输血评估评价表.docx
临床合理输血评价表(临床科室)
临床合理输血评价记录科别 姓名 性别：男/女 病例号 ABO 血型 Rh （D ）临床诊断输血前合理评估 输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请 ： 是□ 否□ 患者输血前病例记录：申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□过敏史：有□ 无□ 初检ABO/Rh （D ）血型 输血前检测：血液学：有□ 无□ 免疫学：有□ 无□输血前评估: 患者状况：检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT输血适应症明确 是 □ 否 □ 经治医生上级医生 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分:红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U其它输血过程的病情观察及监测病人状态 良好□ 一般□ 差□ 输血反应 无 □ 有 □发热反应 □过敏反应 □细菌感染 □ 血红蛋白尿 □ 其它 □有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□ 否□血袋按要求保存、处理： 是□ 否□操作者审核者检测指标 输血24小时后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L 其它输注无效描述 ：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、临床症状： 改善□ 未改善□ 有效输血： 是 □否 □ 经治医生上级医生输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日患者姓名 性别年龄 血 型 临床诊断科室 床号住院号输血史有/无___ 次不良反 应 有/无 ___ 次妊娠史有/无孕___产__输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□ 否□献血者与受血者的关系一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输 血 不 良 反 应 相 关 情况发生时间 输血期间□ 输血后____（h/d ）症状与 体征发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它临床处 理程序1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □3. 留取反应后第一次尿送检 □4 对症处理 □ 供血者编码 血液品种 血型 血量。
临床输血前评估及输血后效果评价表资料
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名性别□男/□女年龄岁科室床号住院号
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无
输血方式：□自体/□异体（库血）输血途径：□动脉/□静脉
手术情况：
输血前用药：用药目的：
输血过程病情变化：采取措施：
输血反应：采取措施：
输血后相关检查：
WBC×109/L RBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsecAPTTsec
输血效果：□满意/□欠佳/□无效
准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否
ABO血型:□A□B□O□ABRH(D):□+□-
用血审批:□是/□否交叉配合:□是/□否
申请量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
输血过程及输血后效果评价
实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
输注开始时间：年月年月日
临床输血前评估及输血后效果评价表
输血反应：□有/□无输血效果：□满意/□欠佳
医师签字：20年月日
评价结果汇总形成书面材料后存放在病历中，并妥善保存，以供进行“临床科室用血情况考核”检查用，不得丢失。
新余市妇幼保健院临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别□男□女年龄：岁科室：床号：住院号：
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前诊断：
输血前相关检查
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/LWBC×109/LHCT%APTT秒白蛋白g/L球蛋白g/L
输血史：□有/□无是否查感染三项：□已查/□未查
准备手术：□是/□否RH(D)□+□-
用血审批：□是/□否交叉配合：□是/□否
备血量：红细胞血浆ml血小板其他
医师签字：20年月日
输血后效果评价
输血后诊断：
实际用血量：红细胞血浆ml血小板
冷沉淀其他
输血后相关检查：
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/L
临床输血前评估及输血后效果评价表
输血前用药：用药目的：
输血过程病情变化：采取措施：
输血反应：采取措施：
输血后相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血效果：□满意/□欠佳/□无效
备注：பைடு நூலகம்
医师签字：上级医师审核签字：年月日
鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名性别 □男/□女 年龄岁科室床号住院号
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无
准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否
ABO血型:□A□B□O□ABRH(D):□+□-
用血审批:□是/□否交叉配合:□是/□否
申请量:红细胞U血浆ml 血小板治疗量其他
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
输血过程及输血后效果评价
实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
输注开始时间：年月日时分结束时间：年月日时分
输血方式：□自体/□异体（库血）输血途径：□动脉/□静脉
临床输血合理性检查评估表1(非手术科室)
科室
性别
男/女
年龄
病案号
血型
诊断
住院时间
输血史
有/无
贫血类型
急性/慢性
贫血原因
失血/溶血/造血障碍
不良反应
有/无
转归
出院/
死亡
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct（%）
PLT
PT(s)
APTT(s)
Fig(g/L)
总蛋白
白蛋白
治疗过程
替代液品种及用量
病程记录与输血理由
时间
血液品种
量
时间
血液品种
量
临床输血合理性检查评估表1
广东省医疗机构临床用血检查评价表（非手术科室）编号：
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、血红蛋白<60g/L或Hct<0.2□
2、若有严重感染，Hct可达0.35□
Hale Waihona Puke 不合理输血理由:1、血红蛋白>60g/L或Hct>0.2,无缺氧症状□
血小板
合理输血理由：
1、血小板计数(10-50)×109/L,伴有出血，
2.纤维蛋白原>0.8g/L,无出血表现□
3.乙型血友病□
4.量不足（<1.5单位/10kg） □
病
历
摘要
全血
合理输血理由：
1.急性出血引起血红蛋白<70g/L或HCT<0.22□
2.出现失血性休克 □
不合理输血：□
初步
评价
输血前用药
不合理输血理由：
1．无上述血浆输注指征□ 2.用于扩容□
3.治疗低蛋白血症□ 4.与红细胞搭配输注□
输血评估表
输血评估分析表病案号：
姓名：性别：年龄：岁血型：ABO：RH：输血史：科室：
输血前评估
患者病情：
实验室指标：
综合评估：
签名：时间：年月日输血过程
输血种类：输血量：
输血开始时间：时分输血结束时间：时分有无输血反应：
签名：时间：年月日输血后评价
签名：时间：年月日
输 血 不 良 反 应 回 报 单
填报人签名 ________ ___年___月__ 日
患者姓名 性别 年龄 血型 临床诊断
科室
床号
住院号
输血史
有/无___
次
不良反应
有/无 ___ 次
妊娠史
有/无孕___产__
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的
关系
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输 血 不 良 反 应 相 关
情
况
发生时间 输血期间□ 输血后____ （h/d ）
症状与 体征
发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它
临床处 理程序 1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □ 3. 留取反应后第一次尿送检 □ 4. 对症处理 □ 供血者编码 产品码
血型
血量。
临床输血前评估及输血后效果评价表(20200512000930)
精品文档临床输血前评估及输血后效果评价表输血前（术前）评估病历摘要：输血过程及输血后效果评价实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他输注开始时间： ____ 年—月—日—时—分 结束时间： ___________ 年 ____ 月—日—时—分 输血方式：□自体/ □异体（库血） 输血途径：□动脉/ □静脉手术情况：PLT X 10/L Fib g/L PT sec APTT sec输血效果：□满意/ □欠佳/□无效输血前用药： 用药目的：输血过程病情变化： 采取措施：输血反应： ____________________________ 采取措施： __________________________________ 输血后相关检查：WBC X 109 * /L RBC X 1012 /L Hb g/L HCT %9备注： _______________________________________________________________________________ WBC X 104 5 6 7 8 9 /L RBC ； X 1010 /L Hb g/L HCT % PLT X 109/L Fib g/L PT sec APTT sec输血史： □有/ □无 病毒筛查：□有/ □无抗体筛查：□有/ □无准备手术: □是/ □否 输血知情同意书签字：□是/ □否ABO 血 型： □ A □ B □ O □ AB RH(D): □ +□-用血审批: □是/ □否 交叉配合： □是/ □否申请量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量 其他备注：医师签字: 上级医师审核签字：年 月输血前相关检查:日 医师签字： 上级医师审核签字： 年 月 日姓名 性别□男/ □女年龄 岁科室 床号 住院号。
输血评估、评价表Word版
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
输血时间：□术前□中□后
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
HAPTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜70g/L □
2、Hb在70-100g/L，根据病情决定 □
3、严重创伤合并感染，Hct可达0.35 □
不合理输血理由：
1、失血患者补液扩容前输红细胞 □
2、Hb＞100 g/L. □
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
临床输血前评估及输血后效果评价表
备血量红细胞ml血浆ml血小板人份其他
医师签字：年月日
输血后效果评价
术中情况
实际用血量红细胞ml血浆ml血小板人ห้องสมุดไป่ตู้其他
输血后相关检查：
WBC×109/L RBC×1012/LPLT×109/L
HGBg/L HCT% APTTsec
输血反应：□有/□无输血效果：□满意/□欠佳
医师签字：
年月日
注：随病历归档
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
输血前（术前）评估
病历摘要:
输血前相关检查
WBC×109/L RBC×1012/LPLT×109/L
HGBg/L HCT% APTTsec
输血史：□有/□无病毒筛查□有/□无
准备手术：□是/□否输血知性同意书签字□是/□否
血型□A□B□O□AB RH(D)□+□-
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名 性别□男/ □女年龄 岁科室 床号 住院号临床输血前评估及输血后效果评价表输血前（术前）评估病历摘要：输血过程及输血后效果评价实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他输注开始时间： ____ 年—月—日—时—分 结束时间： ___________ 年 ____ 月—日—时—分 输血方式：□自体/ □异体（库血） 输血途径：□动脉/ □静脉手术情况：输血前用药： 用药目的：输血过程病情变化： 采取措施：输血反应： ____________________________ 采取措施： __________________________________ 输血后相关检查：WBC X 109 * /L RBC X 1012 /L Hb g/L HCT %9备注： _______________________________________________________________________________ WBC X 10456789/L RBC ； X 1010/L Hb g/L HCT %PLT X 109/L Fib g/L PT sec APTT sec输血史： □有/ □无 病毒筛查：□有/ □无抗体筛查：□有/ □无准备手术: □是/ □否 输血知情同意书签字：□是/ □否ABO 血 型： □ A □ B □ O □ AB RH(D): □ + □-用血审批: □是/ □否 交叉配合： □是/ □否申请量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量 其他备注：医师签字: 上级医师审核签字：年 月输血前相关检查:日医师签字：上级医师审核签字：年月日PLT X10/L Fib g/L PT sec APTT sec输血效果：□满意/ □欠佳/□无效。
输血评估、评价表
输血不良反应处置记 录
输血后检验 指 标
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：
输血疗效评 价
合理性评 价
1.输血指征：□符合 □不符合
2.成分血选择：□合理 □不合理
3.剂量：□准确 □过量 □不足
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜60g/L或Hct＜0.20 □
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
3、失血量＜20%自身血容量 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜50×109/L □
2、术中出现不可控制性渗血□
XX人民医院临床输血检查评价表
申请医师
输血申请单
5
输血前九项检查
10
输血知情同意
10
输血记录单
5
输血病程记录
20
输血后效果评价：症状体征有无改变（有、无），Hbg/L或其他成分输血检验检查结果。
医嘱及输血文书管理
10
评价标准
不合理（＜75分）
基本合理（75-89分）
合理（≥90分）
质控医师/护士：
评分合计
评价结论
科主任：
评分合计
XXX人民医院临床输血评价表
科室：年月日
患者姓名
年龄
性别
住院号
责任医生
输血相关诊断
项目
分值
病历摘录（划“—”为必填项目）
存在问题
扣分
输血病案首页
10
输血指征
25
主要症状、体征
输血目的
Hb①g/L②g/L
③g/L④g/L
其他成分输血检验检查结果
血型
输血品种次数总量
输血品种次数总量
输血品种次数总量
输血请分级管理审批
评价结论
输血委员会：
评分合计
评价结论
注：1、评分标准按《XXX人民医院临床输血评价标准》。2、本评价表适用于输血委员会及各临床科室。
临床输血前评估及输血后效果评价表
输血方式：□自体/□异体（库血） 输血途径：□动脉/□静脉
手术情况：
输血前用药：用药目的：
输血过程病情变化：采取措施：
输血反应：采取措施：
输血后相关检查：
WBC×109/L RBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
准备手术: □是/□否 输血知情同意书签字: □是/□否
ABO血型: □A □B □O □AB RH(D): □+ □-
用血审批: □是/□否 交叉配合: □是/□否
申请量: 红细胞U 血浆ml 血小板治疗量 其他
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
输血过程及输血后效果评价
实际用血量: 红细胞U 血浆ml 血小板治疗量 其他
输血效果：□满意/□欠佳/□无效
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名性别□男/□女年龄岁科室床号住院号
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前相关检查：
WBC×109/L RBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血史: □有/□无 病毒筛查: □有/□无 抗体筛查: □有/□无
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手术科室输血评估表
科室：性别：□男□年龄：病案号：
血型：
女
诊断：输血史：□有□不良反应史：□有失血量：
无□无ml
输血时间：□术前□中贫血类型：急性/ 慢贫血原因：□失血□溶血□造□后性血障碍
病史
摘要
Hb(g/L Hc Plt PT(s APTT(s总蛋白蛋白
血液时间Fig
)t))白
检验
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
治疗血液品数血液品
时间时间数量过程输血种量种
过程
临床输血指征掌握情况
红细胞血小板
合理输血理由：合理输血理由：
1、 Hb＜ 70g/L□
9
/L□1、 Plt ＜ 50× 10
2、 Hb在 70-100g/L，根据病情决定□2、术中出现不可控制性渗血□
3、严重创伤合并感染， Hct 可达 0.35 □不合理输血理由：
不合理输血理由：
9
/L□1、 Plt ≥ 100×10
1、失血患者补液扩容前输红细胞□
9
/L ，无2、 Plt 在（ 50-100 ）× 10
2、 Hb＞ 100 g/L.□出血□
3、失血量＜ 20%自身血容量□、量不足（一次性输注＜
2.0 ×
3
1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、 PT或 APTT＞正常 1.5 倍，创面弥慢性渗血
□
2、输血量≥自身血容量□
3、凝血功能障碍□
4、紧急对抗华法林抗凝血作用□
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征□
2、用于扩容□
3、治疗低蛋白血症□
4、与红细胞搭配输注□
5、用于补充营养□
6、用于提高免疫力□
7、促进刀口愈合□
8、 FFP量不足（＜ 10-15ml/kg ）□全血
合理输血理由：
1、低血容量性休克□
2、持续活动性出血，失血量超过
自身血容量的30% □
不合理输血理由：无上述理由□初步评价 :
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年
月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□年龄：病案号：
血型：
女
诊断：输血史：□有□不良反应史：□有失血量：
无□无ml
贫血类型：急性 / 慢性贫血原因：□失血□溶血□造血障碍
病史
摘要
Hb(g/L Hc Plt PT(s APTT(s总蛋白蛋白
血液时间Fig
)t))白
检验
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
治疗血液品数血液品
时间时间数量过程输血种量种
过程
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、 Hb＜ 60g/L 或 Hct ＜0.20□
2、若有严重感染，Hct 可达 0.35□血小板
合理输血理由：
1、 Plt ＜（ 10-50 ）× 109/L ，伴
有出血□
2、 Plt ＜5× 109/L ，应立即输Plt □
不合理输血理由：
9
/L时输 Plt□1、 Plt ≥50×10
2、 Plt ＜5× 109/L ，未立即输Plt 不合理输血理由：□
3、量不足（一次性输注＜ 2.0
4、 Hb＞ 60g/L 或 Hct ＞ 0.20，无缺氧症状×1011）□
□
新鲜冰冻血浆全血
合理输血理由：合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ1、急性出血引起 Hb＜ 70g/L
缺乏并伴有出血表现□或 Hct ＜ 0.22□
不合理输血理由：2、出现失血性休克□
1、无上述血浆输注指征□不合理输血理由：无上述理由□
2、用于扩容□初步评价 :
3、治疗低蛋白血症□合理□
4、与红细胞搭配输注□部分合理□
5、用于补充营养□不合理□
6、用于提高免疫力□
7、FFP 量不足（＜ 10-15Ml/kg ）□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：
年月日
临床输血评价表
临床诊
断
输血不□有□无
良反
应
输血不□发热□畏寒□寒战□过敏性良反应皮疹
类型□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它输血不
良反应
处置记
录
输血后Hb： g/L HCT：WBC:×109 /L RBC:×检验指1012 /L
标PLT：× 109/L PT： sec APTT：sec其它：合理
1.输血指征：□符合□不符合
性评 2.成分血选择：□合理□不合理
输血疗价
3.剂量：□准确□过量□不足
效评 1.是否符合临床输血技术规范：□符合□不符合
价安全 2.临床输血过程有无差错：□有□无
3.临床输血过程有无不良反应：□有□无
性评
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是□否
价 5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是□否
1. 是否达到输血效果：□完全达到□部分达到□
有效
未达到
性评
2. 输血后效果：□ Hb 提升□PLT提升□凝血功能
改善
价
□贫血改善□症状缓解□其它备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：
年月日。