脑出血个案查房
神经内科脑出血护理_个案查房
神经内科脑出血护理_个案查房一、患者基本情况：患者，男性，72岁。
入院时患者神志昏迷，主诉头痛、呕吐2天，伴有左侧偏瘫。
既往史：高血压病史10年。
查体：神志昏迷，GCS评分7分，颈项无强硬，瞳孔对光反应迟钝，左侧肢体肌力低下，瘫痪。
二、诊断：脑出血，高血压。
三、治疗方案：1.安定患者情绪，维持心理稳定，避免过度激动，减少诱发血压升高的因素。
2.密切观察患者生命体征，包括意识状态、呼吸情况、血压、心率及瞳孔状况等，尤其关注血压变化情况。
3.维持患者的呼吸道通畅，控制呼吸道分泌物，并定期吸痰，避免引起肺部感染。
4.维持水、电解质平衡，监测血电解质及尿液情况，及时纠正水、电解质紊乱。
5.防止感染，保持患者的皮肤整洁干燥，并定期翻身，减少压疮的发生。
6.规律巡查患者的颅内压，包括测量颅内压、神经系统检查，并根据检查结果及时调整治疗方案。
7.维持患者的营养状态，根据患者的具体情况，及时实施适当的饮食与营养支持。
8.提供合适的康复训练，包括早期康复训练、物理治疗、语言康复等，提高患者的生活质量与功能恢复能力。
9.进行深静脉血栓预防，包括低分子肝素、弹性袜等措施，预防并发症的发生。
10.注射降压药物，维持血压在目标范围内，防止脑出血再次发作。
四、护理重点：1.神经功能监测：包括GCS评分、瞳孔对光反应、肢体肌力等，定期记录神经功能状态，及时发现异常情况并采取相应的护理干预措施。
2.血压监测与调节：定期测量血压，保持血压在目标范围内，避免过高或过低的血压对患者神经功能的影响。
3.与患者家属沟通：及时与患者家属沟通病情、治疗方案、护理措施等，提供心理支持，解答家属的疑虑和问题。
4.功能康复训练：根据患者的具体情况，制定康复训练方案，并定期进行康复评估，指导患者进行相应的康复训练，促进功能的恢复。
5.皮肤护理：保持皮肤的整洁干燥，定期更换床单被罩，避免患者患压疮。
6.深静脉血栓预防：按照医嘱及时实施低分子肝素注射或穿弹性袜，避免深静脉血栓的发生。
脑出血病人个案查房
8.生活自理能力下降
护理目标：患者在护士和家属的帮助下完成生活护理。 护理措施：
1 协助患者卧气垫床休息，肢体功能位摆放。
2 协助患者每两小时翻身、拍背。 3 提供生活照顾，协助做好洗漱、进食、更衣、大小便等生活护理。 4 安全措施：床边置护栏，交代家属24小时留陪。 评价：家属和护士共同做好生活护理，提供生活照顾。
评价：10-27患者未发生误吸。
10.有皮肤完整性受损的危险
护理目标:患者住院期间皮肤完整无破损。 护理措施：
1.保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或翻身。
2.予气垫床。 3.床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。 4.病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。 评价:患者住院期间皮肤完整无破损。
病例介绍
10-02
患者夜间持续发热，最高体温39.4 ℃。 10-04 遵医嘱予鼻饲流质饮食。 10-20 予高压氧等康复治疗。 10-26 患者神志清， GLS评分14分。
主要护理问题
1.意识障碍：与脑出血致颅内压增高有关。 2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致吞咽反射减弱、肺炎有
关。 3.肢体活动障碍 ：与脑出血导致右侧肢体偏瘫有关。 4.语言障碍:与语言中枢出血有关。 5.感染（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关。 6.便秘：与长期卧床有关。 7.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进食有关。 8.生活自理能力下降： 与意识障碍肢体活动无力有关。 9.有误吸的危险：与呕吐物误吸有关。 10.有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关。 11.有坠床危险：与卧床有关。
评价：10-06患者呼吸平稳。
脑出血病人个案查房
汇报人与内容 • 查房过程记录 • 讨论与总结 • 注意事项与建议
01
病例介绍
患者基本信息
姓名：张三 年龄：65岁
职业：退休
婚姻状况： 已婚
性别：男
住址：某市 某区某街道
病史及诊断过程
01
02
主诉：突发头痛、呕吐，左 侧肢体无力
病史摘要：患者于2天前无明 显诱因下出现头痛，呈持续 性胀痛，无放射痛，无意识 障碍及肢体抽搐。呕吐1次， 为胃内容物。左侧肢体无力
，无法行走。
03
初步诊断：脑出血
04
诊断依据：根据患者症状、 体征及影像学检查（CT扫描 显示右侧基底节区高密度影
），诊断为脑出血。
治疗方案及效果评估
治疗方案
患者入院后，给予脱水降颅压、营养神经、预防并发症等治疗。同时，根据患 者情况，制定了康复治疗方案。
治疗效果评估
经过治疗，患者头痛症状明显缓解，呕吐消失。左侧肢体无力有所改善，但仍 需进一步康复治疗。CT复查显示出血灶明显吸收。目前患者病情稳定，正在进 一步康复中。
02
查房目的与内容
查房目的
了解病人病情及治疗 情况，评估治疗效果 和预后。
提高医护人员的诊疗 水平和护理质量。
针对病人存在的问题 ，提出相应的治疗建 议和护理措施。
《脑出血个案查房》课件
欢迎来到《脑出血个案查房》PPT课件。在这个课件中，我们将深入研究脑出 血的不同方面，包括定义、流行病学数据和治疗原则。让我们开始吧！
脑出血的定义和流行病学数据
脑出血是一种严重的血管疾病，发生在脑部的血管破裂或爆发。根据流行病 学数据，脑出血是造成死亡和残疾的重要原因之一。
脑出血的病因和分类
脑出血的病因复杂多样，包括高血压、动脉瘤破裂和血液凝结异常等。根据 出血的位置和性质，脑出血可细分为不同的分类。
临床表现和诊断方法
脑出血的临床表现常常包括剧烈头痛、神经功能障碍和意识改变等症状。诊断方法包括神经影像学检查和脑脊 液分析等。出血、降低颅内压力和预防并发症。手术干预 和药物治疗是常用的治疗手段。
脑出血的并发症和预后
脑出血可能导致并发症，如脑积水、感染和神经功能障碍等。预后取决于多 个因素，包括出血量和患者的整体健康状况。
脑出血的预防和宣教
通过合理管理高血压、减少饮酒与吸烟、控制血糖和血脂等，可以预防脑出血的发生。宣教与意识提高对于预 防也起到关键作用。
结论和总结
脑出血是一种严重的神经血管疾病，需要及时治疗和预防。通过更深入的理解，我们可以提高脑出血患者的治 疗效果和生存率。
脑出血病人个案查房
家庭及社会支持情况
家庭支持
病人的家庭成员积极参与护理和康复过程，但存在护理知识和技能不足的问 题。
社会支持
医院和社会机构为病人提供了必要的支持和帮助，但存在资源不足和服务不 均等问题。
05
病例分析与讨论
病例特点及难点分析
1
患者年龄较大，有高血压和糖尿病等基础疾病 ，增加了治疗难度和恢复难度。
2
执行情况
护理方案得到有效执行，病人未出现压疮和肺部感染等问题，但存在翻身、拍背 不及时，皮肤清洁度不够等问题。
康复计划及执行情况
康复计划
为脑出血病人制定了个性化的康复计划，包括认知训练、肢 体功能训练、语言康复等。
执行情况
康复计划得到一定程度的执行，病人肢体功能有一定程度的 恢复，但认知和语言康复效果不显著。
治疗方案依据及原理
药物治疗方案依据
根据患者的血压、血脂、血糖等指标，选择合适的药物进行治疗 ，以控制病情发展。
手术治疗方案依据
对于出血量较大或出现脑疝等严重情况的患者，手术治疗可以迅 速清除血肿、降低颅内压、缓解症状。
康复治疗方案依据
通过理疗、针灸、康复训练等方法，促进患者肢体功能和日常生 活能力的恢复。
治疗进展及效果评估
治疗进展
根据患者的病情和治疗方案，定期进行评估和调整，以确保治疗效果最大化 。
治疗效果评估
通过患者的血压、血脂、血糖等指标的监测，以及肢体功能和日常生活能力 的评估，对治疗效果进行综合评价。
04
护理与康复
护理方案及执行情况
护理方案
为脑出血病人制定了全面的护理方案，包括定期翻身、拍背，保持皮肤清洁，预 防压疮和肺部感染等措施。
患者脑出血量较大，病情较为严重，需要密切 观察病情变化，及时调整治疗方案。
脑出血个案查房课件
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
脑出血概述
个案查房流程
脑出血治疗方案
脑出血预防措施
1
脑出血概述
脑出血定义
脑出血是指脑实质内血管破裂，血液溢出到脑实质内
01
病因：高血压、动脉硬化、脑血管畸形等
02
症状：头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等
03
治疗：手术治疗、药物治疗、康复治疗等
04
手术治疗
手术适应症：脑出血量大、病情严重、有手术指征的患者
01
手术方式：开颅血肿清除术、脑室引流术、脑室-腹腔分流术等
02
手术风险：手术风险较大，可能发生脑水肿、颅内感染等并发症
03
术后护理：密切观察患者生命体征，预防并发症，促进患者康复
04
康复治疗
康复目标：提高生活质量，恢复功能
01
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02
03
01
戒烟限酒：减少烟草和酒精的摄入，降低脑出血风险
02
健康饮食：多吃蔬菜水果，减少高脂肪、高胆固醇食物摄入
03
规律作息：保持充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累
04
适当运动：进行适量的有氧运动，增强心肺功能和血管弹性
05
定期体检：定期进行体检，及时发现并控制相关疾病风险
06
谢谢
04
康复方法：物理治疗、言语治疗、作业治疗等
康复时间：根据病情和康复进展而定
康复注意事项：遵循医嘱，避免过度劳累，保持良好的生活习惯
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4
脑出血预防措施
生活方式调整
戒烟限酒：减少吸烟和过量饮酒，降低脑出血风险
脑出血个案查房
连云港市东方医院护理查房记录查房病区：四病区查房时间：2014年02月20日查房内容：脑出血病人的护理主持者：关苏南责任护士：关苏南查房地点：护士站参加人员:病例介绍：（内容部分宋体、12号）张秀生，20床，住院号115018，患者，男，66岁。
因“突发头胀、语言混乱2小时”于2014年2月10日收入院。
病史特点：一、现病史：患者2小时前家属发现其语言混乱，词不达意，回答问题困难，自诉左侧额颞部胀痛，无呕吐，无肢体活动障碍，无畏寒发热，无胸闷心悸，无肢体抽搐，发病前2天曾有鼻塞、流涕，自服感冒药，具体不详，门诊头颅CT示脑出血，拟“脑出血”收住入院，病程中患者精神萎靡，大小便正常，近日来睡眠尚可，体重无明显减轻。
二、既往史：平素体质一般，有“高血压3级”病史10余年，平素口服“依那普利”，控制不详。
否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。
否认药物及食物过敏史，否认手术及外伤史。
预防接种史不详。
否认输血史。
三、入院查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸次/分，血压158/102mmHg，患者老年男性，发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，查体欠合作。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛。
咽部无充血，扁桃体不肿大。
口唇无发绀，口腔无特殊气味。
双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。
心率84次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
腹部无压痛及反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肝区无叩痛。
肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
神经系统查体：Glasgow评分15分。
意识清，感觉性失语，双侧眼球各方向运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，下颌无偏斜，双侧额纹对称，双侧眼睑闭合有力，双侧鼻唇沟对称，双侧腭咽弓动度可，悬雍垂居中，双侧转头耸肩有力，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常，双侧Babinski征、Chaddock征阴性，双侧掌颏反射阴性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。
脑出血个案护理查房
总结
患者对护理人员的满意度较高， 这表明护理人员在个案护理中表 现良好，能够满足患者的需求。
护理效果总结
总结内容
对患者的病情状况、自身认知情况进行了解，对护理前后效果进行评估，对患 者的满意度进行调查。
总结结论
通过本次个案护理查房，可以看出患者在接受护理后病情得到了明显改善，且 对护理人员的满意度较高。这表明本次个案护理取得了较好的效果，值得在临 床实践中推广应用。
心理护理
安抚患者及家属情绪，解 释手术必要性及注意事项 ，增强患者信心。
术前准备
协助医生完成各项检查， 确保手术顺利进行；做好 皮肤、口腔等清洁工作。
术中护理
监测生命体征
密切观察患者生命体征变 化，确保手术过程中患者 安全。
配合医生操作
及时准确传递手术器械， 确保手术顺利进行。
记录护理记录
详细记录术中护理过程及 患者情况，为术后护理提 供依据。
护理后
对比分析
通过对比护理前后的情况，可以看出 患者在接受护理后病情得到了明显改 善。
患者意识逐渐恢复，右侧肢体肌力逐 渐恢复，能够进行简单交流。
患者满意度调查
调查内容
患者对护理人员的服务态度、专 业技能、沟通能力和整体护理效
果的满意度。
调查结果
患者对护理人员的服务态度和专 业技能给予了高度评价，对沟通 能力和整体护理效果也较为满意
04 护理体会与建议
CHAPTER
护理体会
患者病情观察
基础护理
在护理过程中，需要密切观察患者的生命 体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现 异常情况并采取相应措施。
做好患者的口腔护理、皮肤护理、呼吸道 护理等基础护理工作，预防并发症的发生 。
脑出血病人个案查房
加强呼吸道管理，定期为患者拍背、吸痰， 鼓励患者深呼吸和有效咳嗽。
预防泌尿系统感染
保持尿管通畅，定期更换尿袋和进行膀胱冲 洗，防止泌尿系统感染。
预防下肢深静脉血栓
定期进行下肢主动或被动运动，促进血液循 环，防止血栓形成。
便秘预防措施
保证患者充足的水分摄入，增加膳食纤维摄 入，必要时给予通便药物。
05
护理措施和并发症预防策略
急性期护理措施实施情况回顾
密切观察病情
定时监测患者的生命体征，包 括血压、心率、呼吸等，及时 发现异常情况并采取相应措施
。
保持呼吸道通畅
定期为患者吸痰，确保呼吸道 通畅，防止肺部感染。
降低颅内压
遵医嘱给予脱水药物，降低颅 内压，减轻脑水肿。
预防消化道出血
注意观察患者呕吐物和粪便颜 色，及时发现消化道出血迹象
检查目的
CT检查主要用于检测急性出血、血肿和脑室扩大等病变，而 MRI检查则对检测血管病变、肿瘤、炎症等病变更具优势。 因此，在选择影像学检查方法时，应根据检查目的进行选择 。
影像资料展示与解读
CT影像展示
在CT影像上，脑出血表现为高密度影，可根据密度影的形状、大小和位置判断出血的类型和程度。此外，还可观 察脑室大小、中线结构移位等情况，以评估颅内压和脑疝风险。
06
总结与下一步计划安排
本次查房重点内容回顾总结
病人情况总结
病人病情稳定，意识清晰，但仍存在部分神经功 能受损。
治疗措施总结
目前采用药物治疗和康复训练相结合，有效控制 病情发展。
护理措施总结
加强病情观察，定期翻身拍背，保持皮肤清洁， 预防并发症。
下一步治疗目标和方案调整方向明确
治疗目标
脑出血病人个案查房
指导病人在家庭中进行自我康复训练，包括正确的姿势、动 作要领等，同时强调康复过程中的注意事项。
家庭及社会支持系统的作用
家庭支持
家庭成员在病人的康复过程中扮演着重要的角色，应给予病人足够的关心和 支持，增强其康复信心。
社会支持
社会相关机构和组织也应为病人提供必要的支持和帮助，包括康复设备、就 业保障等，帮助病人尽快回归社会。
定个性化的护理计划。
02
护理目标
根据病人的具体情况，制定具体的护理目标，包括预防并发症、促进
康复、提高生活质量等方面。
03
护理措施
根据护理目标，采取相应的护理措施，如生活护理、饮食护理、心理
护理等。
健康教育的意义与实践
健康教育的重要性
向病人及家属宣传健康知识，帮助他们了解脑出血的病 因、预防措施、康复方法等，提高病人的自我管理能力 。
《脑出血病人个案查房》
xx年xx月xx日
目录
• 病例介绍 • 脑出血疾病知识回顾 • 病例分析与讨论 • 相关并发症及预防措施 • 护理实践与经验分享
01
病例介绍病例选择标准Fra bibliotek病例1
患者，男，45岁，长期高血压病史，突发头痛、呕吐、右侧 肢体乏力，头颅CT示左侧基底节区小血肿，无破入脑室。
病例2
患者，女，68岁，有糖尿病史，突发头痛、呕吐、左侧肢体 乏力，头颅CT示右侧基底节区小血肿，无破入脑室。
病例一般情况
病例1
患者意识清楚，血压200/120mmHg，神经系统查体：右下肢肌力4级，肌 张力增高，腱反射（+），右侧巴氏征阳性。
病例2
患者轻度嗜睡，血压130/85mmHg，神经系统查体：左下肢肌力3级，肌张 力增高，腱反射（+），左侧巴氏征阳性。
脑出血病人个案查房ppt
EEG检查与诊断
总结词
EEG检查是一种无创、无痛、安全的检查 方法，能够监测脑电生理活动的变化情况 。
详细描述
EEG检查主要用于癫痫、精神疾病等神经 精神疾病的辅助诊断和监测，对于脑出血 的诊断价值有限。但是，在脑出血急性期 ，EEG检查可以监测脑电活动的变化情况 ，有助于判断病情的严重程度和预后。需 要注意的是，EEG检查并不是所有医院都 具备，需要到特定的医院进行检查。
对临床医生的建议
提高诊断准确性
关注病情变化
对于脑出血病人，临床医生需要提高诊断准 确性，及时发现病情并进行正确的治疗。
脑出血病人的病情容易反复，临床医生需要 密切关注病人的病情变化，及时调整治疗方 案。
加强与护士的沟通
提供心理支持
临床医生和护士需要加强沟通和协作，确保 病人得到全面和有效的护理。
脑出血病人容易产生焦虑、抑郁等心理问题 ，临床医生需要关注病人的心理状态并提供 相应的心理支持和辅导。
详细描述
治疗过程中，需要对病人的病情进行密切观察和评估，及时调整治疗方案，并对 治疗效果进行反馈和总结。
04
检查与诊断结果分析
头颅CT检查
总结词
头颅CT检查是脑出血病人诊断的首选方 法，具有简单易行、无创、费用较低等优 势。
VS
详细描述
头颅CT能够较为准确地判断脑出血的部 位、范围、出血量以及是否累及重要功能 区，同时还可以发现脑内其他异常病变， 如脑肿瘤、脑炎等。头颅CT检查一般要 求在患者发病后24小时内进行，以避免脑 出血的动态变化影响检查结果。
脑出血病人个案查房ppt
contents
目录
• 病例介绍 • 临床诊断与评估 • 治疗方案与效果 • 检查与诊断结果分析 • 并发症与预防措施 • 治疗建议与展望 • 讨论与总结
脑出血个案护理查房
舒适的改变：头痛
• 护理目标： 病人头痛减轻或消失 。 减少探视人员，保证病人充足的休息时间。
诱因 排除外伤性脑出血,其中高血压是最常见的诱因，寒冷,炎热季节或其主要诱因。
• 临床表现 突然头痛、头晕、恶心、呕吐， 偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。
• 诱因 排除外伤性脑出血,其中高血压是最常 见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气候变 化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作也是其 主要诱因。
护理评估
• 患者张桂香，女，68岁，既往有高血压 病史20余年，未遵医嘱服用降压药，喜 欢食用腌制的咸菜类食品。
护理目标：患者可逐渐恢复肌力。
心向病人解释头痛的原因，消除其紧张恐惧心理，鼓 5mm，对光反射存在，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，脑膜刺激征呈阳性。
营养失调，低于机体需要量
励病人树立战胜疾病的信心。 脑出血发生于大脑半球者占80%，在脑干或小脑者约占20%。
按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。 脑出血好发部位多在基底节、内囊和丘脑附近。
• 2. 控制脑水肿、降低颅内压：病人须卧床，头抬高 护理目标：能够提供充足的营养，保证机体需要量 。
• 护理措施： 按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。
去除各种应激因素 保持病室安静，空气清新，光线柔和消除各种噪音，严格限制探视人员，稳定病人的情绪，避免情绪激动，保证良 好的休息。
• 1. 提供安静、舒适、光线柔和的环境，安慰病人，耐 患者取平卧头偏向一侧及时清除口鼻分泌物和呕吐物，随时给病人吸痰、翻身拍背，做好口腔护理，以防误吸。