临床输血前评估及输血后效果评价表
总医院临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血后评价制度《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）第三十条指出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。
将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。
为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。
一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血评估表》（手术或非手术科室），对患者进行输血前评估。
评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
1。
输血前评估与输血后评价
输血前评估与输血后评价之阿布丰王创作一、输血前评估手术及创伤患者红细胞输注1) 血红蛋白(Hb)＞100g/L，血细胞容积( Hct)＞0.3，可以不实施输注；2) Hb＜70g/L，Hct ＜0.21，应立即实施输注；3) Hb为(70～100)g/L，倘若患者伴随较明显临床缺氧症状与体征，主要表示包含头晕、乏力和心悸等，应实施输注。
血小板输注1)血小板计数(Plt)＞100×109/L，可以不实施输注；2)Plt＜50×109/L，应立即实施输注；3)Plt为(50～100)×109/L，倘若伴随出血倾向或/和血小板功能低下，应实施输注；4) 特殊情况：①留置导管、胸腔穿刺、腰穿、骨穿、肝活检、经支气管活检、拔牙或补牙等有创操纵或检查，或正常阴道分娩或剖腹产或体外循环等，Plt≤50×109/L，应实施输注；②硬膜外麻醉，Plt≤80×109/L，应实施输注；③大手术，Plt≤100×109/L，应实施输注；④头颅、眼部、脊柱与前列腺等特殊部位手术，Plt≤100×109/L，应实施输注。
新鲜冰冻血浆(FFP)输注1) 凝血酶原时间(PT) 或活化部分凝血酶时间(APTT)＞1.5倍正常值，或国际尺度化比值(INR)＞1.5(肝病患者INR＞1. 3) ，伴随创面弥漫性渗血，应立即实施输注；2)急性大出血输注大量保管期相对较长红细胞制剂后，出现出血不止，应立即实施输注；3)有先天性凝血功能障碍病史，伴随出血倾向，在相应血浆药源性制剂供应缺乏时，可以实施输注；4) 对抗华法令药物过量，可以实施输注。
非手术患者1) Hb＞100g/L，Hct＞0.3，可以不实施输注；2) Hb＜60g/L [自身免疫性溶血性贫血(AIHA)患者Hb＜40 g/L］，Hct＜0.20，应立即实施输注；3) Hb 为(60～100)g/L，倘若患者伴随较明显临床缺氧症状与体征，主要表示包含头晕、乏力和心悸等，应实施输注。
临床输血疗效评估记录表
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
HGBg/L
HCT
%其他
失血量：ml
凝血状况：
□正常 □异常
输
输血史：□有/□无
输血不良反应史：口 有/□无
血
妊娠史：□有/□无
药物过敏史：□有/□无
刖
输血感染疾病筛查：□有
/□无
评
准备手术：□有/□无
输血知情同意书签字：□有/□无
估
血型：□A□B□O□AB RH(D): □+□-
输血反应：□有/□无
估
医师签字：
年 月曰
输血治疗疗效评价：
输血效果：
□满意/□欠佳Байду номын сангаас
评估者：
年 月曰
保存科室 内1科口 内2科口 外.妇科口 其他口
保存10年
用血审批：□是/□无
交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血
□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞U
血浆ml
血小板U其他
医师签字：
年 月曰
实际用血量：红细胞
U血浆
ml血小板U其他
输
输血后相关检查：
血
9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
后
HGBg/L
HCT
%其他
评
富顺新区医院
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:
病历摘要：
（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等
方面及预期临床转归）
主管医师：
临床输血前评估及输血后效果评价表
输血反应：□有/□无输血效果：□满意/□欠佳
医师签字：20年月日
评价结果汇总形成书面材料后存放在病历中，并妥善保存，以供进行“临床科室用血情况考核”检查用，不得丢失。
新余市妇幼保健院临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别□男□女年龄：岁科室：床号：住院号：
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前诊断：
输血前相关检查
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/LWBC×109/LHCT%APTT秒白蛋白g/L球蛋白g/L
输血史：□有/□无是否查感染三项：□已查/□未查
准备手术：□是/□否RH(D)□+□-
用血审批：□是/□否交叉配合：□是/□否
备血量：红细胞血浆ml血小板其他
医师签字：20年月日
输血后效果评价
输血后诊断：
实际用血量：红细胞血浆ml血小板
冷沉淀其他
输血后相关检查：
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/L
临床输血评估及输血效果评价制度附评估表
患者的病情是否适合接受输 血治疗
患者是否需要输血
输血前需要评估患者的生命 体征及病情
输血后需要评估患者的生命 体征及病情变化
患者是否存在其他疾病或因素，如发热、感染、过敏等，这些疾病或因素可能影响输血效果。
患者是否存在其他血液系统疾病，如贫血、血小板减少等，这些疾病可能影响输血效果。
患者是否存在其他器官功能异常，如肝肾功能不全等，这些器官功能异常可能影响输血效果。
病例讨论：组织相关医护人员对 存在问题的病例进行讨论，分析 原因并提出改进措施。
跟踪和监督：对改进措施进行跟 踪和监督，确保问题得到及时解 决和改进。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
记录和报告：详细记录讨论过程 和结果，及时向上级主管部门报 告，以便及时采取措施。
培训和教育：加强医护人员的培 训和教育，提高临床输血评估及 输血效果评价水平。
,
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 输 血 评 估 03 输 血 效 果 评 价 04 评 估 表 格 的 使 用 05 评 估 结 果 的 反 馈 和 处 理
评估指标：包括血红 蛋白、红细胞压积、 血小板计数等指标
评估方法：根据患者 病情和实验室检查结 果进行综合评估
输血指征：当患者 血红蛋白低于 70g/L或血小板计 数低于 50×10^9/L时， 需要考虑输血
评估表格的填写时间：应在输血 前完成，并在输血后进行补充填 写
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
评估表格的内容：包括受血者基 本信息、输血原因、输血品种、 输血量、输血前检查、输血后监 测等项目
评估表格的保存：应妥善保存评 估表格，并建立输血档案。
评估表格的保存：每次输血后及时填写输血评估表格，并按照医院规定进行保存。 评估表格的使用：根据评估表格中的数据，对输血效果进行评价，发问题及时采取措施进行改进。
临床输血疗效评价记录(模板)
临床用血疗效评价
年月日
病史摘要：
输血目的：
输血品种：合计：单位
输血时间：年月日时分至年月日时分输血后临床症状：改善☐未改善☐
输血前血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血后血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血效果评估：有效☐无效☐
主管医师签名：月日
注：主管医师应在输血完成后48小时内，依据患者实验室检查指标的变化和临床症状、体征是否改善进行输血疗效评价。
若发现血液输注无效的情况，应查找、分析原因，采取相应措施，减少血液资源的浪费。
输血评估、评价表
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
输血前评估后评价记录表
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否 输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否 用血审批：□是/□否 交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女 年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否 输血史：□是/□否 准备手术：□是/□否
医务科临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
附：输血前评估及输血后效果评价
弥勒市中医医院
2014年12月27日
临床输血前评估及输血后效果评价
一、输血前评估制度：
1.医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
2.患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。
3.临床输血申请和审批：输血申请单一律由主管医师填写，主治医生以上职称医生签字核准。严格控制<600 ml的输血申请，即失血量<600 ml原则上不输血；申请输血量1600ml以上，择期手术报医务科审批外，须经输血科医生会诊审核。紧急输血须由科主任或值二线的医生（或总住院医师）签字核准，急诊用血事后2个工作日内及时补办相关手续。
弥勒市中医医院临床输血评估及输血效果评价制度
为切实落实卫生部《医疗机构临床用血管理办法（2012版）》第19条“医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。”和第28条“医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。”之规定，结合我院实际制定如下制度：
临床输血前评估及输血后效果评价表(20200512000930)
精品文档临床输血前评估及输血后效果评价表输血前（术前）评估病历摘要：输血过程及输血后效果评价实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他输注开始时间： ____ 年—月—日—时—分 结束时间： ___________ 年 ____ 月—日—时—分 输血方式：□自体/ □异体（库血） 输血途径：□动脉/ □静脉手术情况：PLT X 10/L Fib g/L PT sec APTT sec输血效果：□满意/ □欠佳/□无效输血前用药： 用药目的：输血过程病情变化： 采取措施：输血反应： ____________________________ 采取措施： __________________________________ 输血后相关检查：WBC X 109 * /L RBC X 1012 /L Hb g/L HCT %9备注： _______________________________________________________________________________ WBC X 104 5 6 7 8 9 /L RBC ； X 1010 /L Hb g/L HCT % PLT X 109/L Fib g/L PT sec APTT sec输血史： □有/ □无 病毒筛查：□有/ □无抗体筛查：□有/ □无准备手术: □是/ □否 输血知情同意书签字：□是/ □否ABO 血 型： □ A □ B □ O □ AB RH(D): □ +□-用血审批: □是/ □否 交叉配合： □是/ □否申请量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量 其他备注：医师签字: 上级医师审核签字：年 月输血前相关检查:日 医师签字： 上级医师审核签字： 年 月 日姓名 性别□男/ □女年龄 岁科室 床号 住院号。
临床用血后效果评价表
输入 Hb 总量
疗效评估:
备 注:
Hb 恢复率 > 80% 显效
Wt: 患者体重（Kg）
Hb 恢复率 > 50-79% 有效
V：每公斤体重的血容量
Hb 恢复率 > 20-49% 效果不佳
成人 0.07L/Kg.BW
Hb 恢复率 ＜ 20% 无效
婴幼儿 0.08L/Kg.BW
每单位红细胞 Hb 总量按 24g 计算(200ml 全血制备)
每 200mL 血浆升高白蛋白 四、冷沉淀：
临床症状：
有效 ＞1g/L
改善ห้องสมุดไป่ตู้
无效 ＜1g/L
无改善
疗效评估：
15 IU/kg 每 12 小时 1 次或 2 次
有效
FⅧ水平维持在 30% 医师签名： 时 间：
无效 FⅧ水平未能维持在 30%
输入血小板总数（1011）
注：输注后血小板计数为输注后一小时血小板测定值，CCI>10 者为输注有效。
3、血小板回收率(PPR)：
有效
无效
(1h)PPR<30%/(24h)PPR<20%
(1h)PPR<30%/(24h)PPR<20%
PPR 是通过检测患者输注血小板一小时或 24 小时后的血小板计数来评价血小板输注后的实际效
X X X X 医院
临床用血后效果评价表
姓名：
性别： 年龄：
一、红细胞:
临床症状：
每输注 1 个单位红悬可使 Hb 上升 5-8g / L
科室：
床位：
改善
住院号： 无改善
输注红细胞后 24h 查该患者 Hb，计算 Hb 恢复值:
Wt×V× (输血后 Hb 值 - 输血前 Hb 值)
临床用血前输血指征评估和效果评价指标
临床用血前输血指征评估和效果评价指标一、外科输血原则：1、血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血达血容量20%～50%时，加输红细胞；失血超过血容量50%时，加输新鲜冰冻血浆、白蛋白；失血超过血容量80%以上时加输血小板和冷沉淀。
2、血小板输注：血小板计数＞100×109/L，可以不输；血小板计数＜50×109/L，应考虑输；血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
二、内科输血原则：1、急性贫血：失血量＜600ml，不输血；失血量800～1000ml时，可考虑输血；失血量在1500ml以上，需要输血。
2、慢性贫血：Hb＜60g/L，伴有明显症状者；某些暂时无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重者，而又需要手术者或是待产孕妇，应给予输血。
3、血小板输注：血小板计数＞50×109/L 一般不需输注；血小板10∽50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血。
三、新生儿输血原则：1、急性失血的输血：有呼吸困难，HCT＜0.40；有血容量不足表现，面色苍白、心率＞160次/分，收缩压＜50mmHg；48小时内失血量血容量的10%，HCT＜0.45。
2、慢性失血的输血：出生后一周内HCT＜0.30,心率>160次/分，伴心脏扩大的中度至极重度贫血；Hb＜100g/L伴有贫血症状；Hb＜130g/L伴严重呼吸困难;出生时Hb＜130g/L；失血量已达血容量的10%。
3、早产儿贫血的输血：与急性失血有关的休克；72小时内，累积丢失血容量＞10%；Hb＜130g/L或HCT<0.4并伴有急性心肺疾病的早产儿;早产儿生理性贫血Hb＜80～100g/L或HCT＜0.25～0.30,临床因贫血已产生不利的影响；贫血导致充血性心衰者，可于2～4小时内谨慎输注浓缩红细胞5ml/kg。
输血评估表格
.输血评估表1、患者基本状况姓名性别年纪科别床号住院号临床诊疗：血型：□A□B□O□AB Rh(D)：□阴性□阳性2、输血前评估（1）输血适应症：□急性失血□贫血□溶血□造血功能阻碍□其余2）输血前有关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______APTT(s)_______Fig_______TT(s)_______(3)既往输血史：□有，既往输血时间_______________________ □无评估人：评估时间：3、本次输血状况（1）输血何种血液成份：①悬浮红细胞________单位②清洗红细胞_______单位③血浆________ml ④冷积淀_______单位⑤单采血小板_______治疗量⑥全血________ml ⑦Rh阴性冰冻解冻去甘油红细胞_______单位⑧其余：（2）本次输血时间：年月日时分（3）输血不良反响状况：□无□有4）不良反响表现：□畏寒□寒战□恶心□呕吐□头晕□头痛□面色潮红□面无人色□皮肤黄染□紫绀□瘀点□瘀斑□荨麻疹□搔痒□胸闷□干咳□呼吸急促□哮喘□腰背酸痛胀□昏倒□四肢麻痹□血红蛋白尿□尿少□无尿□其余填写人：填写时间：4、输血后评估1）不良反响的办理状况：_____________________________________________________（2）输血治疗的成效：□有效□部分有效□无效3）输血后临床表现：_________________________________________________________4）输血后有关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______评估人：评估时间：.。
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名 性别□男/ □女年龄 岁科室 床号 住院号临床输血前评估及输血后效果评价表输血前（术前）评估病历摘要：输血过程及输血后效果评价实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他输注开始时间： ____ 年—月—日—时—分 结束时间： ___________ 年 ____ 月—日—时—分 输血方式：□自体/ □异体（库血） 输血途径：□动脉/ □静脉手术情况：输血前用药： 用药目的：输血过程病情变化： 采取措施：输血反应： ____________________________ 采取措施： __________________________________ 输血后相关检查：WBC X 109 * /L RBC X 1012 /L Hb g/L HCT %9备注： _______________________________________________________________________________ WBC X 10456789/L RBC ； X 1010/L Hb g/L HCT %PLT X 109/L Fib g/L PT sec APTT sec输血史： □有/ □无 病毒筛查：□有/ □无抗体筛查：□有/ □无准备手术: □是/ □否 输血知情同意书签字：□是/ □否ABO 血 型： □ A □ B □ O □ AB RH(D): □ + □-用血审批: □是/ □否 交叉配合： □是/ □否申请量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量 其他备注：医师签字: 上级医师审核签字：年 月输血前相关检查:日医师签字：上级医师审核签字：年月日PLT X10/L Fib g/L PT sec APTT sec输血效果：□满意/ □欠佳/□无效。