人工流产负压吸宫钳刮手术记录表

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人流、药流等手术记录表

辅助检查：血常规_____ 尿妊娠试验______性滴虫____ 念珠菌____性
清洁度____ 度 B超胚囊平均直径mm
诊断：____________
检查者：________
人工流产手术日期：年月日
手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm
扩张宫颈____号至____号吸管号：负压：mmHg
刮出物病理：未是
医师签名：
诊刮术、清宫术手术日期：年月日
手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm
扩张宫颈____号至____号
刮出物g绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小
出血量 ml 术中用药____________
术中特殊情况____________ 处理：药物：_______________________
吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小
出血量 ml 刮宫：无有
术中用药_____术中特殊情况：_________________________人流后放置宫内节育器型号规格其他吸出物病理：未是
医师签名：
药物流产给药方法：
1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量mg 用法：顿服分服
月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重
末次பைடு நூலகம்经：____年月日
避孕史：既往史：__________药物过敏史：____________
体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___°C 心_______肺
妇科检查：外阴阴道_______ 宫颈______子宫大小____ 周附件________

负压吸宫、钳夹术手术记录表

负压吸宫、钳夹术手术记录表姓名：年龄：性别：就诊日期：现住址：省市区（县）街道（乡）村（居委会）户籍地址: 省市区（县）街道（乡村（居委会）联系电话: 孕次：产次：哺乳期：（是否）末次妊娠结局：末次妊娠终止月份：年月末次分娩日期：月经史：初潮月经：岁经期/周期 / 痛经：（无轻重）末次月经：年月日药物过敏史：性病癫痫甲亢先天疾病其它体格检查：T ℃ P 次/分 BP / mmHg 心：正常肺：正常妇科检查：外阴：正常阴道：宫颈：子宫大小：周附件：辅助检查：红细胞计数： x10*12/L 血红蛋白： g/L 血小板总数： x10*12/L 白细胞计数： x10*12/L 白细胞分类计数 : 出血时间： s 凝血时间： s ABO 血型：血绒毛促性腺激素值： mIU /ml 滴虫：阴性念珠菌：阴道清洁度： Ⅱ度 HIV 抗体： s 梅毒血清学试验： s 乙型肝炎表面抗原：尿妊娠试验：阳性 B 超胚囊平均直径: * * mm 临床诊断：早期妊娠手术记录手术日期: 年月日手术情况：绒毛（未见）出血量： m L 有无）特殊情况记录; 手术过程描述手术单位：杏西医院手术医师签名：负压吸宫、钳夹术手术记录表姓名：年龄：性别：就诊日期：现住址：省市区（县）街道（乡）村（居委会）户籍地址: 省市区（县）街道（乡村（居委会）联系电话: 孕次：产次：哺乳期：（是否）末次妊娠结局：末次妊娠终止月份：年月末次分娩日期：月经史：初潮月经：岁经期/周期 / 痛经：（无轻重）末次月经：年月日药物过敏史：性病癫痫甲亢先天疾病其它体格检查：T ℃ P 次/分 BP / mmHg 心：正常肺：正常妇科检查：外阴：正常阴道：宫颈：子宫大小：周附件：辅助检查：红细胞计数： x10*12/L 血红蛋白： g/L 血小板总数： x10*12/L 白细胞计数： x10*12/L 白细胞分类计数 : 出血时间： s 凝血时间： s ABO 血型：血绒毛促性腺激素值： mIU /ml 滴虫：阴性念珠菌：阴道清洁度： Ⅱ度 HIV 抗体： s 梅毒血清学试验： s 乙型肝炎表面抗原：尿妊娠试验：阳性 B 超胚囊平均直径: * * mm 临床诊断：早期妊娠手术记录手术日期: 年月日手术情况：绒毛（未见）出血量： m L 有无）特殊情况记录; 手术过程描述手术单位：杏西医院手术医师签名：。

人工流产负压吸宫钳刮手术记录表

人工流产负压吸宫钳刮
手术记录表
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年
月日
住址电话邮编身份证号
主诉：
月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：
多中少
痛经：无轻重末次月经年月日
婚育史:未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是
（个月）
末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局
避孕史：末次避孕方法避孕失败原因
既往病史：药敏史：
体格检查：体温℃呼吸次/分脉博次/分血压 /
mmHg
心肺肝脾其
他
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件腹部压痛（如：有，部位）
其他
辅助检查：血常规
出血时间凝血时间
白带常规：滴虫念珠菌性清洁度度尿妊娠
试验
B超胚囊平均直径 mm其他
诊断：
医生签名：年
月日
手术日期：年月日手术名称：负压吸宫术
钳刮术
手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前 cm，术
后 cm
宫颈：扩张未扩号至号吸管号：负压：
mmHg
吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约大小（新鲜坏
死）
出血量： ml 刮宫：未是
术中用药: 术中特殊情况及采取措施：
术后处理：药物：
人工流产后放置IUD：种类型号生产企业
告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日
手术医生签名：
年月日。

人流病例

编号: 文书号：:人工流产（负压吸宫√钳刮）手术知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫√钳刮）术是避孕失败后意外妊娠的补救措施，是通过手术终止妊娠的一种方法。

通过咨询了解到：人工流产（负压吸宫√钳刮）是一种简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。

但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血、感染，少数人可能发生吸宫全、漏吸、子宫穿孔，脏器损伤，宫腔淤血偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈宫腔粘连、闭经或不孕等情况，瘢痕子宫，有可能瘢痕妊娠，不可排除术中出血，瘢痕破裂等危险。

我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。

该对象为瘢痕子宫，术中医师会轻柔操作，避开瘢痕处，若胚囊着床位于瘢痕处或邻近瘢痕处，容易致术时出血，瘢痕破裂等危险，我院医师将积极处理，必要时转上级医院。

告知病人知悉。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按预定的方案给予医疗服务，最大限度地保证我的安全，我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。

事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。

同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。

根据本人情况，我同意施行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术。

签名：（与患者关系：本人）医生签名日期：年月日日期：年月日文书号：编号：高危：（是/否√）人工流产（负压吸宫√钳刮）手术记录表姓名年龄：岁职业：无日期：家庭住址：电话：邮编： 563000主诉：停经天，要求终止妊娠月经史：初潮年龄：岁经期：天周期：天经量：多／中√／少痛经：无／轻／重末次月经：婚育史：未婚／已婚√再婚孕产现有子女：男女哺乳：否√／是（ /个月）末次妊娠终止日期: 末次妊娠结局：避孕史：避孕失败原因为：既往病史：过敏史：体格检查：体温：℃脉博：次/分呼吸：次/分血压： mmHg心：律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部：腹软，肝脾肋下未扪及，其他：。

人工流产(负压吸引)手术记录表

人工流产（负压吸引）手术记录表姓名：
___年龄：
__住址：
_______________联系电话：
_____月经史：
经期/周期/经量：
___多___中___少痛经：
__无__轻__重末次月经：
___年___月___日婚育史：
___
避孕史：
__________________________________既往史：
_____药物过敏史：
_____
体格检查：
血压__/__mmHg脉搏___次/分体温：
___℃心肺：
____妇科检查：
外阴____阴道____宫颈____
子宫大小___周附件______
辅助检查：
血常规___尿妊娠试验___性滴虫___念珠菌___性
清洁度___度B超胚囊平均直径______mm
诊断：
_____________________________________
检查者：
_____手术日期：
___年___月___日
手术情况：
子宫___位子宫大小____宫腔深度：
术前___cm术后___cm扩张宫颈___号至___号吸管号：
___负压：
___mmHg
吸出物_____绒毛：
见/未见胚囊未见/见吸出胚囊大小____出血量______ml刮宫：____无____有
术中用药______
术中特殊情况_____________________________处理：
______药物：
______
休假_______天
人流后放置宫内节育器____型号___规格___其他___ 手术者：
_____人工流产随访记录
随访日期主诉检查所见处理随访者。

人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表格模板

人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年月日
住址电话邮编身份证号
主诉：
月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少
痛经：无轻重末次月经年月日
婚育史:未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（个月）
末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局
避孕史：末次避孕方法避孕失败原因
既往病史：药敏史：
体格检查：体温℃呼吸次/分脉博次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件腹部压痛（如：有，部位）其他
辅助检查：血常规
出血时间凝血时间
白带常规：滴虫念珠菌性清洁度度尿妊娠试验
B超胚囊平均直径 mm其他
诊断：
医生签名：年月日
手术日期：年月日手术名称：负压吸宫术钳刮术
手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前 cm，术后 cm
宫颈：扩张未扩号至号吸管号：负压： mmHg
吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约大小（新鲜坏死）
出血量： ml 刮宫：未是
术中用药: 术中特殊情况及采取措施：
术后处理：药物：
人工流产后放置IUD：种类型号生产企业
告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日
手术医生签名：
年月日
页眉内容。

人工流产考核表

人工流产考核表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）人工流产手术操作步骤评分标准与受术者沟通，简单询问病史，缓解患者紧张情绪。

体位：排空膀胱、截石位备台：麻醉前整理排列器械、扩宫棒（大小号）、吸引管（大小号）。

消毒：范围（外阴、阴道、宫颈管）、消毒剂类型及浓度检查：铺单、双合诊检查（子宫位置、大小及附件情况）暴露宫颈：再次消毒阴道、宫颈、宫颈管探测宫腔：宫颈钳夹持固定宫颈、探测子宫深度及子宫屈向扩张宫颈：由小到大至大于吸管号半号至1号、执笔式、稳、准、轻，忌暴力，吸管吸引：负压吸引实验、按孕周选择吸管粗细及负压大小（孕7周以下用5-6号，负压400mmHg；孕7-9周用6-7号，负压400-500 mmHg，孕9周以上用7-8号，负压450-550mmHg，不宜超过600 mmHg。

）、顺时针方向或逆时针方向吸引宫腔1-2周、紧贴宫壁上下移动、至宫壁粗糙、宫腔缩小、仅见少量血性泡沫表示吸净宫腔停止操作。

取出吸管：夹毕吸管、维持负压取出吸管、释放压力。

刮宫：小号刮匙轻刮宫底及宫角。

检查清出物：是否有绒毛及胎囊大小、（未见及异常者告知患者并送病理检查、定期随访）不可随意丢弃标本。

手术结束：再次消毒宫颈、取下器械。

客观及时登记记录，告知注意事项及随访复诊时间、指导避孕方法。

术后观察出血量及患者一般情况。

人工流产手术操作步骤评分标准村卫生室基本药物制度工作督查表年月日督查人签字：被督查人签字：年月日年月日5S管理考核表1、整理的检查考核表2、整顿的检查考核表：3、清扫的检查考核表：4、清洁的检查考核表：5、节约的检查考核表厨部考核表班组：考核日期：。

计划生育手术记录文档

中北大学医院人工流产负压吸宫术手术记录姓名：年龄：岁住址：联系电话: 妊娠史：G P 过敏史（有无）孕周：高危（是否）高危因素：1.BP≥150/100mmHg以上。

2.Hb≤80g/L以下3.子宫肌瘤合并妊娠4.先天性心脏病、风湿性心脏病 5.急性肝炎、浸润性肺结核、严重内外科疾病6.尿酮体阳性7.生殖道畸形8.疤痕子宫9.年内人工流产≥3次10.盆腔、脊柱、肢体畸形11.哺乳期术前检查：体温℃ BP： mmHg 心肺听诊（正常异常）血常规：白细胞 *109 /L，Hb g/L，血小板 *109 /L分泌物常规：滴虫( ) 霉菌（）清洁度（）凝血两项：（正常异常）手术经过：子宫位置（前后），子宫大小 cm ，术前宫腔长度 cm宫口扩张 - 号，吸引负压 mmHg 手术顺利（是否）孕囊(完整无水泡样胎块) 术后宫腔长度 cm麻醉（有无）麻醉医师: 麻醉效果：（满意不满意）术后处置：观察室留观（是否）留观时间小时出血（多少）腹痛（有无）流产并发症（有无）详细情况：（子宫穿孔脏器损伤术中出血人工流产综合症流产不全宫腔积血吸空漏吸）妊娠物病理检查（做未做）检查原因：（未见孕囊刮出物异常）宫缩剂（使用未用）抗生素（使用未用）避孕指导：有（工具避孕节育环其他）手术时间：手术者：术后随访：时间：方式：妇科检查 B超结果：（正常异常）随访医师：中北大学医院放置宫内节育器手术记录姓名：年龄：岁住址：联系电话: 妊娠史：G P 铜过敏史（有无）末次月经：哺乳期（是否）疤痕子宫（是否）子宫肌瘤（有无）月经量（正常异常）放置时间（月经后人工流产后）术前检查：体温℃ BP： mmHg 心肺听诊（正常异常）分泌物常规：滴虫( ) 霉菌（）清洁度（）手术经过：子宫位置（前后），子宫大小 cm ，术前宫腔长度 cm 宫口扩张 - 号，节育器类型（母体乐 T形环宫形环吉妮环爱母环花式环圆环）手术顺利（是否）术后处置：观察室留观（是否）留观时间小时出血（多少）腹痛（有无）宫缩剂（使用未用）抗生素（使用未用）手术并发症：（有无）并发症（子宫穿孔脏器损伤节育器异位出血）手术时间：手术者：术后随访：第1次时间：方式：妇科检查 B超结果：（正常异常）第2次时间：方式：妇科检查 B超结果：（正常异常）中北大学医院取出宫内节育器手术记录姓名：年龄：岁住址：联系电话: 妊娠史：G P 末次月经：取环原因（再生育要求不良反应或并发症改换避孕措施节育器到期更换更年期带器妊娠无需避孕）取出时间（月经后人工流产时绝经后诊刮时子宫出血）术前检查：体温℃ BP： mmHg 心肺听诊（正常异常）分泌物常规：滴虫( ) 霉菌（）清洁度（）手术经过：子宫位置（前后），子宫大小 cm ，术前宫腔长度 cm宫口扩张 - 号，节育器类型（母体乐 T形环宫形环吉妮环爱母环花式环圆环）手术顺利（是否）取环（成功失败）节育环（完整断裂残留迷失）术后处置：观察室留观（是否）留观时间小时出血（多少）腹痛（有无）抗生素（使用未用）特殊情况：手术时间：手术者：药物流产观察记录姓名：年龄：岁住址：联系电话: 妊娠史：G P 过敏史（有无）孕周：既往药物流产史（有无）流产前检查：体温℃ BP： mmHg 心肺听诊（正常异常）血常规：白细胞 *109 /L，Hb g/L，血小板 *109 /L分泌物常规：滴虫( ) 霉菌（）清洁度（）凝血两项：（正常异常） B超孕囊大小 * cm服药方式：米非司酮 mg/ 天米索前列醇 ug 阴道出血（少无多）留观：观察室留观（是否）留观时间小时孕囊（完整未见）清宫（是否）出血（多少）宫缩剂（使用未用）抗生素（使用未用）避孕指导：有（工具避孕节育环其他）留观时间：留观责任医师：随访：时间：方式：（妇科检查 B超）结果：（正常异常）特殊处置：诊断性刮宫手术记录姓名：年龄：岁住址：联系电话: 妊娠史：G P 过敏史（有无）高危（是否）高危因素：1.BP≥150/100mmHg以上。

人工流产手术过程记录单

人工流产手术过程记录单
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 联系[患者联系电话]
术前准备
- 患者在术前已签署知情同意书。

- 患者被告知手术过程、可能存在的风险以及术后注意事项。

- 患者已完成相关检查（如血液检查、超声波检查等）。

手术过程记录
麻醉
- 使用了局部麻醉/全身麻醉。

- 麻醉开始时间：[填写具体时间]
- 麻醉结束时间：[填写具体时间]
手术准备
- 导尿：患者进行导尿以保持膀胱空虚。

- 患者让空腹。

- 患者采取合适的体位。

手术步骤
1. 用消毒液清洁外阴部。

2. 使用无菌手套和推子插入宫颈，以扩张宫颈口。

3. 使用无菌手套和无菌器具进入子宫腔，清除宫腔内组织。

4. 检查宫腔，确保宫内组织完全清除。

5. 术中出血情况：[填写具体情况，如出血量、出血性质等]。

6. 完成手术，移出无菌器具。

术后处理
- 患者恢复了意识。

- 家属/护士陪伴患者，提供必要的安抚和支持。

术后注意事项
- 患者需注意手术切口/穿刺口处的伤口清洁和换药情况。

- 给予患者适当的镇痛药物。

- 给予患者必要的抗生素以预防感染。

- 家属/护士向患者解释术后注意事项，并确保患者理解。

结束语
本次人工流产手术过程顺利完成，患者在手术中配合良好，无不适症状。

患者术后需按照医嘱进行恢复和注意事项，如有异常症状，请及时咨询医生。

以上为本次手术过程的记录，如有需要，请参考。

人工流产负压吸宫钳刮手术记录表完整版

人工流产负压吸宫钳刮
手术记录表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年月
日
住址电话邮编身份证号
主诉：
月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中
少
痛经：无轻重末次月经年月日
婚育史:未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（个
月）
末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局
避孕史：末次避孕方法避孕失败原因
既往病史：药敏史：
体格检查：体温℃呼吸次/分脉博次/分血压 /
mmHg
心肺肝脾其他
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位大小软硬度活动度
附件腹部压痛（如：有，部位）其他
辅助检查：血常规
出血时间凝血时间
白带常规：滴虫念珠菌性清洁度度尿妊娠试验 B超胚囊平均直径 mm其他
诊断：
医生签名：年月
日
手术日期：年月日手术名称：负压吸宫术钳
刮术
手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前 cm，术后
cm
宫颈：扩张未扩号至号吸管号：负压： mmHg
吸出物：绒毛（有无）胚囊（有无）约大小（新鲜坏死）
出血量： ml 刮宫：未是
术中用药: 术中特殊情况及采取措施：
术后处理：药物：
人工流产后放置IUD：种类型号生产企业
告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日
手术医生签名：
年月
日。

门诊人流手术记录模板

1、术者应穿清洁工作衣，戴帽子、口罩，洗手并戴无菌手套。

⒉受术者取刮宫位。

⒊外阴盖以无菌孔巾。

⒋详细复查子宫位置、大小及附件。

⒌用窥阴器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露出子宫颈，宫颈及颈管消毒后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。

⒍用探针依子宫方向探测宫腔深度。

⒎用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口（扩大程度比所用吸管大半号到1号）。

⒏吸引：⑴将吸管与术前准备好的负压装置连接。

⑵依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔，达宫底部后，退出少许，寻找胚胎着床处。

⑶松开负压瓶装置上的夹子，感觉有负压后，将吸管顺时钟或逆时钟方向旋转，上下移动，待感到有物流向吸管，同时有子宫收缩和宫壁粗糙感时，可折叠捏住皮管，取出吸管（注意不要带负压进出颈管），再降低负压到100—200毫米汞柱，继续以吸管按上述方法在宫腔内吸引1—2周后，取出吸管，测量宫腔深度。

⑷抽出吸管时，如胚胎组织卡在吸管头部或管腔中时，需开动机器，将组织吸到瓶中再关机器。

如组织卡在子宫口，可用卵圆钳将组织取出。

⒐必要时可用小刮匙轻轻刮宫底及两角，检查是否已吸干净。

如需放置宫内节育器者，可按常规操作。

吸净的标志为：⑴吸管头紧贴宫腔壁有紧涩感。

⑵宫腔缩小1.5～2.0cm。

⑶宫颈口有血性泡沫出现。

⒑用纱布拭净阴道，除去宫颈钳，取出窥阴器，手术完毕。

⒒将吸出物过滤，检查胚胎及绒毛是否完全。

分别测量血及组织物的容量，如发
现异常情况（无绒毛等），应送病理检查。

⒓医生填写手术记录。

人工流产手术记录表

人工流产手术记录表人工流产（负压吸引）手术记录表姓名：______年龄：____住址：_____________________________联系电话：__________月经史：经期/周期/经量：______多______中______少痛经：____无____轻____重末次月经：______年______月______日婚育史：______避孕史：___________________________________________________________________ 既往史：_________ 药物过敏史：_________体格检查：血压____/____mmHg 脉搏_____次/分体温：_____℃心肺：________妇科检查：外阴________阴道________宫颈________子宫大小______周附件____________辅助检查：血常规______尿妊娠试验______性滴虫______念珠菌______性清洁度______度 B超胚囊平均直径____________mm诊断：____________________________________________________________________ ______检查者：_________手术日期：______年______月______日手术情况：子宫______位子宫大小________ 宫腔深度：术前______cm 术后______cm 扩张宫颈______号至______号吸管号：______负压：______mmHg吸出物__________ 绒毛：见/ 未见胚囊未见/ 见吸出胚囊大小________出血量____________ml 刮宫：________无________有术中用药____________术中特殊情况__________________________________________________________处理：____________ 药物：____________休假______________天人流后放置宫内节育器_______型号______规格______其他______手术者：__________人工流产随访记录。

清宫手术记录(早孕、中、晚孕)

.
；. 清宫手术记录
姓名：科室：床号：住院号：
手术时间：年月日时分
1、患者排空膀胱后，取截石位，常规消毒铺巾；
2、内诊、子宫前位，孕1月大小，质软，活动度好，压痛无；
3、以窥器暴露宫颈及阴道，严格消毒宫颈及阴道；
4、术前探测宫腔深10cm,负压吸引/刮匙骚刮宫腔数周，清出绒毛及蜕膜组织约20克，感宫腔形态规则，宫壁粗糙，术后宫腔深9cm
5、手术经过顺利，术中出血约5ml，子宫收缩好，催产素20U静脉点滴
备注，是否为无痛清宫：是
是否为B超引导下清宫：是
术后B超所见：未见明显异常回声
6、其他情况：出院前复查B超。

术者：方敏
医师签名：。

人工流产(负压吸宫、钳刮 )手术记录表

人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表
姓名年龄职业单位
住址
主诉月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量
（多中少）
痛经（无、轻、中、重）末次月经年
月日
婚育史：未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否
是（个月）
末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局
避孕史：末次避孕方法避孕失败原因
既往病史：药敏史：体格检查：体温： ℃ 脉搏：次/分血压
∕ mmHg
心肺肝脾
妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小质地
活动度
附件其他辅助检查：血常规出、凝血时间血型
Rh
白带常规尿妊娠试验
B超显示胚囊大小 mm 其它诊断：
医生签名：年月
日
手术日期：年月日手术名称：（无痛非无痛）负
压吸宫术钳刮术
手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深
度：术前 cm
术后 cm
宫颈：未扩扩张号至号吸管号：
负压： mmHg
吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约大小（新鲜
坏死）
出血量： ml 刮宫：未是
术中用药：术中特殊情况：术后处理：药物：手术者签名：年月
日。

人工流产考核表【范本模板】

人工流产手术操作步骤评分标准
与受术者沟通，简单询问病史，缓解患者紧张情绪。

体位:排空膀胱、截石位
备台：麻醉前整理排列器械、扩宫棒（大小号)、吸引管（大小号）。

消毒：范围（外阴、阴道、宫颈管)、消毒剂类型及浓度
检查：铺单、双合诊检查（子宫位置、大小及附件情况)
暴露宫颈：再次消毒阴道、宫颈、宫颈管
探测宫腔：宫颈钳夹持固定宫颈、探测子宫深度及子宫屈向
扩张宫颈：由小到大至大于吸管号半号至1号、执笔式、稳、准、轻，忌暴力，
吸管吸引：负压吸引实验、按孕周选择吸管粗细及负压大小
(孕7周以下用5—6号，负压400mmHg；孕7-9周用6—7号，负压400-500 mmHg
，孕9周以上用7-8号，负压450-550mmHg，不宜超过600 mmHg。

)、顺时针方向或逆时针方向吸引宫腔1—2周、紧贴宫壁上下移动、至宫壁粗糙、宫腔缩小、仅见少量血性泡沫表示吸净宫腔停止操作。

取出吸管：夹毕吸管、维持负压取出吸管、释放压力。

刮宫：小号刮匙轻刮宫底及宫角.
检查清出物:是否有绒毛及胎囊大小、（未见及异常者告知患者并送病理检查、定期随访）不可随意丢弃标本。

手术结束：再次消毒宫颈、取下器械。

客观及时登记记录，告知注意事项及随访复诊时间、指导避孕方法。

术后观察出血量及患者一般情况。

人工流产手术操作步骤评分标准。

人工流产手术记录

次∕分、R 肝
术心前阴道检查子宫：位置附件术前诊断术前宫腔深负压
宫颈：光滑、糜烂活动化验软硬
钳夹:未用、用 g、出血 ml
术术宫宫腔深 cm、手术历时中及腹部不适、腹痛心率术后术中及术后用药：情况其它
次∕分、面色苍白、出汗、心慌、恶心、呕吐
手术医生：术后随该情况：日期：清术后宫腔深宫记录年月 cm、日、
手术日期：
年
月
日
术前宫腔深
cm、组织
g、出血
ml
不良反应及其它：
清宫医生：
பைடு நூலகம் 年龄
职业：工、农、商、军、干、待
、农、商、军、干、待业、其他。已婚、未婚、离婚
人工流产手术记录
姓名年龄职业：工、农、商、军、干、待业、其他。已婚、未婚、离婚文化程度：文盲、小学、初中、高中、大学。住址：既往史：孕其它：现在史：末次月经 T ℃、P 肺年月日停经天数次∕分、脾 BP 外阴度、肥大、息肉。增大其它术前用药 cm,扩宫由 mmHg、刮匙：未用、号到用号组织号、吸管号吸引次号 ∕ 其它 Kpa 次、产次、人流次、自然流产次、引产次

宫内节育器放置记录表

人工流产（负压吸宫、钳刮）术前知情同意书姓名年龄岁，末次月经，初诊断为。

我自愿于年月日行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。

通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）术是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。

医生已向我说明了术中可能发生人流统合征、出血、极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解。

根据自己目前的情况我自愿配合医生行人流产（负压吸宫、钳刮）术。

受术人签名：电话号码：身份证号：家属签名：与受术人关系：医生签名：人工流产记录表编号年月日宫内节育器放置记录表服务机构名称：门诊号：编号：姓名年龄职业日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次次：/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌清洁度度诊断：放置日期：年月日放置时间：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu3800A Tcu220C 母体乐375 活性y型VCu200 铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他大小号尾丝：无有（留 cm）襟状尾丝特殊情况记录预计可存放年限手术者：人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录服务机构名称：门诊号：编号：姓名年龄职业日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次次：/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是月经史：经期/周期经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺子宫大小附件辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫念珠菌清洁度度 B超胚囊平均直径 mm.诊断：手术日期：年月日术时情况：子宫位子宫大小宫腔深度：术前 cm 术后 cm 扩张宫颈：号至号吸管号：负压 mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量 ml 刮宫：无有术中用药术中特殊情况处理：药物：休假天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：人工流产随访记录。