胸痛中心及区域协同体系对急性心肌梗死救治策略的改进(全文)

胸痛中心及区域协同体系对急性心肌梗死救治策略的改进（全文）

近几十年，得益于药物溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术等医疗技术的广泛应用，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治工作有一定进展。但从世界范围来看，STEMI发病率仍不断上升，死亡率居高不下，严重威胁人类的健康[1]。早期快速开通罪犯血管，恢复心肌血流灌注是治疗STEMI的关键。建立胸痛中心及构建区域协同救治网络是早期诊断、缩短再灌注时间、改善预后、节约医疗资源的有效手段。本文主要就当前胸痛中心及区域协同体系建设实践情况以及目前存在的问题和改进方法进行综述。

1胸痛中心认证标准及建设特点

1.1美国：“胸痛中心”的概念起源于美国。最初美国胸痛中心着重于建立院内快速诊疗通道，但这种方法并未能明显减少急性心肌梗死患者的再灌注时间。经过胸痛中心协会（SCPC）多次修订，美国胸痛中心认证标准逐渐引入院前及院外管理内容。该认证标准注重救治流程的优化和改进，强调将急救医疗服务（emergency medical services，EMS）整合于救治过程当中，要求EMS到达现场后尽快完成首份心电图传输和患者分拣及风险评估工作，并将明确诊断为STEMI的患者快速转运至PCI医院。同时要求胸痛中心根据患者来院方式的不同建立相应的处置流程，以

减少中间环节的时间延误。目前美国大部分胸痛中心的入门到球囊扩张（Door－to－balloon，D2B）平均时间已降至63 min。社区拓展作为认证标准的院外管理要素之一，要求EMS、社区及当地医疗机构等多方合作，加强公众健康教育，提高公众意识以期及早发现急性胸痛患者并及时使STEMI患者进入救治流程。为了避免患者不必要的反复住院，认证标准还包含了恢复期患者出院后的管理，包括早期随访和患者及家人教育。此外，第6版认证标准将胸痛中心3个认证层次纳入其要素中，申请认证为最高层次即心肺复苏胸痛中心的医院需要在直接PCI胸痛中心的基础上同时具备应对心脏骤停的一系列措施，尤其是亚低温治疗的能力[2]。

1.2德国：与美国相比，德国建立的“胸痛单元”（chest pain units，CPU）则更为具体化，认证标准更强调场地、设施等硬件的达标。如CPU 设立在有直接PCI能力的医疗机构的急诊科，应至少拥有4张心内科医师主管的监护床位，并配备专用的心电监护仪、除颤器、超声心动图机和临时起搏器等设备。CPU的整体目标是快速鉴别诊断和处理病因未明的胸痛患者，因而救护车通常配有多个不同学科的临床医师，有较强的现场分拣和诊断能力，能够在接触患者后立刻进行相应院前救治。如果患者院前确诊为STEMI，则要求尽可能绕行CPU直达导管室。而自行来院的胸痛患者要首先通过CPU的心内科医师评估，评估为高危的患者需在15 min内从CPU转运至导管室。2010年德国心脏病学会（DKG）制定了私人诊所的相关认证标准，使首诊于私人诊所的STEMI患者也能得到早期救治[3]。

1.3中国：中国胸痛中心认证标准主要包括基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠状动脉综合征（ACS）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育这5大要素。认证标准必备的6条关键趋势中有5条涉及院内绿色通道，包括D2B时间、首次医疗接触至心电图时间、心电图诊断时间和导管室激活时间等，提示院内绿色通道仍是我国胸痛中心建设的重点。目前全国已有500余家医院通过认证。与建设初期相比，各胸痛中心平均D2B时间在通过认证后明显缩短[（79.9±23.9）min vs（95.1±33.2）min，P＜0.05]，院前心电图传输及绕行急诊和冠心病监护病房比率均比认证前明显升高（47.4％vs 38.4％，34.6％vs 25.6％，P均＜0.05）[4,5]，可见认证工作是促进时间节点严格管理和救治流程标准化的有效措施。2018年再认证标准的颁布将对我国胸痛中心的持续改进起推动作用。

由于我国各地区医疗技术发展不平衡、医疗资源分配不均的国情，建立依托于直接PCI医院的区域协同救治体系就成为认证标准的基础。广州、厦门等地区率先建设胸痛中心，其区域协同救治网络已初具规模并取得良好的救治效果。但仍有许多地、县级市缺乏建立区域协同救治网络的经验。国内一项探讨地级市医院建立区域化协同救治STEMI的研究显示，以直接PCI医院为中心，联合多家基层医院建立实施区域化协同救治网络后，STEMI患者首次医疗接触到球囊扩张（First medical contact－to－ballon，FMC2B）时间、D2B时间、转诊时间以及获取知情同意时间均

有缩短（P＜0.05）[6]。基层医院是胸痛诊疗的前线，因当鼓励更多中小型城市的在基层医院设立胸痛中心并形成新型区域协同救治网络。中国胸痛中心认证工作委员会针对没有能力开展直接PCI的医疗机构专门制订《中国基层胸痛中心认证标准》，旨在促进基层医院胸痛中心建设，实现医疗救治网络全区域覆盖。

2胸痛中心及区域协同体系建设中存在的问题与策略的改进

2.1系统时间延迟:系统时间延迟是患者发病到再灌注治疗过程中相对可控的部分，其中D2B时间是人们关注最多的指标。研究发现虽然D2B 时间缩短与患者死亡率降低相关，但进一步减少D2B时间却不能使死亡率相应下降。这可能与胸痛中心建立后接受直接PCI的高危且预后相对较差患者比例升高有关[3]。对于由基层医院转诊的患者，D2B时间的缩短往往被基层医院滞留时间和转运时间抵消[7]。近年来国外指南相对更加关注FMC2B时间[8,9]。D2B时间仅代表院内救治效率，而FMC2B涵盖的时间范围更广，反映救治系统整体的质量。缩短FMC2B时间需要院前心电图早期诊断、快速转运至PCI医院、尽量减少院内时间延迟等多个方面相结合，因此未来胸痛中心发展更加强调整个医疗体系内部运行通畅。

尽管绕行非PCI医院对于转运时间＜120 min的患者是优选的救治策略[8]，现实中仍有许多患者首诊于非PCI医院。对此一方面应当提高EMS

院前诊断决策和快速转运的能力，加强EMS与胸痛中心和非PCI医院之间的沟通和整合；另一方面，对于首诊于非PCI医院的患者应最大限度缩短转诊医院入门到出门（door－in to door－out，DIDO）时间。我国转运患者的DIDO时间高达190 min[10]，与国际标准差距较大，是转运患者再灌注时间延迟的重要原因。目前减少该时间延迟的经验是：①加强基层医院培训，提高非PCI医院快速反应能力；②增加远程心电图传输速度和比例，减少诊断时间；③使用同一辆救护车运送患者进出转诊医院以减少等待EMS启动时间[11]。

绕行急诊是缩短院内时间延迟和改善患者预后的重要措施。一项研究将12 581例STEMI患者分为非绕行急诊组和绕行急诊组，发现相较非绕行急诊组，绕行急诊组的患者首次医疗接触到器械激活的中位时间更短（68 min vs 88 min，P＜0.0001），FMC到导丝通过时间可节省20 min 且该指标达标（＜90 min）率更高（80.7％vs 53.7％；P＜0.0001），院内死亡率更低（2.7％vs 4.1％；P=0.01）[12]。另一项研究发现，缺乏院前心电图诊断是导致大量STEMI患者没有绕行CPU的主要原因，院前心电图的获取和诊断可增加绕行率，明显减少时间延误（如D2B时间）和院内死亡率[13]。Brunetti等[14]将11项关于院前心电图传输对救治时间影响的研究进行荟萃分析，结果显示，将院前心电图传输后诊断为STEMI的患者直接转运到PCI医院，再灌注治疗时间缩短了近一半（－38％/－40％，P＜0.001）。院前心电图传输可以帮助早期诊断进而合理绕行急诊室，同时及时激活导管室从而有效缩短院内时间延迟，介导转运