利尿剂在心衰治疗中的应用

袢利尿剂
属于高效利尿药，进入血循环后与血浆白蛋白结合，随血流到肾小管周围通过 小管上皮细胞转运到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl－的同向转运体 系，抑制Cl－、Na+重吸收。呋噻米能与该体系可逆性结合，并与转运氯化钠 竞争细胞膜上的氯化钠结合位点，使该体系的转运能力降低，使氯化钠重吸收 减少20％－25％，从而破坏髓质高渗状态的形成和维持，尿的浓缩功能受干扰， 促进K+、Na+、Cl－和水的大量排出。 袢利尿剂口服后30分钟起效，1—2小时达高峰；静注后约5分钟开始起效，5— 1小时达高峰。
5． 碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、 双氯磺酰胺等。
使用利尿剂应看做是任一有效治疗 心力衰竭措施的基石
①与任何其他治疗心力衰竭药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰 竭症状 ,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 ;相反 ,洋 地黄、ＡＣＥ抑制剂或β 受体阻滞剂可能需要数周或数月方显 效。 ②利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。 ③合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之 一。 （如利尿剂用量不足造成液体潴留 ,会降低对ＡＣＥ抑制 剂的反应 ;增加使用β受体阻滞剂的危险。另一方面 ,不恰当的 大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足 ,增加ＡＣＥ抑制剂和 血管扩张剂发生低血压的危险及ＡＣＥ抑制剂和ＡｎｇⅡ受体 阻滞剂出现肾功能不全的危险）
利尿剂治疗的适应证


Hale Waihona Puke Baidu
所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原 先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。 ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿 剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床 状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
制剂的选择
仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可 选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。 氢氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已达最大效应 (剂量 效应曲线 已达平台期 ) ,再增量亦无效。 有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢 利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂 量不受限制。
利尿剂抵抗原因
低钠血症 低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可 能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但 更多的时候是由于严重心衰导致对渴感的刺 激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使 自由水的排出受损。当患者对控制水摄入依 从性差时，这个问题尤为突出。心衰患者的 低钠血症生存率低，并且是病情进展的标志。
95%
1-1.5h 4h ++++
利尿抵抗
低钾血症 糖、脂代谢的影响 耳毒性
极少
极少 极少 -
较常见
常见 常见 +++
较少
常见 常见
+
利尿剂的反应



对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的 时间过程。 轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好 , 因为利尿剂从肠道吸收速度快 ,到达肾小管的速度 也快。 随着心力衰竭的进展 ,肠管水肿或小肠低灌注 ,药 物吸收延迟 ,加之 ,由于肾血流和肾功能减低 ,药物 转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时 ,常需 加大利尿剂剂量。最终 ,再大的剂量也无反应 ,即 出现利尿剂抵抗。
3种袢利尿剂的比较
比较项目 代谢途径 血浆蛋白结合率 半衰期 作用持续时间 利尿强度 托拉塞米 80%经肝脏代谢，20%以原形 经肾脏 99% 3.8h 5-8h +++ 呋塞米 88%以原形肾脏代谢，12%经 肝脏 布美他尼 77%-85%经肾脏，15——23% 经胆汁和粪便
95%
0.5-1h 2h ++
利尿剂抵抗
定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前， 利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态， 其在心衰患者中的发生率约为1/3。 利尿剂抵抗在慢性严重心衰或长期应用利尿剂 的患者中比较常见 。
利尿剂抵抗原因
钠摄入量 服用短效利尿剂（如呋塞米）时，只要其在管腔液中 的浓度足以抑制Na-K-2Cl协同转运体，即可产生 利尿钠作用。6小时后尿液中呋塞米的浓度降至阈 值以下，在随后将出现代偿性钠潴留，这种现象称 为利尿后钠潴留。如钠摄入高，利尿后钠潴留即可 完全抵消利尿剂的作用，从而无法达到负钠平衡。 CHF患者如钠摄入量>100mmol/l，利尿后钠潴留将 完全代偿利尿剂使用期间所产生的排尿钠作用。对 水钠摄入量控制依从性差是利尿剂抵抗的主要原因 之一。
利尿剂抵抗原因
肾功能受损 严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害。在 肾功能衰竭时，由于肾血流量下降和小管输 送利尿剂作用受损，襻利尿剂不得不相应增 加剂量以达到管腔内充足的血药浓度。
利尿剂抵抗原因
酸中毒
利尿剂抵抗原因
其他药物 近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生 利尿效果的重要步骤，与呋塞米有相同转运 途径的有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液 中的内源性有机酸等）对有机阴离子转运体 的损害使其分泌不足，在Henle’s襻中的浓 度不能达到治疗所需剂量，这时虽然襻利尿 剂的生物学活性没有发生改变，但需增加剂 量以达利尿目的。
利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞 剂联合应用。
利尿剂的起始和维持
通常从小剂量开始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ;氢氯噻嗪 每日 25ｍｇ,并逐渐增加剂量直至尿量增加 ,体重 每日减轻 0.5～ 1.0ｋｇ。 利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ,一旦 病情控制(肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ) , 即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。 在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整 剂量。 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利 尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时 ,应适当限 制钠盐的摄入量。
利尿剂在心衰治疗中的应用
利尿剂种类
1． 袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包 括呋噻米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。 2． 噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括氢氯噻嗪、 环戊甲噻嗪、氯噻酮等。 3． 保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺内酯、 氨苯喋啶、阿米洛力等。 4． 渗透性利尿剂、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、 尿素、高渗葡萄糖等