重大变化，尤其对耐药性结核病治疗进行了大幅修订，并且对WHO确定的七个主要问题给出了多个建议，现对新指南进行解读，以便更好地为临床结核病诊疗提供指导。
一、修改了病例定义的内容1. 更改了涂阳肺结核病例确诊依据：第四版指南指出，对于有完善盲法复检室间质量评价（EQA）系统的国家，只要有一个抗酸杆菌涂片（AFB）阳性的患者便可被认为是确诊病例，而第三版指南中，需要两份阳性涂片才能确诊。
2. 指出痰涂片阴肺结核病例应具备的新特征：（1）痰标本涂阴，结核分枝杆菌培阳：当国内有完善的EQA系统时，如果工作量大，人力资源有限，并且治疗开始时至少有两个痰标本呈AFB阴性，那么该肺结核病例可视为涂阴；当某地区孕妇的HIV 现患率＞1%或结核病患者HIV现患率≥5%时，应对痰涂阴患者进行结核分枝杆菌痰培养，以确诊结核病。
（2）符合下述诊断标准，临床医生决定施以全程抗结核治疗：符合活动性肺结核特征的X线异常结果，并且证明HIV感染的实验室证据或有力的临床证据或如为HIV阴性（或居住在艾滋病低流行地区，HIV感染状况未知），对广谱抗生素（不包括抗结核药物、氟喹诺酮类药物和氨基糖甙类药物）治疗的反应没有改善。
二、对基本抗结核药物进行调整第四版指南借鉴其他指南，对于年龄在60岁以上及体重不足50 kg的患者，建议将链霉素的剂量减为每天10 mg/kg[2]。
由于氨硫脲与其他一线抗结核药物相比药效差、副作用多[3]，第四版指南将其剔DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.23.020作者单位：266012 山东省，青岛大学医学院（张正冬）；青岛市胸科医院结核科（张正冬）；青岛大学附属医院呼吸内镜（张海燕），呼吸科（林存智）通讯作者：林存智，Email: lindoc@ 出一线药物之列。
肺结核
实验室 检查
四、其他检查：
活动性肺结核的红细胞沉降率（简称血 沉）可增快，但对诊断无特异性价值，血 沉正常也不能排除活动性肺结核。
二、肺结核病的分类
中华人民共和国卫生行业标准 结核病分类 020101 （一）范围 本标准规定了结核病的分类。 本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医 疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。
肺结核病的确诊
⒈结核病防治结构和定点医院是肺结核病确 诊的专业机构。 ⒉涂阴的活动性肺结核病人在确诊前应由县 级以上卫生行政部门确认的诊断技术小组 讨论会确认；
难诊断的肺结核病
肺结核病诊断一般不难,但随着流行病学的 变化以及临床特征的某些改变,近年来经常 见到一些诊断相当困难的肺结核病,故临床 上迫切需要提高对本病不典型表现的认识 和警惕.
治疗
3.初治涂阴： 空洞、粟粒、病变累加超过1个肺野，HIV 阳性、合并糖尿病、合并矽肺、使用免疫抑 制剂治疗等病人，采用2HRZ（E）/4HR方案 治疗，其它病人采用《中国结核病防治规划 实施工作指南》所规定的2H3R3Z3/4H3R3 方案 治疗。
治疗
对症治疗
1： 咯血：镇静及止血，可用安洛血,止血敏, 垂体后叶素等。 必要时可输血。
四、治疗
（三）抗结核药物常用药物:有异烟肼、利 福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠
及乙胺丁醇等。
（四）化疗方案。视病情轻重、痰菌有无 和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供 应等，选择化疗方案。
四、治疗
全国统一化疗方案
⒈初治涂阳:2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZS（E）∕4HR ⒉复治涂阳:2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 3HRZSE/6HRE
肺结核基层诊疗指南(完整版)
肺结核基层诊疗指南(完整版)肺结核是一种慢性传染性疾病，全球广泛流行，也是我国重点控制的疾病之一。
肺结核是结核病最主要的类型，其病原菌为结核菌复合群，其中90%为结核分枝杆菌。
结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核分为以下类型：1.原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大。
2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节。
3.继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
继发性肺结核胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影。
根据不同的影像学特点，继发性肺结核可分为5个亚型：1.浸润性肺结核：渗出性病变和纤维干酪增殖灶多发生在上叶，影像学表现为小片状或斑点状阴影。
我国是结核病的高负担国家之一，每年新增结核病患者约为90万人，约占全球总数的10%。
结核病在我国的分布不均，西部和中部地区的结核病患者比东部地区更多。
此外，我国还存在结核病的疫苗接种率低、结核病患者的就医率不高等问题，这都加剧了结核病在我国的流行。
据2010年的第五次结核病流行病学抽样调查，我国结核病的发病率为78/10万，全国现有活动性结核患者达到499万例，患病率为459/10万。
此外，痰涂片阳性肺结核患者为72万例，患病率为66/10万，而菌阴肺结核患者为129万例，患病率为119/10万。
结核病年死亡人数为5.4万例，死亡率为4.1/10万。
不同地区间的差异很大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率均明显高于全国平均水平，而东部地区则低于平均水平。
儿童结核病患者的抗结核治疗的诊疗指南
06
参考文献
参考文献
参考文献1 标题：儿童结核病患者的抗结核治疗
作者：张三、李四
THANKS
感谢观看
儿童结核病患者 的抗结核治疗的 诊疗指南
汇报人：XXX
2023-11-20
目录
• 引言 • 儿童结核病的诊断 • 抗结核药物的治疗方案 • 儿童结核病的护理与预防 • 诊疗指南的实施与监督 • 参考文献
01
引言
结核病概述
• 结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，主要通 过飞沫传播。结核分枝杆菌可侵犯人体全身各器官，但以肺结 核最为常见。
儿童结核病的现状
• 结核病在儿童中的发病率相对较高，特别是在一些结核病高发区域，由于免疫力较弱，儿童更容易受到结核分枝杆菌的感 染。
诊疗指南的目的和意义
• 本诊疗指南旨在为医生提供儿童结核病抗结核治 疗的指导，以提高治疗效果，减少耐药性的产生 ，保护儿童健康。
02
儿童结核病的诊断
结核病的症状
结核病的预防措施
加强疫苗接种
提高卡介苗的接种覆盖率，并定 期进行PPD（结核菌素皮肤试验
）检查。
避免接触传染源
避免与结核病患者密切接触，特别 是活动性结核病患者。
提高生活水平
改善生活环境，增强营养，提高免 疫力。
结核病的健康教育
普及结核病知识
通过宣传教育，提高公众对结核 病的认识和了解。
提倡健康生活方式
03
04
病史采集
询问孩子是否有与结核病患者 的接触史或生活在结核病高发
区域。
体格检查
检查孩子的淋巴结、肺部和心 脏。
实验室检查
《肺结核基层合理用药指南》肺结核治疗药物的用法用量
《肺结核基层合理用药指南》肺结核治疗药物的用法用量肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。
由中华医学会临床药学分会联合全科、呼吸科专家共同制订的《肺结核基层合理用药指南》对肺结核的定义、诊断、药物治疗原则和具体治疗药物的特性都作了详细的介绍，旨在指导基层全科医生的临床用药。
各种肺结核治疗药物的用法用量1异烟肼（1）成人：①口服：ⓐ预防：0.3 g/d、顿服。
ⓑ治疗：与其他抗结核药合用，5~8 mg·kg-1·d-1，0.3~0.4 g/d、顿服；或15 mg·kg-1·d-1，最多0.9 g，每周2~3次。
②肌内注射：剂量同口服。
③静脉滴注：用于重症病例，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释后静脉滴注，0.3~0.6g/d。
多用于不能口服的患者。
（2）儿童：10~15 mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.3 g，顿服。
某些严重结核病（如结核性脑膜炎）患儿，可30 mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.5 g。
（3）特殊人群用药：肾功能减退血肌酐值<6 mg/100 ml 者，异烟肼不需减量。
妊娠期妇女慎用。
2利福平（1）成人：口服，与其他抗结核药合用，0.45~0.60 g/d、顿服，最大日剂量不超过1.2 g。
（2）老年人：口服，10 mg·kg-1·d-1、顿服。
（3）1月龄以上儿童：口服，10~20 mg·kg-1·d-1，空腹，顿服或分2次服，一日总量不超过0.6 g。
（4）特殊人群用药：哺乳期妇女应充分权衡利弊后再决定。
3吡嗪酰胺吡嗪酰胺口服给药。
（1）成人：与其他抗结核药联合，15~30 mg·kg-1·d-1、顿服，或1.5 g/d，间歇疗法可增至2.0 g/d、顿服，或分2~3次服用。
肺结核基层诊疗指南
室内通风
保持室内空气流通，避免 长时间密闭环境，有助于 降低病菌在空气中的浓度 ，减少感染风险。
肺结核的控制策略
早期发现与诊断
加强肺结核的筛查工作，提高基 层医疗机构的诊断能力，实现早
期发现和治疗，减少传播。
规范治疗
建立科学的治疗方案，确保患者接 受规范、全程的治疗，提高治愈率 ，减少复发。
隔离与防护
变。
CT检查
能提高分辨率，对病变细微特 征进行评价，效果优于X线检查 。
痰结核分枝杆菌检查
是确诊肺结核病的主要方法， 也是制订化疗方案和考核治疗 效果的主要依据。
结核菌素试验
广泛应用于检出结核分枝杆菌 的感染，而非检出结核病。
肺结核的诊断标准
病原菌阳性
痰涂片或培养阳性，取得病原菌学依据， 是诊断肺结核的金标准。
肺结核基层诊疗指南
汇报人：XXX
2023-11-21
CONTENTS
• 肺结核概述 • 肺结核的诊断 • 肺结核的治疗 • 肺结核的预防与控制 • 基层医生在肺结核诊疗中的作
用 • 未来展望与总结
01
肺结核概述
肺结核的定义
Hale Waihona Puke 01一种由结核分枝杆菌引起的慢性 传染病。
02
主要通过飞沫传播，影响肺部， 但也可能波及其他器官。
肺结核的流行病学特征
01 全球负担
肺结核是全球性的健康问题， 特别是在发展中国家，其发病 率和死亡率均较高。
02 传播途径
主要通过飞沫传播，当患者咳 嗽、打喷嚏或说话时，会释放 出含有结核杆菌的飞沫。
03 易感人群
免疫力低下、营养不良、老年 人、糖尿病患者等人群更易感 染。
0 地域特点 4在某些地区，由于经济条件、
结核病诊断、治疗
（2）根据感染病原和药敏结果治疗 在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，
继续应用或换用敏感药物。 （3）抗感染用药注意事项
– 选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问其 他病史及药物过敏史，以排除禁忌症；
– 要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合 用药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。
1、肺结核诊断标准（WS 288－2008） 确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。 （1）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：
– 痰涂片检查阳性即涂阳肺结核； – 痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅
培阳肺结核； – 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例： – 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； – 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学 检查符合活动性肺结核影像学表现； – 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加 1份痰标本 结核分枝杆菌培养阳性。
结核病诊断和治疗
内容
一、发现对象和方式 二、接诊和诊断程序 三、肺结核疫情报告 四、肺结核患者转诊与追踪 五、涂阳肺结核患者密切接触者检查 六、免费检查和激励补助 七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本 八、流动人口、耐药、TB/HIV 双重感染患者发现 九、抗结核治疗
一、发现对象和方式
（一）肺结核可疑症状者
（四）诊断性抗结核治疗
适应症： （1）临床表现、影像学变化及其他检查结果证明有活
动性病变者； （2）诊断性抗感染治疗无效及/或其他检查基本上可
除外非结核感染性疾病； （3）具有并发活动性肺外结核病的证据； （4）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。
注意事项：
（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2月； （2）化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的
呼吸内科小讲课肺结核的早期诊断与治疗指南
合并症处理
合并感染
肺结核患者可能合并其他细菌感染，应根据病情 选择合适的抗菌药物进行治疗。
咯血处理
对于咯血患者，应及时采取止血措施，如使用止 血药、支气管动脉栓塞等。
呼吸衰竭
严重肺结核可能导致呼吸衰竭，应及时给予氧疗 、机械通气等支持治疗。
04
患者管理与预防措施
患者隔离与消毒措施
隔离措施
肺结核患者应单独居住，保持室内通风良好。避免与健康人共用卧室、餐具和 洗漱用品。
性脑膜炎、骨结核等。
并发症风险评估
病史询问
详细询问患者有无咯血、胸痛、呼吸困难等症状，评估并发症风 险。
体格检查
对患者进行全面体格检查，注意有无气胸、支气管狭窄等体征。
辅助检查
通过X线、CT等影像学检查，以及实验室检查，评估肺部病变程度 和并发症风险。
针对性处理措施
咯血处理
自发性气胸处理
对于咯血患者，应保持呼吸道通畅，给予 止血药物治疗，必要时进行支气管动脉栓 塞术或手术治疗。
分型
根据病变部位和范围，肺结核可分为原发性肺结核、血行播 散性肺结核、继发性肺结核等类型。其中，继发性肺结核是 最常见的类型，包括浸润性肺结核、空洞性肺结核等。
02
早期诊断方法
临床表现识别
咳嗽、咳痰
肺结核患者常出现咳嗽、 咳痰症状，持续时间较长 ，且咳嗽多为干咳或少量 粘液痰。
发热
肺结核患者常有午后低热 现象，体温多在37.5-38℃ 之间，伴有乏力、盗汗等 症状。
气胸患者应卧床休息，给予高浓度吸氧， 必要时进行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流 术。
支气管结核处理
肺外结核处理
对于支气管结核患者，应进行抗结核治疗 ，同时给予支气管扩张剂、糖皮质激素等 药物缓解症状，必要时进行手术治疗。
肺结核诊断和治疗指南
肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。
应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。
4 结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。
5 患肺结核时,肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部Ｘ线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
2 病变可局限也可多肺段侵犯。
3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。
结核病诊疗指南
根据患者的病情和身体状况，对药物剂量进行适时调整，以确保治 疗效果和减少副作用。
结核病手术治疗方案
01
02
03
手术适应症
对于部分结核病患者，手 术治疗是必要的，如药物 治疗无效或病变严重等。
手术方式
根据结核病的类型和部位 ，选择不同的手术方式， 如肺切除术、肠切除术等 。
术后护理
术后对患者进行密切观察 和护理，以确保手术效果 和预防并发症。
不良反应监测
对新药的副作用进行严密监测，确保患者用药安全。
06
CATALOGUE
结核病诊疗指南更新与未来发展
结核病诊疗指南更新情况
01 02
更新结核病诊疗指南的必要性
由于结核病耐药性的增加、新的抗结核药物的研发和治疗技术的发展， 需要对结核病诊疗指南进行定期更新以反映最新的治疗进展和临床实践 的变化。
更新结核病诊疗指南的过程
指南的更新需要经过专业委员会的讨论和专家共识的达成，同时要考虑 到不同地区和国家的情况，确保指南具有针对性和可操作性。
03
结核病诊疗指南更新的内容
包括诊断标准、治疗原则、治疗方案、疗效评估和预防措施等方面，同
时还需要针对不同人群和不同病情制定个性化的治疗方案。
结核病诊疗技术发展趋势与挑战
结核病的临床表现
肺结核是结核病最常见的表现形 式，其主要症状包括咳嗽、咳痰
、发热、盗汗、体重减轻等。
其他器官如骨骼、肾脏、胃肠道 等也可以受累，引起相应的症状
。
结核病的诊断通常需要通过临床 症状、影像学检查和细菌学检查
来确定。
02
CATALOGUE
结核病诊断技术
结核病影像学诊断
X线胸片
结核病诊疗指南
结核病诊疗指南【概述】结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。
结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。
儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。
(一)原发型肺结核【概述】原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。
原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。
支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。
临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。
【病史要点】1．流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。
患儿年龄越小，接触史愈重要。
卡介苗接种史。
近期有无麻疹、百日咳等传染病史。
2．结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。
发热者注意热程、热型。
3．呼吸道症状有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。
【体检要点】1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。
2．肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。
支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。
【辅助检查】1．PPD试验PPD试验呈阳性或强阳性。
2．胸部X线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。
支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。
最新版肺结核诊治指南共30页文档全
最新版肺结核诊治指南
最新版肺结核诊治指南最新版肺结核诊治指南46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国 48、法律一多，公正就少。——托·富勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔 50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔肺结核诊治指南 王静 内容 糖皮质激素的使用原则 治疗原 常见并发症和处理 结核病分类 特殊人群肺结核 病原学诊断 影像诊断 临床表现
三、病原学诊断 痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检 杳 原因:结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快 速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。 优点:提高了检出的灵敏度和特异性。 研究结果显示:痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检 明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速, 成为结核病病原学诊断重要参考。 但是尚有一些技术问题需进一步解决。
肺结核诊治指南 王静
内容 糖皮质激素的使用原则 治疗原 常见并发症和处理 结核病分类 特殊人群肺结核 病原学诊断 影像诊断 临床表现
临床表现 咳嗽咳痰≥3周,可 伴有咯血、胸痛 呼吸困难等 热,可伴有盗汗、结核变态反应引起 乏力、食欲降 体重减轻、月经失性红斑、滤泡性结 调 的过敏表现:结节 膜炎、结核风湿热 结核菌素皮肤实验肺部体征常不明显, (PPD-5TU) 当其病变较广泛是 可有相应体征
病原学诊断 ●血清抗结核抗体检查 血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由 于特异性欠强、敏感性较低,尚需进一步研究。
四、特殊人群肺结核 症状轻微或者隐匿,可缺乏呼吸道 肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野 症状,也可突发高热,进展迅速 浸润病变多,类似原发肺结核表现, 呈暴发。血型播散居多,合并胸膜 且合并胸膜炎与肺外结核多,PPD 炎或费外结核较多。 实验阴性等特点 极丿 氐下者,先 免疫损 高热,侵犯肝、脾和淋巴害者 艾滋病 结等全身症状 支气管结 糖尿病 X线特点以渗出干酪为主,可呈大 多在中下肺野或邻近肺段,由于有 片状、巨块状,易形成空洞,好发 支气管狭窄因素存在,常可合并细 于肺门区及中下肺野,病变进展快 菌感染致病变表现不典型
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肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展，短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多，使肺结核的诊断和治疗日趋复杂，需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则，以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识，正确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可，应进一步做痰和胸部x线检查。
应注意约20%活动肺结核患能有者也可以无症状或仅有轻微症状。
1 •咳嗽、咳痰三周或以，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2•发热（常午后低），可伴盗 I- 执汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3•结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症（Poncet病）等。
4•结核菌素（P P D-C5TU）皮肤试验:我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌（简称结核菌）感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。
5 •患肺结核时，肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部X线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变，需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点：1•多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
2•病变可局限也可多肺段侵犯。
3. X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。
4•易合并空洞。
5•可伴有支气管播散灶。
6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
7•呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征 8.病变吸收慢（一个月以内变化较小）o胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。
2•早期发现肺内粟粒阴影。
3•诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。
4•了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。
5•少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。
6.囊肿与实体肿块的鉴别。
三、肺结核的病原学诊断1 •标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支气管活检标本。
痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。
晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，可采用高渗盐水超声雾化导痰。
涂片检查采用萋一尼抗酸染色和荧光染色法。
集菌法阳性率高于直接涂片法。
涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。
由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检岀抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。
直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高，应作为常规检查方法。
涂片阴性不能排除肺结核，连续检查23次，可提高其检岀率。
分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。
未进行抗结核治疗或停药48〜72 h的肺结核患者可获得比较高的分离率。
分离培养法采用改良罗氏和B A CTEC法，BACTE C法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。
2•结核菌药物敏感性检测：对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3〜6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。
原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。
目前国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法，常用的抗结核药物耐药界限见表lo表1.绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限注：一般认为 INH1、R F P 50、SM20、EMB,5' KM100、CPM100、1321T 1125. P A SI、C S40 1i g/m 1完全耐药时临床已无效。
INH 0.1、EMB2.5H g/m 1浓度完全耐药时治疗效果显著降低；P Z A临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法应用B AC T E C法进行结核菌药物敏感试验，由于采用液体培养基、C 14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性，在国内也常被应用。
近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术，同样收到了良好效果。
3 •痰、B AL F、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查：由于结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
核酸探针和P c R为结核病细菌学基咼因诊断提供了可能。
p c R是选用一对特定的寡核昔酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA 体外扩增技术。
它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万，在此基础上进行探针杂倍交提高了检岀的灵敏度和特异性。
研究结果显示痰液P C R+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考，但是尚有一些技术问题需进—步解决。
4 •血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。
四、菌阴肺结核的诊断定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
2•抗结核治疗有效。
3•临床可排除其它非结核性肺部疾患。
4. P P D （5TU）强阳性;血清抗结核抗体阳性。
5•痰结核菌P C R +探针检测呈阳性。
6•肺外组织病理证实结核病变。
7. B AL F检出抗酸分支杆菌。
8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具1〜6中3项备或7〜8条中任 1项可确诊。
何五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方而与一般肺结核患者有许多不同特点1.免疫损害者，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。
为引起临床重，概括有如下情况。
视（指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患），由于皮质激素者或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。
2.免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。
X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。
3•极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病（暴发性结核性败血症）。
4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、P P D试验（-）等特点。
5.糖尿病合并肺结核时X线特点以渗岀干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。
支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺6.段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。
六、结核病分类1.原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2•血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3.继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
4.结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5•其它肺外结核:按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围（左、右侧、双侧）、痰菌和初、复治情况。
七、肺结核常见并发症及处理1 •咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。
肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。
肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。
咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发生。
一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。
脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，可用5〜10U加入25%葡萄糖40ml缓慢静注，持续10〜15min o非紧急状态也可用10〜20U加入5%葡萄糖500ml缓慢静滴。
对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10〜20m g加入25%葡萄糖40ml静注，持续10〜15min或10〜20mg加入5%葡萄糖250ml静滴（注意观察血压）。
以中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。
近年支气管动脉栓塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。
2.自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。
多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。
病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。
对闭合性气胸,肺压缩〈20%,临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。
对张力性、开放性气胸及闭合性气 2周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶，对闭式水封瓶引流持1周以上破口未愈胸引流续合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸，一般采用负压 :-〜-14cmH2引为100 （lcmH2O=0. 098kpa）o3.肺部继发感染:肺结核空洞（尤其纤维空洞），胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。
诊断合并继发感染时，应全面分析体温、局部的锣音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础，并应与肺结核急性期体温和末梢血彖偏高相鉴别。
细菌感染常以-杆菌为主且复合感染多。
G肺结核疗程，由于长期使用抗生（如链霉素、阿米卡星、利福平），部分病例年老、体弱及长素等同时应用免疫抑制，可以继发真菌感染。