华法林的正确应用ppt
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华法林的合理使用
量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下
0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或1～2周)。
INR的监测
临床情况
INR检测频率
住院患者口服华法林后
2~3d测
在INR达到治疗范围2d内 INR值达到稳定后 INR值持续稳定 1 如果需要调整剂量时
1次/天或隔天/次 数天/次或1周/次 1个月/次或3个月/次 仍需重新密切检测INR
华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0~3.0.
与华法林相比，新型口服抗凝药导致的危及生命的出血显著降低， 但胃肠道出血并不少见，临床同样需要密切随访，及时发现并处 理患者可能的出血事件。
房颤
非瓣膜病房颤患者的风险评分：
男性评分≥ 2 分、女性评分≥ 3 分推荐抗凝治疗
出血风险评估
若患者具备抗凝 治疗适应证，出 血风险亦高时， 需对其进行获益 风险评估，纠正 出血风险的可逆 性因素，制定适 宜的抗凝治疗方 案。
特殊情况的管理
妊娠期间抗凝
华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠 最初3个月华法林相对禁忌。
牙科操作时的抗凝管理
进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口， 不需要停用抗凝药物或术前2—3 d停华法林。
围手术期的抗凝管理
谢谢观看
THANK YOU
用药辅助小工具
切药器
1
储药盒
微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽。
影响华法林药效的因素
遗传因素 ⑴华法林的相关药物基因多态性CYP2C9和 VKROC1，导致对华法林的需求减少；⑵华法林 的先天性抵抗，需高出平均5~20倍的剂量，可能 与华法林和肝脏受体的亲和力不同有关。(3)凝血 因子的基因突变。
0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或1～2周)。
INR的监测
临床情况
INR检测频率
住院患者口服华法林后
2~3d测
在INR达到治疗范围2d内 INR值达到稳定后 INR值持续稳定 1 如果需要调整剂量时
1次/天或隔天/次 数天/次或1周/次 1个月/次或3个月/次 仍需重新密切检测INR
华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0~3.0.
与华法林相比，新型口服抗凝药导致的危及生命的出血显著降低， 但胃肠道出血并不少见，临床同样需要密切随访，及时发现并处 理患者可能的出血事件。
房颤
非瓣膜病房颤患者的风险评分：
男性评分≥ 2 分、女性评分≥ 3 分推荐抗凝治疗
出血风险评估
若患者具备抗凝 治疗适应证，出 血风险亦高时， 需对其进行获益 风险评估，纠正 出血风险的可逆 性因素，制定适 宜的抗凝治疗方 案。
特殊情况的管理
妊娠期间抗凝
华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠 最初3个月华法林相对禁忌。
牙科操作时的抗凝管理
进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口， 不需要停用抗凝药物或术前2—3 d停华法林。
围手术期的抗凝管理
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用药辅助小工具
切药器
1
储药盒
微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽。
影响华法林药效的因素
遗传因素 ⑴华法林的相关药物基因多态性CYP2C9和 VKROC1，导致对华法林的需求减少；⑵华法林 的先天性抵抗，需高出平均5~20倍的剂量，可能 与华法林和肝脏受体的亲和力不同有关。(3)凝血 因子的基因突变。
华法林的临床应用
基于基因多态性与华法林剂量相关性的研究结果，个体 化用药指导的研究正在进行中。通过检测患者的基因型 ，可以制定更加个性化的用药方案，提高疗效并减少不 良反应的风险。这种个体化的用药方法有望成为未来抗 凝治疗的新趋势。
感谢您的观看
THANKS
治疗肺栓塞
总结词
华法林是治疗肺栓塞的常用药物之一。
详细描述
肺栓塞是由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的一种疾病。华法林通过抑制凝血因子 的合成，防止血栓进一步扩大和新的血栓形成，改善肺动脉血流动力学，缓解呼吸困难等症状。使用 华法林治疗肺栓塞需在医生指导下进行，并密切监测凝血功能和病情变化。
治疗深静脉血栓形成
总结词
华法林是治疗深静脉血栓形成的一线药物。
详细描述
深静脉血栓形成是由于血液在深静脉内不正 常凝结，阻塞血管腔导致静脉回流障碍的一 种疾病。华法林通过抑制凝血因子的合成， 防止血栓进一步扩大，同时可以促进血栓自 溶和侧支循环的建立，改善肢体肿胀、疼痛 等症状。使用华法林治疗深静脉血栓形成需 在医生指导下进行，并定期监测凝血功能。
反应，需加强监测。
05 华法林的临床研究进展
新剂型的研究进展
新型口服剂型
为了提高患者的用药便利性和顺应性，新型口服剂型的 研究正在进行中。这些新剂型包括速释片、缓控释片以 及口腔速溶片，旨在提供更方便、更快速的吸收。
新型注射剂型
针对不能口服的患者，新型注射剂型的研究也在进行。 这种剂型的优点是可以快速达到治疗浓度，适用于需要 快速抗凝的患者。
华法林的临床应用
目录
CONTENTS
• 华法林简介 • 华法林的药理作用 • 华法林的临床应用 • 华法林的副作用与注意事项 • 华法林的临床研究进展
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治疗肺栓塞
总结词
华法林是治疗肺栓塞的常用药物之一。
详细描述
肺栓塞是由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的一种疾病。华法林通过抑制凝血因子 的合成，防止血栓进一步扩大和新的血栓形成，改善肺动脉血流动力学，缓解呼吸困难等症状。使用 华法林治疗肺栓塞需在医生指导下进行，并密切监测凝血功能和病情变化。
治疗深静脉血栓形成
总结词
华法林是治疗深静脉血栓形成的一线药物。
详细描述
深静脉血栓形成是由于血液在深静脉内不正 常凝结，阻塞血管腔导致静脉回流障碍的一 种疾病。华法林通过抑制凝血因子的合成， 防止血栓进一步扩大，同时可以促进血栓自 溶和侧支循环的建立，改善肢体肿胀、疼痛 等症状。使用华法林治疗深静脉血栓形成需 在医生指导下进行，并定期监测凝血功能。
反应，需加强监测。
05 华法林的临床研究进展
新剂型的研究进展
新型口服剂型
为了提高患者的用药便利性和顺应性，新型口服剂型的 研究正在进行中。这些新剂型包括速释片、缓控释片以 及口腔速溶片，旨在提供更方便、更快速的吸收。
新型注射剂型
针对不能口服的患者，新型注射剂型的研究也在进行。 这种剂型的优点是可以快速达到治疗浓度，适用于需要 快速抗凝的患者。
华法林的临床应用
目录
CONTENTS
• 华法林简介 • 华法林的药理作用 • 华法林的临床应用 • 华法林的副作用与注意事项 • 华法林的临床研究进展
华法林使用注意事项PPT演示课件
白C的浓度，导致抗凝作用减弱，所以在治疗初期INR检测结果不可靠。
--华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013 --抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南(三). 中国疼痛医学杂志，2016
12
INR升高或异常出血时的处理方法
INR
<5.0
SSRI
出血
无
处置 先停1次华法林剂量，当INR恢复在治疗范围内时在较低剂量重新 治疗。 先停华法林1至2次，当INR恢复在治疗范围时在较低剂量下重新
任何
注：INR = [Patient PT ÷ Control PT]ISI
(五) 抗凝强度3
非瓣膜性心房颤动患者，若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2，评分为1分，目前也倾向给予华法林。推荐的INR 值为2.0-3.0。
瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度为INR在2.0-3.0；已行机械瓣植入的房
预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞
预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）
预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体 循环栓塞）
静脉血栓栓塞症(VTE)主要的获得性危险因素包括之前血栓栓塞、近期大手术史、创伤、
制动、狼疮抗凝物以及抗磷脂抗体、恶性肿瘤、妊娠、口服Байду номын сангаас孕药和骨髓增生性疾病。
必须每天同一时间，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补服，不要一次双倍 服药，并且告诉医生漏服药的情况。
特殊人群(如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、 出血高风险患者、或正在服用可增强华法林作用的药物者)应从更低剂量(如<1.5mg/d)开始治疗。
--华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013 --抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南(三). 中国疼痛医学杂志，2016
12
INR升高或异常出血时的处理方法
INR
<5.0
SSRI
出血
无
处置 先停1次华法林剂量，当INR恢复在治疗范围内时在较低剂量重新 治疗。 先停华法林1至2次，当INR恢复在治疗范围时在较低剂量下重新
任何
注：INR = [Patient PT ÷ Control PT]ISI
(五) 抗凝强度3
非瓣膜性心房颤动患者，若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2，评分为1分，目前也倾向给予华法林。推荐的INR 值为2.0-3.0。
瓣膜性房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝强度为INR在2.0-3.0；已行机械瓣植入的房
预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞
预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）
预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体 循环栓塞）
静脉血栓栓塞症(VTE)主要的获得性危险因素包括之前血栓栓塞、近期大手术史、创伤、
制动、狼疮抗凝物以及抗磷脂抗体、恶性肿瘤、妊娠、口服Байду номын сангаас孕药和骨髓增生性疾病。
必须每天同一时间，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补服，不要一次双倍 服药，并且告诉医生漏服药的情况。
特殊人群(如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、 出血高风险患者、或正在服用可增强华法林作用的药物者)应从更低剂量(如<1.5mg/d)开始治疗。
口服抗凝药华法林PPT课件
子(Fxa)预防作用来监测肝素作用直至达到有效治疗水平介于 0.3 至 0.7 抗 Fxa 单位 /ml ➢暂停华法林钠治疗的时间，程度按 INR 值来定 若 INR>4.0，手术前 5 日停止华法林钠 若 INR = 3.0 至 4.0，手术前 3 日停止华法林钠 若 INR = 2.0 至 3.0，手术前 2 日停止华法林钠 ➢在手术前傍晚测定 INR。及若 INR>1.8，给与口服或静注 0.5 至 1 mg 维生素 Kl
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
华法林warfarinPPT课件
2020/4/28
3
药动学-吸收
口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h抗 凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性 凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关
＝ PTRISI
其中ISI－国际敏感指数 PTR－凝血酶原时间比值
2020/4/28
11
病人不能正确使用华法林的影响因 素
不精确的化验室监测 无法用INR值正确评价 因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和/或饮食VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品
2020/4/28
4
治疗和预防深静脉血栓
包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发 展成DVT/PE
预防已形成的栓塞的播散
对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m
对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长 些
治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林 →两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值 稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝 素
用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
2020/4/28
6
抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子 肝素
每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下 给LMWH 1.5mg/kg 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 在3~5日间考虑查血小板数 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0 时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
华法林的临床应用
➢植 入 人 工 瓣 膜 发 生 感 染 性 心 内 膜 炎 的 患 者 , 应 该 首 先 停 用 华 法 林 , 随 后 评 估
患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状,确认
华法林的临床应用
稳定性冠心病
➢口服华法林的患者合并稳定性心绞痛､颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉
疾病时,单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效,因此建议此类 患者仅应用华法林治疗｡
INR异常和(或)出血时的处理
➢INR 升高超过治疗范围,根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法(见
下表)｡
➢服用华法林出现轻微出血而 INR 在目标范围内时,不必立即停药或减量,应
寻找原因并加强监测｡患者若出现与华法林相关的严重出血,首先应该立即停 药,输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝,还需要静脉注射维生素K1针 5~10mg｡
出血风险高且置入裸金属支架,三联抗栓治疗 4 周;若患者出血风险较低而血栓栓 塞风险较高,三联抗栓治疗 6 个月｡
➢此后,应用华法林与氯吡格雷(75mg,1次/d)或阿司匹林(75~100mg,1 次/d)治疗
至 1 年,必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂｡1 年后若患者冠心病病情 稳定,单独使用华法林抗凝治疗｡
华法林的临床应用
通常 VTE 患者急性期后华法林抗凝至少要 3 个月,如果VTE 的原因不清楚 或者危险因素不能消除,则应该考虑长期抗凝治疗｡所有长期抗凝治疗的患者 都应该定期(每年)再评估血栓和出血危险｡
如果 VTE 的发生为外科手术或一过性因素所致,推荐抗凝 3 个月｡ 首次发生的 VTE,如果出血危险高,也建议抗凝治疗 3 个月｡ 复发的 VTE,出血危险高的患者,应该抗凝治疗 3 个月;出血危险不高,应该 长期抗凝｡ 首次发生的､没有原因的 VTE,出血危险不高,应长期抗凝｡ VTE 合并活动性肿瘤的患者,出血危险不高,应长期抗凝｡
患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状,确认
华法林的临床应用
稳定性冠心病
➢口服华法林的患者合并稳定性心绞痛､颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉
疾病时,单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效,因此建议此类 患者仅应用华法林治疗｡
INR异常和(或)出血时的处理
➢INR 升高超过治疗范围,根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法(见
下表)｡
➢服用华法林出现轻微出血而 INR 在目标范围内时,不必立即停药或减量,应
寻找原因并加强监测｡患者若出现与华法林相关的严重出血,首先应该立即停 药,输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝,还需要静脉注射维生素K1针 5~10mg｡
出血风险高且置入裸金属支架,三联抗栓治疗 4 周;若患者出血风险较低而血栓栓 塞风险较高,三联抗栓治疗 6 个月｡
➢此后,应用华法林与氯吡格雷(75mg,1次/d)或阿司匹林(75~100mg,1 次/d)治疗
至 1 年,必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂｡1 年后若患者冠心病病情 稳定,单独使用华法林抗凝治疗｡
华法林的临床应用
通常 VTE 患者急性期后华法林抗凝至少要 3 个月,如果VTE 的原因不清楚 或者危险因素不能消除,则应该考虑长期抗凝治疗｡所有长期抗凝治疗的患者 都应该定期(每年)再评估血栓和出血危险｡
如果 VTE 的发生为外科手术或一过性因素所致,推荐抗凝 3 个月｡ 首次发生的 VTE,如果出血危险高,也建议抗凝治疗 3 个月｡ 复发的 VTE,出血危险高的患者,应该抗凝治疗 3 个月;出血危险不高,应该 长期抗凝｡ 首次发生的､没有原因的 VTE,出血危险不高,应长期抗凝｡ VTE 合并活动性肿瘤的患者,出血危险不高,应长期抗凝｡
华法林的临床应用要点 ppt课件
四、哪些药物和食物可能影响华法林的作用？
五、华法林的临床应用
1．心脏瓣膜病
心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝： ➤风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55 mm或已经
发现左心房血栓的患者。 ➤风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。 ➤原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林
2．初始剂量
随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。 ACCP9建议，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量 10mg，2天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研 究。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约 在3mg。
➤为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗 不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不 方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量。
整每日剂量更为精确。 ➤INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5％～20％，调
整剂量后注意加强监测。 ➤如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，
可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1～2周。
二、华法林的治疗监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量 或剂量不足。治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。
3．心腔内血栓形成
前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40 ％，心尖前壁运动异常）的患者：
➤未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75～100 mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。
➤置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林， 氯吡格雷75 mg/日）1个月；第2～3个月，应用华法林加一种抗 血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治 疗12个月。
华法林临床应用--科会PPT课件
2019/11/13
10
华法林的抗凝作用机制
2019/11/13
11
华法林的使用方法
• 剂量
– 初始给药从低剂量（如1mg/d或3mg/d ）开始 – 一般可按照5%-20%的幅度逐渐递增，建议计算周剂量。 – 特殊人群*应从更低剂量开始用药
• INR监测
– 目标INR 值：2.0-3.0 （老年患者采取相同的INR目标值）
2019/11/13
2
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
对于具有一个以上中度危险因子的患 者建议使用华法林抗凝治疗2
一项汇总29项试验，28,044名患者的 荟萃分析显示: 调整剂量的华法林能 减少缺血性卒中、降低全因死亡率1
缺血性卒中 67%
全因死亡 26%
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906
2019/11/13
15
INR异常升高的处理建议
INR
5
9
20
减量或 停用一次
停用
VK1 1-2.5mg
INR＜3后重新以 小剂量华法林开 始治疗
停用
VK1 3-5mg
若患者具有出血 高危因素，可考 虑输注凝血因子
严重出血/严 重过量
肌注VK1（5mg） 新鲜血浆或浓缩凝血 酶原 VK1/12小时
华法林的临床应用
四、基因多态性
与华法林个体反应差异相关的候选基因可 分为两类 一类决定药物代谢动力学,包括编码药物代 谢酶和负责转运的基因,如细胞色素P450、 有机阴离子转运子等; 另一类影响药物效应动力学,主要为编码药 物作用的靶点、血浆转运蛋白等.
四、基因多态性
代谢酶 S-华法林的代谢主要由2C9 和2A6 催化,其 中2C9 的催化作用占S2华法林代谢总数的 80 %～85 % ,2C9 构成了肝脏中近20 %的 CYP。
华法林的临床应用
目 录
应用概况 作用机制与ADR 剂量调整 基因多态性 药物、食物、疾病相互作用 用药教育
一、应用概况
20 世纪40 年代，美国，香豆类口服抗凝药 60 年历史 实践证实华法林可有效的降低血栓栓塞并发 症的发生降，低血栓性疾病的致残率、致死 率。
三、剂量调整
用药前2 天没有必要监测INR，第3 天（ 用药3 次后）开始监测。 测定结果如果< 1. 5，应该增加0. 5 ～ 1. 0mg / d， 如果第3 天已经超过1. 5，则不宜增加剂量，继 续监测。等待7天后INR测定的结果。 根据INR值确定下次服用华法林的剂量，第1周至 少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。 INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标 范围)，每4周查一次INR。
二、作用机制
对于已生成的凝血因子无对抗作用，必须待上述 凝血因子消耗完成后才能发挥作用。 水溶性好，生物利用度> 9 5 %， 消旋的华法林 半衰期36-42 h，在血浆中主要与白蛋白结合。 抗凝作用一般发生在给药后的24 h以内，抗凝作 用的峰值可能延长至72-96 h。 华法林的抗栓作用有赖于血浆中凝血酶原( 因子 Ⅱ)的明显下降，其半衰期约为72 h，口服华法林 真正起作用至少需要3 天，不宜单独用。
华法林临床使用演示PPT
N R 达到治疗范围至少2 天。
2.如果不需紧急抗凝(如慢性心房颤动) , 则不需同时使用U
F H 或L MW H 。
3.蛋白C 缺乏或存在其他易栓倾向, 应பைடு நூலகம்华法林治疗的同时
加用U F H 或L MW H ,以防止由于华法林介导的维生素K 依 赖性抗凝蛋白减少引起的早期高凝状态。
•10
监测
用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后)测定
停华法林1～2 次,加强监测, INR 降至治疗范围 后使用较小剂量治疗。或者,停药1 次并口服维生 素K1 1～2. 5 mg ,特别是处于出血高风险的患 者。如果由于外科手术要迅速纠正,可口服维生素 K1(≤5mg)使INR在24 h 内下降。如果INR 仍 高，再口服维生素K1 1～2 mg
停华法林并口服维生素K1 5～10 mg 使INR在 24～48 小时内明显下降。频繁监测INR必要时 再次口服维生素K1 。当INR 降至治疗范围后使 用较小剂量治疗
结果如果< 1. 5,应该增加0. 5～1. 0mg/d,如果第3 天已经超过1. 5,则不宜增加剂量,继续监测。 I N R 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据I N R 结果的稳定性, 1～ 2 周内监测2～3 次。 当I N R 稳定后,对于门诊患者，可以每4 周监测1 次。
•11
药物相互作用
2.0。
3.对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血 性心力衰竭和出血高风险患者高出血危险的患者,
初始剂量应低于3 mg。
•9
用法用量
1.通常华法林治疗2～ 3 天后凝血酶原时间( P T) 出现变化。
要迅速抗凝必须同时合并使用普通肝素(U F H) 或低分子量肝
素( L MW H) , 且U F H 或L MW H 与华法林交叉使用至I
2.如果不需紧急抗凝(如慢性心房颤动) , 则不需同时使用U
F H 或L MW H 。
3.蛋白C 缺乏或存在其他易栓倾向, 应பைடு நூலகம்华法林治疗的同时
加用U F H 或L MW H ,以防止由于华法林介导的维生素K 依 赖性抗凝蛋白减少引起的早期高凝状态。
•10
监测
用药前2天没有必要监测INR,第3天(用药3次后)测定
停华法林1～2 次,加强监测, INR 降至治疗范围 后使用较小剂量治疗。或者,停药1 次并口服维生 素K1 1～2. 5 mg ,特别是处于出血高风险的患 者。如果由于外科手术要迅速纠正,可口服维生素 K1(≤5mg)使INR在24 h 内下降。如果INR 仍 高，再口服维生素K1 1～2 mg
停华法林并口服维生素K1 5～10 mg 使INR在 24～48 小时内明显下降。频繁监测INR必要时 再次口服维生素K1 。当INR 降至治疗范围后使 用较小剂量治疗
结果如果< 1. 5,应该增加0. 5～1. 0mg/d,如果第3 天已经超过1. 5,则不宜增加剂量,继续监测。 I N R 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据I N R 结果的稳定性, 1～ 2 周内监测2～3 次。 当I N R 稳定后,对于门诊患者，可以每4 周监测1 次。
•11
药物相互作用
2.0。
3.对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血 性心力衰竭和出血高风险患者高出血危险的患者,
初始剂量应低于3 mg。
•9
用法用量
1.通常华法林治疗2～ 3 天后凝血酶原时间( P T) 出现变化。
要迅速抗凝必须同时合并使用普通肝素(U F H) 或低分子量肝
素( L MW H) , 且U F H 或L MW H 与华法林交叉使用至I
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Ⅷa Ⅹa
Ⅴa
Ⅱ
Ⅱa 纤维蛋白原 -
纤维蛋白
2、作用机制
肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（VK 依赖性凝血因子）需要经过羧化才能获得 活性。
羧化的过程需要还原性VK的参与。 华法林通过抑制VK的还原过程，从而抑制
肝脏合成的凝血因子的活化，使其停留在 有抗原而无活性的阶段。
-
1、VK环氧化物 还原酶
华法林的正确应用
湖北民族学院 附属民大医院 心血管内科 胡建华 2012年1月
-
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 一、概述
1、华法林的效果和安全性评价
华法林已诞生80多年，但目前仍是唯一可靠的口服抗凝药。 抗栓效果好，得到了无数临床实验的证实。 用好了很安全，其安全性与阿司匹林比较无明显统计学差
异。 价格便宜，用药效价比非常高。 用不好，不但效果不好，也不安全。 因此，华法林的安全性一直是大家关心的问题！
起效慢：华法林的抗凝效果需要差不多7天才能达 到有效的抗栓水平。
需要监测：使用华法林必须监测INR。 安全性：用不好会带来安全性的担忧。
-
3、华法林作为对照药存在的问题
-
-
二、华法林的作用机制
1、作用环节
initiation generation activation
TF/ VⅡa Ⅸ
Ⅹ Ⅸa
肝功能：肝功能不全使凝血因子合成障碍，对 华法林的反应增强。
高代谢状态：如甲亢，增强凝血因子的代谢， 增强华法林的疗效。
-
遗传因素：是影响法华林剂量反应关系一个 非常重要的因素。如肝脏华法林代谢的酶 （细胞色素酶），还有环氧化物酶等。
对于抗血栓来说，主要看凝血酶原（Ⅱ、Ⅹ 因子），这两个因子的下降主要代表华法林 的抗栓效果。
PT是外源性凝血活性的综合性检查。
-
3、PT报告的方法
★ % Quick （正常：70-120%） ☆ 秒（正常：8-13s）
◎INR=国际标准化比值（正常：0.8-1.2）
-
4、PT比值与INR的比较
促凝血酶 病人PT值 平均正 PT
原激酶试
剂
同
一 病
A
人
的 血
B
标
本
C
（s） 16 18 21
老年人对异构体R的清除略低于年轻人，而异构体S 的清除则不受年龄的影响。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显 示的要强，适当减量也产生同样的抗凝效果。
-
5、影响华法林代谢的因素
药物：某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子 的合成，或是影响其代谢，从而影响华法林的 药代动力学。
食物：食物中VK的摄入或吸收的波动也会影响 华法林的疗效。
这些因素包括药代动力学（在吸收及代和代谢清 除方面的差异）和药效学方面（对一定浓度华法 林止血反应的不同）。
技术上的因素也影响剂量反应关系，如验前因素、 实验试剂、报告的准确性以及病人的依从性等。
-
3、华法林的代谢酶
现在口服的华法林是一种外消旋体的混合物，为 异构体，包括R和S。
华法林主要经过肝脏的P450系统进行代谢，S异构 体主要经过细胞色素酶的2C9来代谢，R异构体主 要经过细胞色素酶的IA2和3A4进行代谢。
体外实验证实：华法林的抗凝效果2天就产生 了，但其抗栓效果则需要连续治疗6天。
-
6、华法林与其他药物的相关因素
广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内VK含量下 降，增强口服抗凝药的效果。
抗血小板药与华法林有协同作用，出血副作 用增加。
水合氯醛、羟基保太松、甲磺丁脲、奎尼丁 等可置换血浆蛋白，使血浆法华林的浓度增 高，作用增强。
由于Ⅶ因子与蛋白C的半衰期短（6-8h)，应用华法 林后， Ⅶ因子与蛋白C的水平很快下降，此时测定 的PT主要反映的是Ⅶ因子的水平，其他凝血因子 （如Ⅱ因子）的下降，则要延迟28-48h，在此之前 由于蛋白C的下降，可能会有短暂的高凝状态。
-
2、PT测定的原理
在被检血浆中加入钙离子和第Ⅲ因子， 测定其凝固时间，即凝血酶原时间。
酶清除的半衰期，外消旋体混合物为37±15小时， R异构体为43±14小时，S异构体为32±12小时。
-
4、华法林的代谢
华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有 微弱的抗凝作用，因此肝功能若出现问题，对华法 林的代谢会有影响。
华法林主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，以原形 从尿中排除的华法林非常少，故肾功能不全，甚至 透析患者也不需要调整剂量。
-
采用INR的好处 将PT测定标准化 不同实验室的结果可比较 改善抗凝治疗的监测
-
6、中心实验室与POCT测定INR的区别
常PT值 比值 （s）
12
1.3
12
1.5
13
1.6
ISI INR
3.2 2.6 2.4 2.6 2.0 2.6
D
24
11
2.2 1.2 2.6
-
5、INR的计算公式（WHO，in 1983）
病人PT值（秒） ISI
INR= 正常PT值（秒）
INR（国际标准化比值） ISI（国际敏感性指数） ISI：WHO/ACCP推荐范围<1.7
-
2、华法林的主要缺陷
缺陷
① （药代动力学方面）
② （药效学方面）
③ （起效慢）
④ （需要监测）
⑤ （安全性）
-
药代动力学：不同的人口服相同剂量的华法林， 其抗凝效果并不一样；即使是同一个体，在不同 的时间阶段，其效果也会有很大的变化。
药效学：由于药代动力学的特点，造成华法林的 药效学也随时可以发生波动。
2、VK还原酶
-
三、华法林的药理学
1、药代动力学
华法林口服生物利用度高，在健康个体口服90分钟 后血药浓度可以达到高峰。
华法林在血浆中几乎100%与血浆蛋白结合，其消 旋体的半衰期约为36-42h。
孕妇胎儿中华法林的血药浓度与母体接近。 但人乳汁中未发现有华法林的存在。
-
2、剂效反应
华法林的剂量反应变异性非常大，受许多因素影 响，因此需要严密监测。
-
水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西米替丁等 因抑制肝药酶而减少了华法林的肝脏代谢， 使华法林的作用增强。
巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平 等，因诱导肝药酶，可增强华法林的代谢， 使其作用减弱。
口服避孕药可增加凝血活性，使华法林的 作用减弱。
-
四、PT/INR测定
1、PT与凝血因子
PT可反映4个VK依赖性凝血因子中的3个（ Ⅱ、Ⅶ、 Ⅹ）的促凝活性，但华法林的抗栓作用主要依赖于 凝血酶原（Ⅱ）的下降，其半衰期约72h。
Ⅴa
Ⅱ
Ⅱa 纤维蛋白原 -
纤维蛋白
2、作用机制
肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（VK 依赖性凝血因子）需要经过羧化才能获得 活性。
羧化的过程需要还原性VK的参与。 华法林通过抑制VK的还原过程，从而抑制
肝脏合成的凝血因子的活化，使其停留在 有抗原而无活性的阶段。
-
1、VK环氧化物 还原酶
华法林的正确应用
湖北民族学院 附属民大医院 心血管内科 胡建华 2012年1月
-
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 一、概述
1、华法林的效果和安全性评价
华法林已诞生80多年，但目前仍是唯一可靠的口服抗凝药。 抗栓效果好，得到了无数临床实验的证实。 用好了很安全，其安全性与阿司匹林比较无明显统计学差
异。 价格便宜，用药效价比非常高。 用不好，不但效果不好，也不安全。 因此，华法林的安全性一直是大家关心的问题！
起效慢：华法林的抗凝效果需要差不多7天才能达 到有效的抗栓水平。
需要监测：使用华法林必须监测INR。 安全性：用不好会带来安全性的担忧。
-
3、华法林作为对照药存在的问题
-
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二、华法林的作用机制
1、作用环节
initiation generation activation
TF/ VⅡa Ⅸ
Ⅹ Ⅸa
肝功能：肝功能不全使凝血因子合成障碍，对 华法林的反应增强。
高代谢状态：如甲亢，增强凝血因子的代谢， 增强华法林的疗效。
-
遗传因素：是影响法华林剂量反应关系一个 非常重要的因素。如肝脏华法林代谢的酶 （细胞色素酶），还有环氧化物酶等。
对于抗血栓来说，主要看凝血酶原（Ⅱ、Ⅹ 因子），这两个因子的下降主要代表华法林 的抗栓效果。
PT是外源性凝血活性的综合性检查。
-
3、PT报告的方法
★ % Quick （正常：70-120%） ☆ 秒（正常：8-13s）
◎INR=国际标准化比值（正常：0.8-1.2）
-
4、PT比值与INR的比较
促凝血酶 病人PT值 平均正 PT
原激酶试
剂
同
一 病
A
人
的 血
B
标
本
C
（s） 16 18 21
老年人对异构体R的清除略低于年轻人，而异构体S 的清除则不受年龄的影响。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显 示的要强，适当减量也产生同样的抗凝效果。
-
5、影响华法林代谢的因素
药物：某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子 的合成，或是影响其代谢，从而影响华法林的 药代动力学。
食物：食物中VK的摄入或吸收的波动也会影响 华法林的疗效。
这些因素包括药代动力学（在吸收及代和代谢清 除方面的差异）和药效学方面（对一定浓度华法 林止血反应的不同）。
技术上的因素也影响剂量反应关系，如验前因素、 实验试剂、报告的准确性以及病人的依从性等。
-
3、华法林的代谢酶
现在口服的华法林是一种外消旋体的混合物，为 异构体，包括R和S。
华法林主要经过肝脏的P450系统进行代谢，S异构 体主要经过细胞色素酶的2C9来代谢，R异构体主 要经过细胞色素酶的IA2和3A4进行代谢。
体外实验证实：华法林的抗凝效果2天就产生 了，但其抗栓效果则需要连续治疗6天。
-
6、华法林与其他药物的相关因素
广谱抗生素抑制肠道菌群，使体内VK含量下 降，增强口服抗凝药的效果。
抗血小板药与华法林有协同作用，出血副作 用增加。
水合氯醛、羟基保太松、甲磺丁脲、奎尼丁 等可置换血浆蛋白，使血浆法华林的浓度增 高，作用增强。
由于Ⅶ因子与蛋白C的半衰期短（6-8h)，应用华法 林后， Ⅶ因子与蛋白C的水平很快下降，此时测定 的PT主要反映的是Ⅶ因子的水平，其他凝血因子 （如Ⅱ因子）的下降，则要延迟28-48h，在此之前 由于蛋白C的下降，可能会有短暂的高凝状态。
-
2、PT测定的原理
在被检血浆中加入钙离子和第Ⅲ因子， 测定其凝固时间，即凝血酶原时间。
酶清除的半衰期，外消旋体混合物为37±15小时， R异构体为43±14小时，S异构体为32±12小时。
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4、华法林的代谢
华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有 微弱的抗凝作用，因此肝功能若出现问题，对华法 林的代谢会有影响。
华法林主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，以原形 从尿中排除的华法林非常少，故肾功能不全，甚至 透析患者也不需要调整剂量。
-
采用INR的好处 将PT测定标准化 不同实验室的结果可比较 改善抗凝治疗的监测
-
6、中心实验室与POCT测定INR的区别
常PT值 比值 （s）
12
1.3
12
1.5
13
1.6
ISI INR
3.2 2.6 2.4 2.6 2.0 2.6
D
24
11
2.2 1.2 2.6
-
5、INR的计算公式（WHO，in 1983）
病人PT值（秒） ISI
INR= 正常PT值（秒）
INR（国际标准化比值） ISI（国际敏感性指数） ISI：WHO/ACCP推荐范围<1.7
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2、华法林的主要缺陷
缺陷
① （药代动力学方面）
② （药效学方面）
③ （起效慢）
④ （需要监测）
⑤ （安全性）
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药代动力学：不同的人口服相同剂量的华法林， 其抗凝效果并不一样；即使是同一个体，在不同 的时间阶段，其效果也会有很大的变化。
药效学：由于药代动力学的特点，造成华法林的 药效学也随时可以发生波动。
2、VK还原酶
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三、华法林的药理学
1、药代动力学
华法林口服生物利用度高，在健康个体口服90分钟 后血药浓度可以达到高峰。
华法林在血浆中几乎100%与血浆蛋白结合，其消 旋体的半衰期约为36-42h。
孕妇胎儿中华法林的血药浓度与母体接近。 但人乳汁中未发现有华法林的存在。
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2、剂效反应
华法林的剂量反应变异性非常大，受许多因素影 响，因此需要严密监测。
-
水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西米替丁等 因抑制肝药酶而减少了华法林的肝脏代谢， 使华法林的作用增强。
巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平 等，因诱导肝药酶，可增强华法林的代谢， 使其作用减弱。
口服避孕药可增加凝血活性，使华法林的 作用减弱。
-
四、PT/INR测定
1、PT与凝血因子
PT可反映4个VK依赖性凝血因子中的3个（ Ⅱ、Ⅶ、 Ⅹ）的促凝活性，但华法林的抗栓作用主要依赖于 凝血酶原（Ⅱ）的下降，其半衰期约72h。