利尿剂治疗心衰的地位
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L, 或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳）, 包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
首选 缓解心力衰竭急性发作
利尿剂 唯一 有效控制液体潴留。
显著影响其他治疗心力衰竭药 联合 物的疗效
缓解症状
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
5
病例分享
利尿剂临床应用策略
即刻开始治疗
急诊室/门诊
• 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后
与肾脏的V2受体结合, 阻止水的重吸收, 增加不含电解质的自由水排出
能有效纠正血钠, 无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的, 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效, 排水能力超过呋塞米（速尿）
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
风湿性心脏病 重度瓣膜病变
扩张性心肌病晚期
临终状态
低血压 肾功能 不全 水钠潴留
难治性心力衰竭
住院危险分层
3项最强的独立预测因素
1) BUN≥15.35mmol/L 2) SBP<115mmHg 3) Cr≥243.1mmol/L
3项阳性，住院病死率约20%
利尿剂在抗心衰治疗中的地位
利尿剂在抗心衰治疗中的地位利尿药在治疗心力衰竭具有显著的疗效，是临床治疗心力衰竭的基础药物。
目前临床上关于利尿药在抗心衰治疗中的制剂类型选择、剂量控制、给药方法等合理用药方法存在许多问题。
本研究对近年来利尿剂在抗心衰治疗中的作用机制、剂型选择、剂量控制以及药物不良反应等研究状况进行综述，以期为利尿药在抗心衰治疗中更加安全有效提供参考。
标签：利尿药；心力衰竭；临床治疗；合理用药在治疗心力衰竭的药物中，利尿药是唯一一类能够解除心力衰竭水钠潴留的药物，其改善心力衰竭临床症状见效最快，在临床治疗心力衰竭具有重要的地位，常被用作抗心衰治疗中的基础药物。
目前临床上关于利尿药的制剂类型、剂量、用法以及联合用药的应用还缺少统一性的指南，医师大多凭借经验选择用药，此外利尿药在治疗心力衰竭的预后影响仍然有待深入研究。
采用利尿药治疗心力衰竭是一把双刃剑，科学合理的用药能够起到治疗疾病，促进患者的康复，而错误不当的用药会导致患者体内电解质严重失衡，致使病情恶化，严重威胁患者的生命安全。
本研究就利尿类药物治疗心力衰竭的临床应用进展综述如下。
1 利尿药与心力衰竭1.1 利尿药分类及作用机制临床利尿药按照作用机制[1]主要可分为：渗透性利尿药、碳酸酐酶抑制、袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药。
其中以袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药作为常用。
袢利尿药又称为高效利尿药，利尿效果最强，其作用强度与剂量有关，剂量越大，利尿强度越明显。
此类药物作用与肾脏襻上升支的粗段，通过抑制Na+-K+-2Cl-协转运，影响尿的稀释和浓缩，排Na+量可达原尿Na+量的15%，作用迅速且强度较大，能增加肾脏血流量，对水电解质的影响较大。
噻嗪类利尿药是一类Na+-Cl-协转运抑制剂类药物，抑制髓襻上升支粗段皮质和远曲小管的Na+-Cl-协转运，通过减少原尿Na+重吸收而发挥利尿作用，具有中等强度的利尿作用。
保钾利尿药按照作用机制可分为盐皮质激素受体阻断剂类和阻断肾小管上皮Na+通道类药物。
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。
将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。
疾病的三级预防策略包括：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。
三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。
依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。
对心衰危险因素的控制与治疗高血压治疗治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类，A级）。
高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。
对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。
宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（勺型、非勺型）、血压晨峰、平滑指数、谷峰比值等指标制订科学的个体化治疗方案。
心力衰竭治疗的基石：利尿剂
液体潴留常出现在用卡托普利 治疗 的心衰患 者， 而非 用利尿 剂者。多中心试验 所纳入的患者 均是症状 和液体 潴 留得到 了完全控 制 ， 用单一利尿剂治疗不能长时间保持 临床稳定的 心 衰患 者 ， 且利 尿剂 和血 管紧张素转换酶抑制剂（ Ｃ ［联 台 Ａ Ｅ） 应用 出现临床失 代偿的机 会减 少 。因此 ， 利尿 剂是 心衰 治
致进入 肾小管周围 毛细管血液 的胶体压 升高 ， 水 压降低 ， 静
使 Ｎ Ｃ－ ２ ａ １ Ｏ从 近 曲 肾小 管 和 相 邻 的组 织 间 隙 大 量 重 吸 收 于 Ｈ 球 后 肾 小 管 周 围毛 细 血 管 网 。 中 、 度 心 衰 患 者 水 的潴 留 也 重 有 循 环 血 精 氨 酸 升 压 素 升高 的介 入 。 二 、 尿剂 的种 类 及 作 用 部 位 利 常 用 的利 尿 剂有 作 用于 Ｈ ｎ ｅｌ ｅ氏襻 的 所 谓襻 利 尿剂 ， 如 咦 塞 米 （ｒ ｅ Ｊ ） ｍ Ｉｄ ｆｓｍｄ ， ｕ ｅ ｌ ｅ及 布 美 他 尼 （ｕ ｅ ｎ ｅ 和 作 用 ｌ ｉ ｂｍ ｔ ｉ ） ａｄ 于 远 曲 肾小 管的 噻 嗪类 ， 托拉 宗 （ ｅ ｌｏｅ ， 及 留钾 利 美 ｍ ｔａ ｎ） 以 ｏｚ 尿 剂 等 。各 类 利 尿 剂 增 加 尿 量 和钠 排 泄 的药 理 学 特 性 不 同 襻 利 尿 剂 增 加 尿 钠 排 泄 可 选 钠 滤 过 负 荷 的 ２ ％ 一２ ％ ． 能 ０ ５ 且
尿剂是其他治疗心 衰药 物取得 成功 的一关键 要素 利 尿剂 用 量不足造成液体 潴留， 降低对 Ａ Ｅ 的反应 ， ＣＩ 增加用 受体 阻滞剂的风险 ； 利尿剂用 量过太 则会导致 血容 量不 足 但 增
加 用 Ａ Ｅ 和 血 管 扩 张 剂 发 生 低 血 压 的危 险 ， ＣＩ 也加 大 了 Ａ Ｅ Ｃ１ 和 血 管 紧 张 紊 Ⅱ受 体 阻 滞 剂 出 现 肾 功 能 不 全 的 风 险 因此 ， 恰 当使 用 利 尿 剂 应 看作 是 任 一 有 效 治疗 心 衰 措 施 的 基础 。
简述治疗心力衰竭的药物分类及其作用机制
简述治疗心力衰竭的药物分类及其作用机制
心力衰竭 (heart failure) 是一种严重的心血管疾病，其特征是心脏无法将足够的血液泵入体内，导致心脏功能衰竭。
治疗心力衰竭的药物可分为以下几种类型，并有着不同的作用机制:
1. 利尿剂：利尿剂可以通过减少体内的水分和盐分，减轻心脏的负担，从而缓解心力衰竭的症状。
利尿剂还可以降低血压，因此不适合患有高血压的患者。
2. β受体阻滞剂:β受体阻滞剂可以降低心脏肌肉的兴奋性，减轻心脏负担，改善心力衰竭的症状。
它们还可以降低心率和血压，因此不适合患有快速心律失常或高血压的患者。
3. ACE 抑制剂:ACE 抑制剂可以抑制血管紧张素转化酶，从而降低血压和心脏负担。
它们还可以减轻心脏重构，改善心力衰竭的预后。
4. 受体阻滞剂：受体阻滞剂可以抑制心脏受体，从而降低心脏肌肉的兴奋性，减轻心脏负担。
它们不适合用于轻度心力衰竭的患者，因为可能会加重症状。
5. 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI):ACEI 可以抑制血管紧张
素转化酶，从而降低血压和心脏负担。
它们还可以减轻心脏重构，改善心力衰竭的预后。
6. 心房颤动治疗药物：对于患有心房颤动的心力衰竭患者，抗心律失常药物可以帮助稳定心律，改善心力衰竭的症状。
这些药物都可以通过不同的方式作用于心脏，从而改善心力衰竭的症状和预后。
但是，这些药物在使用前需要经过医生的评估和诊断，
以确保正确和安全的使用。
治疗心力衰竭的药物可以通过不同的方式作用于心脏，从而改善心力衰竭的症状和预后。
在使用这些药物前需要经过医生的评估和诊断，以确保正确和安全的使用。
利尿剂在心力衰竭患者中的应用
利尿剂在心力衰竭患者中的应用作者：汤日波来源：《中国社区医师》2010年第16期慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。
心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。
目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。
利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。
利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。
利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。
这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。
因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。
利尿剂在心衰治疗中的应用
利 尿 剂 在 心 衰 治疗 中的应 用
卢安 庭
广 西南宁横县人 民医 院新生儿科 ５ ３ ０ ３ ０ ０
【 摘 要 】 目的 ：利尿剂是心 力衰竭 患者的重要 治疗药物之一 ，其能够快速 改善 患者心衰的充血症状 ，所有在治疗心血 管 疾病 上使 用利尿剂是一种 比较 广泛的选择 。 因为单一的利尿剂 治疗不 能够使 患者处于稳定的状况 ，所 以利尿 剂需要 与血管 紧张素转换酶抑 制剂或 者是 Ｂ 受体 阻滞剂联合使 用。对于利尿 剂的合理运 用能够有效影响到其他抗心力衰竭 药物的治疗效
所 以通 过血 管途 径可 以刺激 肾素 的分 泌 。襻 利尿 剂可 以通过 抑制
致密 斑细 胞的氯 化钠 的摄取 刺激 肾素 的分 泌 。钠 和氯 的摄取 是通
５利 尿剂在联 合用药 时的相关 注意事项 利 尿剂 通常 会与 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 和 Ｂ 受体 阻滞 剂联 合使 用。在 使用 药
过襻 上的 利尿剂 敏感 性纳 、钾和 氯 的共 同运 转 系统 ，这是致 密斑 物 的时候 需要 注意 的是在 患者 的心 衰病情 得 到有效 控制 的情况 下
通路 刺激 肾素 分泌 的 中心 关节 。细胞 外液 容量 的减 少 同样 会抑 制 叶不能 够单 独使用 利尿 剂 。另外 ，利 尿剂 使用 量也 需要 注意 ， 心房 利钠肽 的分泌 ，而心房利 钠肽又 可 以抑制 肾素 的分泌 。
在 目前 利尿 剂是 心力 衰竭治 疗 中所普遍 使用 的药 物，根 据相
水 的清 除 。噻嗪类 相对 于噻 嗪类就 比较 弱 ，另外 ，其在 中度 肾功 关调 查研 究发现 ，大 约有 ６ ０ ％以上 的心 力衰竭 患 者都在 使用 利尿 损害 时会失 效 。对 心衰 患者 使用襻 利尿 剂 时一般会 选择 呋塞 米或 剂 。早 在上世 纪 ６ ０ 年代 ，在 利尿剂使用 于临床 时就对 于心力衰 竭 托拉 塞米 ，适用 于有 明显液 体潴 留或 伴 肾功受 损的 患者 ，呋 塞米 具有 着重 大 的意义 。利尿 剂 能够快速 缓解 患者 的充 血情 况 ，于 是 的剂 量与效 应呈 线性 关系 ，所 以剂量 不会 受到 限制 。噻嗪类 适用 利 尿剂迅 速 的成 为在治疗 心 力衰竭 过程 中不可缺 少 的一种 药物 。 的范 围 比较窄 ，只是 适用 有轻度 液 体潴 留、伴 有高血 压而 肾功 正 然 而 当时并没 有进 行相 关对 比试验 来评价 利尿 剂对 于患病 率 以及 常 的心 衰 患者 ，氢氯 噻嗪 的最大 效应 为 ｌ Ｏ Ｏ ｍ ｇ ／ ｄ 。每 日体 重变 化 病 死率 的作用 。直到 目前为 止，利尿 剂仍然 没有 被证 实 能够有 是检 测利 尿剂 效果 和调整 剂量 最可 靠 的指标 。适 当或严格 限钠 有 效 改善病死 率 ， 但 是国 内外 很多相 关研究都 能发现利 尿剂 的作用 。 利于 提高利尿 效果 ｕ 。
呋塞米对心力衰竭的疗效
【研究题目】呋塞米对急性心力衰竭的作用【理论依据及研究现状】心力衰竭是指在足够静脉回流的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而引起的以循环功能障碍为主的综合征。
其典型心脏及血流动力学特点是心排血量减少、舒张末期压力增高、心肌舒缓性能异常、动脉血压下降和静脉血压升高。
心力衰竭的治疗中，利尿剂是目前临床重要的治疗药物，可以有效治疗心力衰竭，其机制为利尿药可以促进钠和水的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能，改善血流动学，消除或缓解静脉淤血导致的肺水肿和外周水肿，对心力衰竭伴水肿或明显淤血者尤其适用。
对于严重病例，宜静脉注射呋塞米。
呋塞米为高效能髓袢利尿药，广泛应用于中重度心力衰竭，能特异性抑制分布在髓袢粗支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl共转运子，因而抑制NaCl的吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液，可以减少血容量，同时对血管床具有直接扩张作用，迅速增加全身静脉血容量，降低左心室充盈压，减轻肺淤血，有利于心力衰竭的缓解。
但是大剂量利尿药可减少有效循环血量，进而降低心排血量，加重心力衰竭，同时可因减少血容量而导致反射性交感神经兴奋，减少肾脏血流量，，加重组织器官灌流不足，加重肝肾功能障碍，引起心力衰竭恶化。
同时由于呋塞米为排钾利尿药可引起低钾血症，诱发心力衰竭，需要注意剂量和补钾。
戊巴比妥钠属巴比妥类麻醉药，抑制心肌细胞肌浆网对Ca2+的摄取，产生负性心力作用，对左心室功能及心肌收缩性能均有抑制作用。
大剂量的戊巴比妥钠可严重抑制心肌收缩功能，使心肌收缩力特别是左心室收缩性能减退，导致心力衰竭的产生，其所致心力衰竭为急性改变，主要表现为左心室收缩功能的异常，血流动力学方面异常。
用于制造急性心力衰竭动物模型方法简便，重复性好。
【研究内容】建立急性心力衰竭模型，观察心脏功能和血流动力学改变，用不同剂量呋塞米实施抢救，并观察其抢救效果和中毒反应。
【研究方法】一、实验对象：家兔二、实验器材及药品：兔手术台、生物信号采集处理系统、小动物呼吸机、气管套管、固定用绳、哺乳类动物手术器械、纱布、血压换能器、心导管、动脉插管、动脉夹、静脉导管及静脉输液装置、膀胱插管、记滴器、三通管、注射器（1ml、5ml、20ml）、有色棉线、木夹等。
2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理
2023心囊患者利原剂的合理使用及电解质筐理心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，而心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，是心血管疾病防控中的皇帝和难点。
利原剂是心衰治疗的基否，75%的心衰患者出院后口服利原剂，和j原剂量常见的不良反应是电解质紊乱，特别是低何、低攘会显著蜡8日致命性心律失常发生率和猝死的凤险。
而非问甲、补镶可有效降低心力衰竭或使用利原剂患者的复杂性心律失常发生率和全因死亡凤险．因此心衰患者应合理使用利原剂并关注佣攘的补充。
临床常用的门鲁氨酸仰镶片等药物补充佣楼离子。
利尿剂是治疗心衰的重要基石心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激洁。
这些因素可导致肾血流灌注和尿纳排出减少、估算胃小球滤过率( eGFR）下降。
利尿剂可促进尿纳排泄，肖除水纳滞留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。
《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》明确指出，利尿剂是治疗心衰的重要基石，无论病因为何，有窑量超负荷证据的急性心衰患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》亦强调，对于高液体溜宙的心衰患者，利尿剂是仅高能充分控制和高效消除液体溜留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。
在具体适应证上，有液体滞留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
在诸多的利尿剂中，拌利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂。
数据显示，约90%的急性心衰患者会选择静脉使用拌利尿剂，约85%的慢性心衰患者高长期口服映塞米的情况。
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硝酸酯及利尿剂在急性左心衰中的比较
硝酸酯类药物可能导致血压下降，特别是对于血 容量不足或合并使用其他降压药物的患者。
头痛
部分患者使用硝酸酯类药物后可能出现头痛等不 适症状。
耐药性
长期使用硝酸酯类药物可能导致耐药性，影响药 物效果。
03
利尿剂在急性左心衰中的应用
利尿剂的药理作用
抑制肾小管重吸收
利尿剂通过抑制肾小管对钠离子的重吸收，增加钠离子的排泄， 从而减少血容量，降低心脏前负荷。
03
血压下降
利尿剂可能导致血压下降，尤其 在血容量不足或与其他降压药物 合用时。
04
04
硝酸酯与利尿剂的比较
治疗效果的比较
硝酸酯
硝酸酯类药物通过扩张血管来减轻心 脏负担，从而改善心衰症状。其起效 迅速，对于急性左心衰的治疗效果较 好。
利尿剂
利尿剂通过促进排尿来减轻体液潴留 ，从而降低心脏负担。其起效较慢， 但对于慢性心衰的治疗效果较好。
扩张静脉
利尿剂可以扩张静脉，减轻心脏后负荷，降低肺循环和体循环淤血， 改善肺水肿和外周组织灌注。
降低血压
利尿剂通过降低血容量和扩张静脉降低血压，减轻心脏负担。
利尿剂在急性左心衰中的治疗效果
缓解症状
利尿剂可以迅速缓解急性左心衰患者的呼吸困难、咳 嗽、乏力等症状。
改善心功能
利尿剂通过降低心脏前负荷和后负荷，改善心功能， 提高心排出量。
加强患者教育，提高用药依从性
01
告知患者药物的作用、用法和注意事项，使其了解 药物治疗的重要性。
02
提醒患者按时服药，不要自行增减剂量或更换药物。
03
鼓励患者保持健康的生活方式，如合理饮食、适量 运动等，以促进康复。
06
展望
利尿剂在心衰中的应用PPT课件
2019/11/23
9
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利尿剂在心衰中的适应证
所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有 过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。
NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态
稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
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10
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药物选择
襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功
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6
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要达到上述目的，在临床工作中需要注意应 用利尿剂的方法，如应用何种利尿剂？何时 应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利 尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首 先要了解各种利尿剂的作用机制。
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利尿剂的作用机制
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利尿剂的作用机制
能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）
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袢利尿剂是心衰的一线用药
袢利尿剂： （1）呈剂量依赖性地增加排出15%-25%钠滤过排
泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由
水的清除）； （3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂
无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍 然有效。
5．碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺、甲醋唑胺、 双氯磺酰胺等。
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利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮 抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发 生。但是，由于利尿剂的作用机制主要为增加 尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺 淤血、外周水肿和体重，从而改善心功能、症 状和运动耐量，所以利尿剂可用于所有心衰患 者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者， 均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期 应用。收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在 监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保 持心衰患者的“干体重”。
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗心力衰竭是一种严重的心脏疾病，指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官供血不足的情况。
急性心力衰竭指病情突然加重或初次发作的心力衰竭，常伴有呼吸困难、肺水肿等严重症状。
急性心力衰竭的治疗主要是通过药物来缓解症状，稳定病情，减轻病人的痛苦和风险。
以下是对心力衰竭急性期的药物治疗的合理用药指南的解读。
1.利尿剂：在急性心力衰竭的治疗中，利尿剂是必不可少的药物。
利尿剂可以增加尿液排泄，减少体内液体的潴留，从而减轻心脏负担。
常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。
袢利尿剂（如呋塞米）通常在短时间内迅速起效，适用于急性心力衰竭的紧急情况。
噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）则适用于长期维持治疗，减少液体潴留的复发。
2.补钾剂：由于利尿剂的使用可能导致尿液中钾的丢失，因此在使用利尿剂的同时需要补充钾。
缺钾对心脏的功能有不良影响，甚至有可能导致心律失常。
常用的补钾剂有口服钾盐和静脉注射氯化钾，具体使用剂量和途径应遵循医嘱。
3.血管活性药物：急性心力衰竭时，血管活性药物可以通过扩张血管，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏负担。
血管活性药物主要包括硝酸酯类药物和ACE抑制剂。
硝酸酯类药物（如硝酸甘油）可以扩张冠状动脉和周围血管，减少心脏后负荷。
ACE抑制剂（如依那普利）可抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，从而扩张血管，降低心脏前负荷。
4.正性肌力药物：急性心力衰竭时，由于心脏泵血功能的下降，需要使用正性肌力药物来增强心脏肌肉的收缩力。
常用的正性肌力药物有多巴胺和多巴酚丁胺。
多巴胺可以通过刺激多巴胺能受体来增加心肌收缩力，并扩张血管。
多巴酚丁胺具有强大的正性肌力作用，也被用于急性心力衰竭的治疗。
5.β受体阻滞剂：在急性心力衰竭的早期，可能需要暂停使用β受体阻滞剂。
然而，随着病情的稳定，合适的剂量的β受体阻滞剂可能对心力衰竭的长期治疗具有益处。
β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心脏耗氧量，并改善心肌功能。
心衰治疗，利尿剂该怎么用
41快乐养生 2020.07心衰治疗，利尿剂该怎么用☉四川攀枝花米易县中医医院 李云森嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂 其主要作用是促进钠离子和水的排出，而钾离子不被排出。
临床上常用的保钾利尿药有螺内酯和氨苯蝶啶，目前以螺内酯应用较多，多用于合并低钾血症的利尿治疗。
保钾利尿剂的利尿效果相对较弱，一般与噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪一起使用，以维持体内钾离子的平衡。
应用保钾利尿剂时应注意复查血生化，关注钾离子的变化。
另外，高钾血症者禁用、肾功能不全者应慎用。
此外，目前还推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
此药可与袢利尿剂合用，有协同利尿效果。
除药物治疗，心衰患者生活上也应注意。
研究表明，心衰患者出院2～3个月内约30％的患者会再次住院，出院1年内约70％的患者会再次住院。
那么，心衰患者在生活中应该怎么做呢？具体可参考如下——饮食：低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，每餐不宜过饱，多食新鲜蔬菜水果。
选择富含优质蛋白的食物，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等。
心力衰竭急性发作容量负荷过重者，钠摄入量每天低于2克，限制含钠高的食品如：腌或熏制品、香肠、罐头食品、海产品、苏打饼干等。
注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。
预防便秘：养成每日定时排便的好习惯，每日晨起或早餐前饮一杯温水。
每日双手按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针方向按摩，力度适中，每次不少于30圈，以促进肠蠕动。
按时作息：作息规律，早睡早起，避免熬夜，保证充足的睡眠，感觉睡眠不足时可增加午休。
戒烟酒，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料。
肥胖者控制体重。
适当运动：推荐步行、慢跑、太极拳等，勿做暴发性的运动或活动，如突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抱东西等。
运动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳大汗、面色苍白、低血压等情况时应立刻停止。
利尿剂在重症心力衰竭中的应用2012-7-13
噻嗪类
螺内酯
++
+
+
-
++
+
+
0
~8
~2
氨苯蝶啶
乙酰唑胺
+
+
++
+
0
0
+++
~2
~4
阻Na通道
减少胞内H+形 成
重症心力衰竭的治疗策略
相关 指南 最新 进展 我国临 床实际
结
合
HF具有不同的临床特点和治疗策略
复 杂 性
导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同
治疗策略
严格限制输液量(<250ml/day)，
0-25
40-400
1
5
6
2-3
1-3
布米他尼
噻嗪类 氢氯噻嗪 保钾利尿剂
20-25
1-10
0.5
5
6
2-3
1-3
CrCI<30仍然有效
在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。
5-8
25-200
2
12
6
CrCI<30，无效 不作为单一利尿剂治 疗心衰，通常作为保 钾和袢利尿剂合用
螺内酯
2
50-400
体 液 调 节
分 泌
H+、Na-
终尿约1.8L
远曲小管和集合管
从原尿到终尿
不同利尿剂的作用机制与位点
常用利尿剂的特性
起效时间 作用持续时间 评价
利尿剂
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ袢利尿剂： 呋塞米
FENa (Max %)
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
03
04
注意事项
在使用利尿剂期间，避免自行增减其他药 物的剂量。
05
06
如需使用其他药物，应先咨询医生的意见 。
谢谢您的聆听
THANKS
适应症
利尿剂适用于有明显液体潴留或水肿 的难治性心力衰竭患者，可有效减轻 心衰症状，改善生活质量。
禁忌症
对于有严重肾功能不全、低血钾、高 血钠等情况的患者，应慎用或禁用利 尿剂。
利尿剂在难治性心力衰竭中的给药方式与剂量
给药方式
利尿剂可以通过口服、静脉注射等途径给药，根据患者的具体情况选择合适的 给药方式。
调整饮食：对于出现电解质紊乱的患者，指导其调整饮食 结构，适当增加或减少某种电解质的摄入。
在此添加您的文本16字
药物治疗：在医生指导下，使用相应药物来纠正电解质紊 乱。
利尿剂与其他药物的相互作用与注意事项
相互作用
01
02
利尿剂可能会影响其他药物的排泄，从而增 加或降低其血药浓度。
一些药物可能会影响利尿剂的代谢和排泄 ，从而增强或减弱其疗效。
效果。
利尿剂引起的电解质紊乱的预防与处理
在此添加您的文本17字
预防
在此添加您的文本16字
处理
在此添加您的文本16字
定期监测电解质水平：在使用利尿剂期间，定期监测血钾 、钠、氯等电解质水平，以便及时发现异常。
在此添加您的文本16字
限制高钾食物：避免摄入过多高钾食物，如香蕉、橙子等 。
在此添加您的文本16字
02
利尿剂的药理学特性
利尿剂的分类与作用机制
1 2 3
袢利尿剂
作用于肾脏的袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼， 主要通过抑制钠钾氯共转运体，增加钠和水的排 泄，从而发挥利尿作用。
心衰治疗，利尿剂该怎么用
心衰治疗，利尿剂该怎么用对于心衰患者而言，及时进行合理的治疗与干预可以帮助其有效实现对于心脏组织功能的恢复与缓解，其对于患者病情的控制与生命安全的保障具有重要的促进意义。
在心衰治疗期间，作为常用的治疗药物之一，利尿剂的科学应用对于患者治疗目标的达成很有帮助。
然而，由于对相关知识缺乏足够的了解，很多人对于利尿剂的使用方法缺乏清晰认识，这一点对于患者治疗工作埋下了一定的隐患。
本文对于心衰治疗期间利尿剂的使用方法进行了介绍和梳理，希望引导读者全面实现对于有关知识的进一步了解。
一、心衰的解读心衰在临床过程中又被称为心力衰竭，其实本质是由于多种原因导致的心脏泵血功能受损问题。
基于此，患者心脏排血量往往无法充分满足身体组织基本代谢，对患者身体各个系统的功能造成了一定的影响与侵害。
在临床过程中，导致心衰的因素相对较为繁多，其中，心肌炎、心肌病以及心肌梗死等问题均有可能诱发这一疾病的出现。
在临床过程中，该病可导致患者出现胸闷、气促、乏力、头晕以及双下肢水肿等一系列问题，若不能及时进行合理干预，则其可导致患者身体各个脏器功能受到影响，继而危及患者生命安全。
在临床过程中，该病的致死率相对较高，因此积极做好对于患者治疗方式的研究与拓展显得至关重要。
二、心衰治疗期间利尿剂的使用（一）常用的利尿剂种类在心衰患者治疗期间使用利尿剂治疗，可以帮助患者有效实现对于病情的控制其对于患者健康的恢复具有重要的促进意义。
就目前而言，较为常见的利尿剂包括保钾利尿剂、袢利尿剂以及噻嗪类利尿剂等三种，其均有助于帮助患者实现对于肾脏钠水重吸收问题的抑制，从而促进患者心脏负荷的缓解与改善。
1.保钾利尿剂此类利尿剂的代表药物为螺内酯，其通常与其他利尿剂进行联合应用。
在治疗期间，该利尿剂应用过程中可能诱发的不良反应包括嗜睡、头晕以及高钾血症，因此，在治疗期间，应及时做好对于患者肾功能和血钾问题的密切监测。
2.袢利尿剂此类利尿剂属于排钾利尿剂，具有较强的利尿效果。
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2018/9/10
三、利尿剂的开始和维持治疗
• 门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量 直至尿量排出增加和体重下降，通常使 体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗的 目标是消除体液潴留的症状和体征（颈 静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。 体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂 以预防容量过多的发生。
• 3、利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快， • 数小时--数天，为快速起效药物，而 • 其他 4 类则需数周至数月才能有明显的效果。 • 4、但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合 • 其他治疗心衰的有效药物（ β 受体阻滞剂， ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛） • 因为：它是改善症状的药物
2018/9/10 3
一、利尿剂的循证医学证据：
• 短期应用利尿剂可改善体液储留，改善 症状 • 中期应用可改善心脏功能、症状、和运 动耐力 • 远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心 衰的发病率和死亡率影响未知，目前为 止，一般认为利尿剂只是症状改善药物
2018/9/10 4
循证医学的证据
• ACC’04 会 议 上 有 报 道 ， Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) 研 究 ， 共 入 选 105,000 住院心衰病人，分为 Cr>2mg/dl 和Cr<2mg/dl两组，70％的肾功能正常心 衰病人和 72 ％肾功能不全接受利尿剂治 疗。
螺内酯
2018/9/10
心力衰竭患者使用利尿剂治疗应 注意的事项 2005
• 利尿剂比其他治疗心力衰竭的药物能够更迅速 地改善症状。它们可在几小时或几天内减轻肺 水肿和外周水肿。而洋地黄、ACEI或β-受体阻 滞剂则需数周或数月才能显示出临床效果。 • 利尿剂是唯一可充分控制心力衰竭液体潴留并 治疗心力衰竭的药物。虽然洋地黄和小剂量 ACEI药可增加尿钠排泄，但是如果不使用利尿 剂，几乎没有心力衰竭患者能够保持钠平衡。 以ACEI取代利尿剂，可能导致肺和外周充血。
2018/9/10 9
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常用利尿剂的特性
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起效时间 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV ( Max %) (mg/d) （hr）（Min） 袢利尿剂： 呋塞米 20-25 40-400 1 0.5 5 5 6 6 2-3 2-3 作用持续时间 口服 IV 口服峰 （hr） (hr) 作用(hr) 评价
布米他尼 20-25 1-10
心衰利尿单用有效 为一线药物 1-3 CrCI<30作用降低 系统性淤血，吸收 1-3 CrCI<30仍然有效 系统性淤血，吸收 在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。 CrCI<30，无效
噻嗪类： 双克 5-8 25-200 2 12 6
保钾利
不作为单一利尿剂治疗 心衰，通常作为保钾和袢 利尿剂合用 2 50－400 48－72 48－72 1－2D 10
2018/9/10 13
利尿剂的应用
• 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录 的尿量和体重加以调整，如体重增加超 过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量， 特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问 病人是否喝水过多？或尿量减少？而分 别加以处理。
2018/9/10
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髓袢利尿剂
• 药物 起始每日剂量 最大每日剂量
利尿剂治疗心衰的地位和进展
2018/9/10
1
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
• 1、利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石 • (cornerstone)，05年基石地位没有改变。
• 2、利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一 （Only）能控制体液潴留的药物。
2018/9/10
2
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
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袢利尿剂是心衰的一线药物 （优先应用药物）
• 因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭 患者的利尿剂。 • 噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰 竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿 剂可以加强抗高血压作用。 • 噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作 为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的 药物。
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2005最佳使用利尿剂是心衰治疗 的基石地位没有改变
• 利尿剂不应当单独应用于治疗心力衰竭。虽然利尿 剂可有效的控制症状和液体潴留，但是，单独使用 不能维持心力衰竭患者的长期临床稳定性。然而， 联合应用利尿剂与地高辛、ACEI和β-受体阻滞剂， 可降低临床失代偿的危险。 恰当地使用利尿剂是成功应用其他治疗心力衰竭药 物的一个关键因素。使用利尿剂的剂量过小，可导 致液体潴留降低机体对ACEI药物的反应，增加使用 β-受体阻滞剂的危险性。相反，使用利尿剂过量，可 导致血容量不足，增加使用ACEI及血管扩张剂发生 低血压的危险，并且增加ACEI和血管紧张素-受体拮 抗剂造成肾功能不全的危险。最佳应用利尿剂是成 功治疗心力衰竭的基石。
神经内分泌过度激活
恶性循环
心室（左）的进行性重构
• 临床综合征（水钠潴留 • “水灾” 排涝 ！！ 灌流不足）
2018/9/10 7
二、袢利尿剂是心衰的一线药物（依赖性地增加排出15%-25% 钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）； （3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类 利尿剂无效，而速尿疗效降低， 布美他尼（丁尿胺）仍然有效。 • 2018/9/10
2018/9/10 5
循证医学的证据
• 分组 • • Cr>2mmol/L • Cr<2mmol/L 死亡率 利尿剂治疗 没有利尿剂治疗 7.8％ 5.5% 3.3% 2.7％
• 因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可 能不利，但需要进一步的研究。
2018/9/10 6
心衰目前的发病机制
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布美他尼 呋塞米 托塞米
0.5～1.0mg qd或bid 20～40mg qd或bid 10～20mg qd
10mg 600mg 200mg