利尿剂在心衰治疗中的应用

2020/11/4
3
利尿剂治疗的适应证
所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原 先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。
ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿 剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床 状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
2020/11/4
4
对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示：
4． 渗透性利尿剂、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高 渗葡萄糖等
5． 碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、双氯磺酰 胺等。
6. 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗药，具有仅排水不利钠 的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
2020/11/4
2
使用利尿剂应看做是任一有效治疗 心力衰竭措施的基石
袢利尿剂
属于高效利尿药，进入血循环后与血浆白蛋白结合，随血流到肾小管周围通过 小管上皮细胞转运到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl－的同向转运体 系，抑制Cl－、Na+重吸收。呋噻米能与该体系可逆性结合，并与转运氯化钠 竞争细胞膜上的氯化钠结合位点，使该体系的转运能力降低，使氯化钠重吸收 减少20％－25％，从而破坏髓质高渗状态的形成和维持，尿的浓缩功能受干扰， 促进K+、Na+、Cl－和水的大量排出。
①与任何其他治疗心力衰竭药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰 竭症状 ,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 ;相反 ,洋 地黄、ACEI或β 受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。
②利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。 ③合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之
一。 （利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应， 增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使 用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全 和电解质紊乱的风险。）
2020/11/4
14
布美他尼
具有高效、速效、短效和低毒 的特点，利尿作用为呋塞米 20～40倍
对水和电解质排泄的作用基本 同呋塞米，排钾作用小于呋塞 米
肾功能衰竭时，本品的利尿作 用的减弱程度远低于呋塞米
能抑制前列腺素分解酶的活性，从而具有 扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管 阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流 量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细 血管通透性，加上其利尿作用，使回心血 量减少，左室收缩压峰值(LVPSP)降低， 有助于急性左心衰竭的治疗
利尿剂在心衰治疗中的应用
2020/11/4
1
利尿剂种类
1． 袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包括呋噻米、 布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。
2． 噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括氢氯噻嗪、环戊甲噻 嗪、氯噻酮等。
3． 保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括氨苯喋啶、阿米洛 力等。
利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ,一旦 病情控制(肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ) , 即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。 在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整 剂量。
每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利 尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时 ,应适当限 制钠盐的摄入量。
有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢 利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂 量不受限制。
利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞 剂联合应用。
2020/11/4
6
利尿剂的起始和维持
通常从小剂量开始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ;氢氯噻嗪 每日 25ｍｇ,并逐渐增加剂量直至尿量增加 ,体重 每日减轻 0.5～ 1.0ｋｇ。
患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg，
依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用
每天的排水量。
2020/11/4
5
制剂的选择
wenku.baidu.com
仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可 选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。
在肾功不全 肌酐 Scr>180umol/l或肾小球 滤过率Ccr(GFR)<30 ml/min时利尿效差。 严重肾脏不全时禁用
对尿酸排泄具有双向性
A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞 争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿 酸，引起痛风样症状
B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也 可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类 可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄
口服生物利用度(80～90%)高于呋塞米(40～50%)。口 服和非肠道给药疗效几乎相同
对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。
极少出现“利尿抵抗”现象
2020/11/4
12
具有抗醛固酮(ALD)作用， 减少排钾、增加排钠， 排钾作用仅是呋塞米的1/3，极少出现低钾血症， 对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对 钙的新陈代谢并无显著影响
袢利尿剂口服后30分钟起效，1—2小时达高峰；静注后约5分钟开始起效，5— 1小时达高峰。
2020/11/4
10
3种袢利尿剂的比较
2020/11/4
11
托拉塞米
高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍
长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用 时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗 严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗
2020/11/4
7
噻嗪类利尿剂 ❖ 只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩
功能 ❖ 利尿强度中等、持久，适于轻、中
度充血性心力衰竭 、老年人高血压 （主张小剂量应用） ❖ 属“低限”利尿药，超过通常剂量 范围，并不增加利尿效果。如氢氯 噻嗪100mg/d已达最大效应，剂量效应曲线已达平台期，再增量无效 应增加
托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制 血栓素(TXA2)的收缩血管的作用
2020/11/4
13
主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较 速尿高。肾功能衰竭时血和尿中半衰期不 变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米 在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，但 托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭 患者无蓄积