皮肤咨询分析表

皮肤分析咨询表

日期:

姓名：年龄：

身高：体重：

职业：联系电话：

面部皮肤状况

□中性□干性□油性□混合性□敏感性□衰老性

□粉刺□暗疮□色斑□过敏□皱纹□红血丝

生活饮食状况

睡眠□熟睡□浅睡□睡后疲惫□睡眠时间

饮食□清淡□油炸□辛辣□暴食□偏食□三餐正常

服用药物□无□有□保健类□激素类

过敏史□花粉□粉尘□海鲜口

近一个月身体状况□佳□不佳

运动□经常□偶尔□不运动

生理机能状况□高血压□心脏病□糖尿病□便秘曾接受哪些护理?

目前使用的产品?

□良好□一般□不足□粗糙□干裂

□脂溢□正常□不足□皱纹□松驰

□厚□薄□健康□泛红□微血管扩张

□红润□潮红□苍白□偏暗□晦暗

□黑眼圈□眼袋□鱼尾纹

皮肤类型

皮肤表征

含水分析

脂质分析

角质分析

肤色分析

眼部分析

□零食□烟□酒□咖啡

以下项目可以选填（请认真填写，可多选）

（1 ）您现在的肌肤的状况存在的有：

1、痘痘粉刺、油光、粗大毛孔

2、干燥、缺水、紧绷

3、过敏、面部红血丝

4、色斑、肤色黯沉不匀

5、松弛、细纹、皱纹

6、.鱼尾纹、黑眼圈、眼袋

2）您目前护理的步骤有哪些？

1、清洁（卸妆、洗脸）

2、更新（去角质）

3、调理（爽肤水）

4、乳液、面霜 5 、保护（粉底、防晒、隔离） 6、眼部产品7、精华

3 ）想不想快速的解决您的皮肤问题：

1、急切（没有使用针对性产品）

2、想（不知道该怎么办）

3、正在加强护理、看看

4）除此之外还想解决：

1、眼部肌肤的保养，去除黑眼圈，去眼带。

2、长时间的水柔保湿，令肌肤达到水油平衡。

3、全天候的防晒，有效抵御紫外线对肌肤的伤害。

4、控制肌肤表面多余的油脂，预防及减少青春痘及粉刺

5）购买护肤品习惯

1、网络

2、超市 3 、专柜4、美容院

6）出入美容院的机率

1、从不

2、很少 3 、经常

7）你现在在使用的护理产品有那些呢？

1、洁面乳

2、爽肤水/ 柔肤水

3、精华

4、眼霜

5、乳液

6、面霜

7、面膜8、其他