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呼吸衰竭的诊断与处理
广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 黎毅敏
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
要点
• • • •
呼吸衰竭的定义、分类 呼吸衰竭的病因与病理生理 呼吸衰竭的临床表现与评估 治疗原则： 病因治疗 氧疗、机械通气与药物选择
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
病
高碳酸血症的原因
• 中枢神经系统疾病
• 神经肌肉疾病
• 气道疾病
• 胸廓疾病
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
CO2排出
• 主要取决于有效肺泡通气量
VA RR x (V T - VD)
• 解剖死腔恒定 • 生理死腔取决于V/Q
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
高碳酸血症的病理生理
例
• • • •
男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院 体查： 清醒，烦躁不安，出汗 唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm 明显动用辅助呼吸肌 可闻及明显的呼气相哮鸣音
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
初步的评估与处理？
• 通过什么检查来评估患者的严重程度？ • 选择什么方法改善患者的病情？ • 首先需要什么药物治疗？
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
病
例
• • • •
男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院 体查： 清醒，烦躁不安，出汗 唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm 明显动用辅助呼吸肌 可闻及明显的呼气相哮鸣音
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
初步的评估与处理
• 通过什么检查来评估患者的严重程度？
• 选择什么方法改善患者的病情？
• 首先需要什么药物治疗？
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
评估严重程度（一）
• 临床表现：
–神志状态改变 –呼吸代偿的表现： 鼻翼煽动、辅助呼吸肌动用、呼吸增快等 –呼吸减慢 –紫绀 –大汗、心动过速、高血压等
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
分流
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
75%
75%
87.5%
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
评估严重程度（二）
• • • • 血氧饱和度监测 动脉血气分析 电解质、HCT、药物浓度 X线胸片
脑干
气道
延髓 神经根
肺 胸膜
神经
神经肌肉接头 胸壁 呼吸肌肉
引起低通气的原因
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
通气血流的匹配
• 有效肺泡通气量下降
–潮气量减少 –死腔增加
–呼吸频率降低
• 机体对PaCO2 升高的敏感性下降
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
呼吸衰竭的临床表现
• 缺氧引起的临床表现 神经 循环 呼吸
消化
血液 泌尿各系统
• 二氧化碳潴留引起的临床表现 神经 循环 呼吸 消化 血液
泌尿 等
酸中毒
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
呼吸衰竭的分类
血气分析
I型 PaO2≤60mmHg PaCO2 正常或降低 II型 PaO2≤60mmHg PaCO2 ≥50mmHg
呼吸功能障碍 换气功能障碍: 氧合功能衰竭 通气功能障碍： 泵功能衰竭
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
呼吸衰竭的病因
按引起不同类型的呼衰 • 引起I型/II型呼衰的原因 按基础疾病分： • 气道阻塞性病变 • 肺组织病变 • 肺血管疾病 • 胸廓与胸膜病变 • 神经肌肉疾病
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
须注意常见病因：基础疾病
性
临床表现的复杂
• • • • •
COPD急性加重：I / II 型 肺部感染：肺炎 I 型 合并COPD ARDS：I型 晚期 II 型 颅脑损伤：II 型 失代偿性心功能不全：I 型 II型？（肺部病变）：
II型
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
呼吸衰竭的定义
• • • • 肺通气及换气功能严重障碍 缺氧或伴二氧化碳潴留 一系列生理功能紊乱及代谢障碍 临床综合征 海平面、静息、吸空气 PaO2≤60mmHg（8.0kPa） 或伴PaCO2≥50mmHg（6.67kPa）
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–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
死腔
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
死腔增加的原因
• 低血容量
• 低心输出量 • 肺栓塞
• 局部气道压力升高
• 因潮气量或频率加快导致的 短暂的补偿反应
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
100%
75%
分流的原因
• 肺内 • 心内 –肺炎 –任何原因引起 –肺水肿 的右向左分流 –肺不张 •Fallot’s, –肺泡萎陷 Eisenmenger, –肺出血或肺挫伤 •肺动脉高压伴 卵圆孔开放
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• Fra Baidu bibliotek散障碍
• 高海拔(吸入氧 浓度低)
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低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
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低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
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弥散功能障碍
• 弥散面积减少 • 肺泡毛细血管膜增厚 • 血液流经肺毛细血管的时间 太短 • 肺毛细血管弥散血量减少
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广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 黎毅敏
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要点
• • • •
呼吸衰竭的定义、分类 呼吸衰竭的病因与病理生理 呼吸衰竭的临床表现与评估 治疗原则： 病因治疗 氧疗、机械通气与药物选择
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
病
高碳酸血症的原因
• 中枢神经系统疾病
• 神经肌肉疾病
• 气道疾病
• 胸廓疾病
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CO2排出
• 主要取决于有效肺泡通气量
VA RR x (V T - VD)
• 解剖死腔恒定 • 生理死腔取决于V/Q
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
高碳酸血症的病理生理
例
• • • •
男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院 体查： 清醒，烦躁不安，出汗 唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm 明显动用辅助呼吸肌 可闻及明显的呼气相哮鸣音
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
初步的评估与处理？
• 通过什么检查来评估患者的严重程度？ • 选择什么方法改善患者的病情？ • 首先需要什么药物治疗？
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
病
例
• • • •
男性患者，72岁，吸烟近50年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重4小时，急诊入院 体查： 清醒，烦躁不安，出汗 唇甲发绀，呼吸加快 R：32 bpm 明显动用辅助呼吸肌 可闻及明显的呼气相哮鸣音
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
初步的评估与处理
• 通过什么检查来评估患者的严重程度？
• 选择什么方法改善患者的病情？
• 首先需要什么药物治疗？
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评估严重程度（一）
• 临床表现：
–神志状态改变 –呼吸代偿的表现： 鼻翼煽动、辅助呼吸肌动用、呼吸增快等 –呼吸减慢 –紫绀 –大汗、心动过速、高血压等
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
分流
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
75%
75%
87.5%
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评估严重程度（二）
• • • • 血氧饱和度监测 动脉血气分析 电解质、HCT、药物浓度 X线胸片
脑干
气道
延髓 神经根
肺 胸膜
神经
神经肌肉接头 胸壁 呼吸肌肉
引起低通气的原因
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
通气血流的匹配
• 有效肺泡通气量下降
–潮气量减少 –死腔增加
–呼吸频率降低
• 机体对PaCO2 升高的敏感性下降
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呼吸衰竭的临床表现
• 缺氧引起的临床表现 神经 循环 呼吸
消化
血液 泌尿各系统
• 二氧化碳潴留引起的临床表现 神经 循环 呼吸 消化 血液
泌尿 等
酸中毒
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呼吸衰竭的分类
血气分析
I型 PaO2≤60mmHg PaCO2 正常或降低 II型 PaO2≤60mmHg PaCO2 ≥50mmHg
呼吸功能障碍 换气功能障碍: 氧合功能衰竭 通气功能障碍： 泵功能衰竭
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呼吸衰竭的病因
按引起不同类型的呼衰 • 引起I型/II型呼衰的原因 按基础疾病分： • 气道阻塞性病变 • 肺组织病变 • 肺血管疾病 • 胸廓与胸膜病变 • 神经肌肉疾病
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须注意常见病因：基础疾病
性
临床表现的复杂
• • • • •
COPD急性加重：I / II 型 肺部感染：肺炎 I 型 合并COPD ARDS：I型 晚期 II 型 颅脑损伤：II 型 失代偿性心功能不全：I 型 II型？（肺部病变）：
II型
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呼吸衰竭的定义
• • • • 肺通气及换气功能严重障碍 缺氧或伴二氧化碳潴留 一系列生理功能紊乱及代谢障碍 临床综合征 海平面、静息、吸空气 PaO2≤60mmHg（8.0kPa） 或伴PaCO2≥50mmHg（6.67kPa）
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–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
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死腔
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死腔增加的原因
• 低血容量
• 低心输出量 • 肺栓塞
• 局部气道压力升高
• 因潮气量或频率加快导致的 短暂的补偿反应
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100%
75%
分流的原因
• 肺内 • 心内 –肺炎 –任何原因引起 –肺水肿 的右向左分流 –肺不张 •Fallot’s, –肺泡萎陷 Eisenmenger, –肺出血或肺挫伤 •肺动脉高压伴 卵圆孔开放
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低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• Fra Baidu bibliotek散障碍
• 高海拔(吸入氧 浓度低)
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低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
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低氧血症的病理生理
• 肺泡低通气 • 通气血流比例失调
–肺动-静脉分流 –死腔通气
• 弥散障碍
• 高海拔(吸入氧浓度低)
重症医学专科资质培训· 标准教材· 2009
弥散功能障碍
• 弥散面积减少 • 肺泡毛细血管膜增厚 • 血液流经肺毛细血管的时间 太短 • 肺毛细血管弥散血量减少
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