心力衰竭治疗的基石利尿剂
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L, 或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳）, 包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
首选 缓解心力衰竭急性发作
利尿剂 唯一 有效控制液体潴留。
显著影响其他治疗心力衰竭药 联合 物的疗效
缓解症状
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
5
病例分享
利尿剂临床应用策略
即刻开始治疗
急诊室/门诊
• 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后
与肾脏的V2受体结合, 阻止水的重吸收, 增加不含电解质的自由水排出
能有效纠正血钠, 无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的, 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效, 排水能力超过呋塞米（速尿）
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
风湿性心脏病 重度瓣膜病变
扩张性心肌病晚期
临终状态
低血压 肾功能 不全 水钠潴留
难治性心力衰竭
住院危险分层
3项最强的独立预测因素
1) BUN≥15.35mmol/L 2) SBP<115mmHg 3) Cr≥243.1mmol/L
3项阳性，住院病死率约20%
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
心力衰竭患者中利尿剂的种类和使用剂量
碳酸酐酶抑制剂主要作用于近端肾小管，抑制碳酸酐酶活 性，减少氢离子和钠离子的重吸收，从而增加尿量。常见 的碳酸酐酶抑制剂包括乙酰唑胺和甲苯磺丁脲。
噻嗪类利尿剂
通常起始剂量为25-50mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达50-100mg/d。
袢利尿剂
通常起始剂量为20-40mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达200mg/d。
保钾利尿剂
总结词
保钾利尿剂在利尿的同时，能够减少 钾离子的排泄，常与其他利尿剂合用 。
详细描述
保钾利尿剂主要通过抑制醛固酮受体 来减少钾离子的排泄，同时也有一定 的利尿作用。常见的保钾利尿剂包括 螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。
碳酸酐酶抑制剂
总结词
碳酸酐酶抑制剂通过抑制碳酸酐酶活性，减少氢离子和钠 离子的重吸收，具有一定的利尿作用。
代谢性碱中毒
总结词
代谢性碱中毒是利尿剂的另一种副作用 ，可能导致呼吸深快、肌肉抽搐等症状 。
VS
详细描述
利尿剂的大量使用可能导致代谢性碱中毒 ，这是因为肾脏在排出多余水分和电解质 时，也排出了过多的酸性物质，使得血液 pH值升高，引发呼吸深快、肌肉抽搐等 症状。
其他副作用
总结词
除了上述常见的副作用外，利尿剂还可能引起其他不良反应，如脱水、低血压、肾功能 不全等。
保钾利尿剂
通常起始剂量为20-40mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达200mg/d。
碳酸酐酶抑制剂
通常起始剂量为250-500mg/d，根据病情逐渐增加剂量 ，最大剂量可达1000-2000mg/d。
CHAPTER 02
利尿剂在心力衰竭中的作用 机制
减少体液潴留
降低血容量
心衰患者利尿剂的使用注意事项
谢谢观看
误区二：出院带药没有口服利尿剂
▪ 襻利尿剂的使用可导致严重的钾流失 [使用袢利尿剂的患者 42% 发生低钾血症（＜ 3.6 mmol/L），52% 存在细胞内钾缺乏] ，而钾 缺乏可导致患者心律失常风险、猝死风险及全因/心血管死亡风险 增加，因而临床上在使用襻利尿剂时，一定注意补钾！
▪ 应根据尿量补钾（每 500～1000 mL 尿量补 10 mL 氯化钾），同时 应结合患者利尿剂的用量（利尿剂用量大，用氯化钾水剂，用量 小，改片剂）、基线肾功能情况及有无使用其它影响血钾的药物， 给出一个长期使用利尿剂同时补钾的方案；
困境：（襻）利尿剂抵抗
▪ 临床工作中，当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再 大剂量（静脉呋塞米超过 80 mg/d）亦无反应时，即出现利尿剂 抵抗。当临床遇到利尿剂抵抗的患者，其原因与对策有哪些？
困境：（襻）利尿剂抵抗
1. 首先判断是否为真正的利尿剂抵抗？ ▪ 襻利尿剂只有超过「阈剂量」时，才能达到治疗效果，当利尿剂
误区二：出院带药没有口服利尿剂
▪ 另外，指南指出对于心血管病患者，血钾 ＞ 4.0 mmol/L，在补钾 的同时，应注意镁的补充。
误区二：出院带药没有口服利尿剂
误区三：螺内酯当作补钾剂
▪ 在使用襻利尿剂时应注意补钾，而临床上，有的医生将螺内酯当 作补钾剂这是错误的！
▪ 醛固酮受体拮抗剂是最弱利尿剂，在临床心衰患者中的应用主要 是作为改善心肌重构的作用（螺内酯 20 mg 或依普利酮 25～50 mg），但是高剂量螺内酯 40～100 mg 同样具有利尿作用，不能 简单的作为补钾剂使用。
1. 首先应根据患者的症状初步判断其容量状态是超负荷还是不足： ① 容量超负荷：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干 咳、静息呼吸困难或端坐呼吸及体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳 差等消化道症状），存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷； ② 容量正常：完全没有淤血症状； ③ 容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷。
合理使用利尿剂是治疗心衰的基石
合理使用利尿剂是治疗心衰的基石作者：张健来源：《中国社区医师》2010年第13期心力衰竭的治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、地高辛、多巴酚丁胺、血管扩张剂以及心脏移植和心脏辅助装置等。
与其他治疗心力衰竭的药物相比,利尿剂是惟一能迅速缓解心力衰竭症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,并能有效控制液体潴留。
利尿剂使用恰当与否将显著影响其他心力衰竭治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的疗效,从而直接影响患者预后。
因此利尿剂的应用是改善心衰症状的关键,是任何有效治疗心力衰竭措施的基础。
不仅应尽早使用利尿剂,而且在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。
所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。
而且,应在出现水钠潴留早期应用。
纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅰ级的患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂。
起始和维持通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/日,呋塞米20 mg/日,托拉塞米10 mg/日)逐渐加量。
一旦病情控制(肺部音消失、水肿消退、体重稳定),即以最小有效量长期维持。
长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。
适当或严格限制钠盐摄入,有利于提高利尿剂治疗效果。
利尿剂分类噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂作用于肾小管髓袢升支远端和远曲小管近端,抑制Na+和Cl-重吸收,起到排钠利尿的作用,用于流入远曲小管和集合管的Na+增多,使得Na+-K+交换增多,故增加K+的排泄。
利尿作用强度中等,其利尿作用受肾功能影响较大,肾小球滤过率(GFR)袢利尿剂袢利尿剂是利尿效果最强,改善心衰症状最好的药物,它主要作用于髓袢升支粗段,抑制该处Na+和Cl-的重吸收,间接增加K+、Ca2+、Mg2+、碳酸盐的排泄,利尿作用强大,存在明显的剂量-效应关系,随着剂量的增大,利尿效果明显增加。
肾小球滤过率很低时,给予大剂量仍有利尿作用,静脉注射的效果优于口服用药,临床上常用呋塞米20~120 mg/日,布美他尼0.5~3 mg/日,托拉塞米20~60 mg/日。
心力衰竭治疗的基石：利尿剂
液体潴留常出现在用卡托普利 治疗 的心衰患 者， 而非 用利尿 剂者。多中心试验 所纳入的患者 均是症状 和液体 潴 留得到 了完全控 制 ， 用单一利尿剂治疗不能长时间保持 临床稳定的 心 衰患 者 ， 且利 尿剂 和血 管紧张素转换酶抑制剂（ Ｃ ［联 台 Ａ Ｅ） 应用 出现临床失 代偿的机 会减 少 。因此 ， 利尿 剂是 心衰 治
致进入 肾小管周围 毛细管血液 的胶体压 升高 ， 水 压降低 ， 静
使 Ｎ Ｃ－ ２ ａ １ Ｏ从 近 曲 肾小 管 和 相 邻 的组 织 间 隙 大 量 重 吸 收 于 Ｈ 球 后 肾 小 管 周 围毛 细 血 管 网 。 中 、 度 心 衰 患 者 水 的潴 留 也 重 有 循 环 血 精 氨 酸 升 压 素 升高 的介 入 。 二 、 尿剂 的种 类 及 作 用 部 位 利 常 用 的利 尿 剂有 作 用于 Ｈ ｎ ｅｌ ｅ氏襻 的 所 谓襻 利 尿剂 ， 如 咦 塞 米 （ｒ ｅ Ｊ ） ｍ Ｉｄ ｆｓｍｄ ， ｕ ｅ ｌ ｅ及 布 美 他 尼 （ｕ ｅ ｎ ｅ 和 作 用 ｌ ｉ ｂｍ ｔ ｉ ） ａｄ 于 远 曲 肾小 管的 噻 嗪类 ， 托拉 宗 （ ｅ ｌｏｅ ， 及 留钾 利 美 ｍ ｔａ ｎ） 以 ｏｚ 尿 剂 等 。各 类 利 尿 剂 增 加 尿 量 和钠 排 泄 的药 理 学 特 性 不 同 襻 利 尿 剂 增 加 尿 钠 排 泄 可 选 钠 滤 过 负 荷 的 ２ ％ 一２ ％ ． 能 ０ ５ 且
尿剂是其他治疗心 衰药 物取得 成功 的一关键 要素 利 尿剂 用 量不足造成液体 潴留， 降低对 Ａ Ｅ 的反应 ， ＣＩ 增加用 受体 阻滞剂的风险 ； 利尿剂用 量过太 则会导致 血容 量不 足 但 增
加 用 Ａ Ｅ 和 血 管 扩 张 剂 发 生 低 血 压 的危 险 ， ＣＩ 也加 大 了 Ａ Ｅ Ｃ１ 和 血 管 紧 张 紊 Ⅱ受 体 阻 滞 剂 出 现 肾 功 能 不 全 的 风 险 因此 ， 恰 当使 用 利 尿 剂 应 看作 是 任 一 有 效 治疗 心 衰 措 施 的 基础 。
利尿剂在心力衰竭患者中的应用
利尿剂在心力衰竭患者中的应用作者：汤日波来源：《中国社区医师》2010年第16期慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。
心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。
目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。
利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。
利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。
利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。
这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。
因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。
2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理
2023心囊患者利原剂的合理使用及电解质筐理心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，而心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，是心血管疾病防控中的皇帝和难点。
利原剂是心衰治疗的基否，75%的心衰患者出院后口服利原剂，和j原剂量常见的不良反应是电解质紊乱，特别是低何、低攘会显著蜡8日致命性心律失常发生率和猝死的凤险。
而非问甲、补镶可有效降低心力衰竭或使用利原剂患者的复杂性心律失常发生率和全因死亡凤险．因此心衰患者应合理使用利原剂并关注佣攘的补充。
临床常用的门鲁氨酸仰镶片等药物补充佣楼离子。
利尿剂是治疗心衰的重要基石心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激洁。
这些因素可导致肾血流灌注和尿纳排出减少、估算胃小球滤过率( eGFR）下降。
利尿剂可促进尿纳排泄，肖除水纳滞留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。
《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》明确指出，利尿剂是治疗心衰的重要基石，无论病因为何，有窑量超负荷证据的急性心衰患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》亦强调，对于高液体溜宙的心衰患者，利尿剂是仅高能充分控制和高效消除液体溜留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。
在具体适应证上，有液体滞留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
在诸多的利尿剂中，拌利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂。
数据显示，约90%的急性心衰患者会选择静脉使用拌利尿剂，约85%的慢性心衰患者高长期口服映塞米的情况。
｜悦飞船锦l �J!I 柏油阳j 联鑫米i军用于大部分心襄s曹雪，中奇例j刷jre 饺鑫米&11运用于每明显滚你.Ii留或布实僧娼伴均功能受限的患者E曹螺笑利尿剂仅运扇子奇轻略哝羡利尿剂筑氯咱部事度睡液m 白陈l 汪a 留、件布高血压恳F嚣的心裂想翻．伴仰和监耐自何氯苯，＋：：洛蝶氯ms 苯s 虫e 草键一假相隔与英米洛饱和和蹄跟U 原到j 作n 合使用托佛首坦对顽固怯永’中或低血管朋压累V2受你回珊’精普氯坦笑血药管彷朋压It 纳子街鲁血低吉症炮钢疗利邸效房症荡更：旬显a 窑疗弩效功，推能不穰毒鸡售佳倾向的m 寄利尿剂的知类、适用人群及注意事1页利原剂在心衰治疗申需要关注的问题关注点1利原剂抵抗一旦症状蟹’毒、病情控制，即以�小有对�1,z �I吨！＜，，是a 班防离次液依满留．并根组液体草草弱的情况阳”现戴l'l!l 量．梆1跟到j因缺最为首肯用，只剖次s.为al 嗖E 瞟W 央t 和r 眼在泪电t J f 使用亨关于利尿剂抵抗，目前尚无标准定义，临床上通常指在使用足量的利尿剂后，水纳涵留等症状的改善未达到理想状态。
重症心力衰竭治疗中利尿剂的使用
纠正低蛋白血症
形成原因：一般状况差，长期进食不好，心源性肝硬
化
低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，
患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差 纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆 注意事项：适时给利尿剂预防急性左心衰
控制合并的急性感染
多为呼吸道急性感染 急性感染导致心衰加重的机制： 1.感染、发热加重体循环负担 2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压 3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难 抗菌素选用原则：首选中强效光谱抗菌素，以期尽快
预后：发生Biblioteka 释性低钠血症时即使加大静脉利尿剂剂
量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低 钠血症的程度，并形成利尿剂加重—稀释性低钠血症 加重—利尿剂效应减低—心力衰竭进行性加重的恶性 循环。
稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标
稀释性低钠血症形成原因
1.肾脏髓质高渗形成机制：肾脏髓袢升支粗段对钠 和氯的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一 2.袢利尿剂的使用机制:作用于肾脏髓质升支粗段， 抑制髓质升支粗段对钠、氯的重吸收，降低髓质高渗， 排出大量近于高渗的尿液，排出的阳离子主要是钠、 钾。
心衰合并低容量、低血压的纠正
纠正方法： 1.首先用多巴胺提升血压大于或等于90/60mmHg 2.减少静脉利尿剂强度、剂量 3.少量、多次增加消化道饮水 4.在严密观察下，选用等渗晶体液，以适当速度静脉补 容，同时注意边补容量边利尿，一预防可能发生的左 心衰 5.心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验 的方式补充容量
稀释性低钠血症的形成过程
在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保
持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就 是要纠正静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠 血症。 稀释性低钠血症是可以预防的。
心力衰竭患者合理使用利尿剂的最全策略！
心力衰竭患者合理使用利尿剂的最全策略！利尿药是心力衰竭治疗的基本用药，是改善心力衰竭症状最快的药物，是解除心力衰竭水钠潴留唯一的药物，是目前应用最多的药物之一，在心力衰竭治疗中具有重要地位。
利尿药是一把双刃剑，使用得当会促进患者康复，应用不当则可能带来严重的电解质紊乱，使心力衰竭恶化甚至危害生命。
用还是不用？如何用得更好？是个大问题！一、常用的袢利尿药临床上常用的袢利尿药为：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
美国心脏病协会将3者并列推荐治疗心力衰竭。
3者利尿强度依次增强，10mg托拉塞米的利尿作用与20～40mg呋塞米和1mg布美他尼相当。
呋塞米呋塞米是治疗心力衰竭患者应用最多的药物，适用于有明显体液潴留的或有肾功能受损的患者。
1、2008欧洲心脏病学会(ESC)建议呋塞米治疗慢性心力衰竭(CHF)起始剂量为每天20～40mg，常用剂量为每天40～240mg。
2、有研究比较了呋塞米在治疗急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者时持续静脉点滴与间断推注的效果，结果显示与间断用药相比，持续静脉点滴具更好的耐受性且利尿效果更好。
在口服30min内、静脉注射5min后生效，维持2～3h；主要通过肾近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过，随尿以原形排除；t1/2受肾功能影响，正常为1h，肾功能不全时可延长至10h。
关于用药方式选择上，通常认为静脉注射的效果优于口服的效果。
托拉塞米托拉塞米是新的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿药，临床上除了主要用于有液体潴留的心力衰竭外，由于其作用持续时间较长也用于治疗噻嗪类抵抗或者无效的高血压患者。
1、ESC推荐治疗CHF托拉塞米的起始剂量为每天5～10mg，常用剂量是10～20mg。
2、有学者比较证实了国产托拉塞米每天10～20mg与呋塞米每天20～40mg治疗CHF水肿的疗效和安全性相近。
3、TORIC结果显示:在CHF患者中应用托拉塞米(每天10mg)与呋塞米(每天40mg)相比，死亡率较低且心功能改善明显、血钾水平的异常出现较少。
中医药治疗慢性心力衰竭利尿剂抵抗研究概况
中医药治疗慢性心力衰竭利尿剂抵抗研究概况利尿剂是治疗慢性心力衰竭的基石性药物，但在临床中应用利尿剂利尿消肿存在多种不良反应，并易产生利尿剂抵抗，利尿剂抵抗具有复杂的生理病理机制，中医药在改善心力衰竭利尿剂抵抗方面取得了一定进展。
现综述利尿剂抵抗中医研究及治疗概况。
标签：慢性心力衰竭；利尿剂抵抗；中医；病因病机利尿剂是治疗慢性心力衰竭的基石性药物，可明显减轻血管及组织中多余水分，临床使用率达88%[1]，但临床应用中存在多种不良反应，且易产生利尿剂抵抗[2]。
利尿剂抵抗具有复杂的生理病理机制，临床治疗困难，疗效不明显。
大量研究表明[3]中医学在改善心脏功能，增加心排出量，利水消肿方面有特效，短期内可改善心力衰竭利尿剂抵抗的症状及体征。
笔者综述慢性心力衰竭利尿剂抵抗中医治疗研究概况，以期为心衰利尿剂抵抗患者提供新的治疗思路。
1 病症认识《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心短气，卧不安”；《素问·水热穴论篇》曰：“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧”；《素问·逆调论》曰：“若心气虚衰，可見喘息持续不已”；《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《金匮水气病》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“水停心下，甚者则悸，微者短气”等[4]。
上述条文阐述了心衰的常见症状：身重少气肢肿，喘咳不得卧，心悸，烦躁，腹满不欲饮食等，与现代西医心力衰竭伴利尿剂抵抗患者症状相合。
2 病因病机2.1 病名中医古代文献并无“心力衰竭”之病名，更无“利尿剂抵抗”，根据心衰利尿剂抵抗的临床症状可归属于中医学“心水、心痹、心胀、心咳、喘证、水肿、怔忡、心悸、胸痹”等范畴[4]。
2.2 病因病机早在《黄帝内经》时，中医就已认识到风寒湿邪侵袭人体，饮食不节，过食咸甘，情志失调，思虑过多，劳倦过度日久可发为心衰。
如《素问·痹论》中云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；《素问·气交变大论》曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火……甚则腹大胫肿”；《素问·生气通天论》云：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云：“夫病人饮水多，必暴喘滿。
慢性心力衰竭合并利尿剂抵抗的研究现况
慢性心力衰竭合并利尿剂抵抗的研究现况孟祥旭;惠学志;王进;杨佳汇;赵明娟【摘要】慢性心力衰竭(心衰)为各种心脏疾病的最终结局,在其治疗过程中,利尿剂是唯一能充分控制和消除液体潴留的药物,是心衰治疗的基石.但是,由于各种复杂的机制,导致心衰患者出现利尿剂抵抗而造成治疗失败也屡见不鲜.目前的研究中发现利尿剂抵抗的发生机制非常复杂,包括利尿剂本身的改变、与其它药物相互作用以及心肾综合征等.许多研究人员也对利尿剂抵抗进行了一些针对性的临床试验,提出了一些应对措施,如加大利尿剂剂量、更换利尿剂、联用多巴胺、超滤等.本文综述了当前许多学者对利尿剂抵抗发生机制、应对措施以及近年来的一些新探索.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2018(033)007【总页数】5页(P624-628)【关键词】心力衰竭;利尿剂;利尿剂抵抗;超滤【作者】孟祥旭;惠学志;王进;杨佳汇;赵明娟【作者单位】河南大学第一附属医院心血管内科一病区,河南开封 475000;河南大学第一附属医院心血管内科一病区,河南开封 475000;河南大学第一附属医院心血管内科一病区,河南开封 475000;河南大学第一附属医院心血管内科一病区,河南开封 475000;河南大学第一附属医院心血管内科一病区,河南开封 475000【正文语种】中文【中图分类】R541.6利尿剂抵抗的定义为：尽管使用了足够剂量的利尿剂，仍未能达到预期的减轻水肿的效果[1]。
而目前的评价指标[2]为：①滤过钠排泄分数(FENa)<0.2%；②尿钠<50 mmol/L；③尿Na+/K+<1.0。
如今，越来越多的医生发现在慢性心力衰竭(心衰)利尿剂治疗的过程中，会出现利尿剂抵抗这一现象。
在慢性心衰患者中有38%的患者有利尿剂抵抗或风险，且与心衰导致的死亡存在独立相关性[3-4]。
因此研究利尿剂抵抗的发生机制和探索其应对措施具有良好的现实意义。
本文对利尿剂抵抗进行较为经典的研究和新颖的探索，为各位学者和医生提供一份较为全面的总结。
心力衰竭的常见治疗方案
心力衰竭的常见治疗方案心力衰竭（heart failure）是一种导致心脏无法有效泵血的疾病。
它会导致疲劳、气短和心脏肿大等严重症状。
心力衰竭是一种复杂的疾病，治疗方案应根据患者的具体情况而定。
本文将介绍心力衰竭的常见治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和生活方式改变等。
一、药物治疗药物治疗是心力衰竭管理的基石，常见的药物包括洋地黄类药物、利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等。
1. 洋地黄类药物：洋地黄类药物（如地高辛）可以增强心脏收缩力，减轻心脏负荷，并改善心脏泵血功能。
2. 利尿剂：利尿剂可以增加尿液排出，减少体内液体潴留并减轻负荷。
常用的利尿剂有噻嗪类和袢利尿剂等。
3. ACE抑制剂：ACE抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂）可以扩张血管，降低血液对心脏的负荷，改善心脏排血功能。
4. β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可以减慢心率，降低血压，改善心脏收缩功能。
常见的β受体阻滞剂有美托洛尔和阿替洛尔等。
5. 醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂（如螺内酯）可以减轻心脏负荷，改善心脏功能，并防止钠和水潴留。
二、手术治疗对于一些无法通过药物治疗有效控制的心力衰竭患者，手术治疗可以是一个有效的选择。
1. 冠状动脉搭桥术：对于患有冠心病的心力衰竭患者，可以进行冠状动脉搭桥术，以改善心肌供血。
2. 心脏移植：对于极度严重的心力衰竭患者，心脏移植可能成为最终的治疗选择。
然而，由于供体心脏的稀缺，心脏移植手术的适应症非常严格。
3. 心脏再同步化治疗：对于一些有左心室功能障碍和心室异步收缩的患者，可以进行心脏再同步化治疗。
通过植入心脏起搏器，以提高心脏收缩协调性。
三、生活方式改变除了药物治疗和手术治疗外，生活方式改变也是重要的治疗手段。
1. 控制饮食：控制摄入高盐、高脂肪食物，多摄入富含维生素和膳食纤维的食物，有助于减轻心脏负荷和管理体重。
2. 限制液体摄入：对于有水肿问题的心力衰竭患者，限制液体摄入可以减轻水肿症状，防止液体潴留。
慢性心力衰竭患者应用利尿剂的原则
慢性心力衰竭患者应用利尿剂的原则慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。
心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。
目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。
利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。
利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。
利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。
这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。
因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。
起始和维持剂量利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/日,呋塞米20mg/日,或托拉噻米10mg/日),逐渐加量。
利尿剂在重症心力衰竭中的应用2012-7-13
噻嗪类
螺内酯
++
+
+
-
++
+
+
0
~8
~2
氨苯蝶啶
乙酰唑胺
+
+
++
+
0
0
+++
~2
~4
阻Na通道
减少胞内H+形 成
重症心力衰竭的治疗策略
相关 指南 最新 进展 我国临 床实际
结
合
HF具有不同的临床特点和治疗策略
复 杂 性
导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同
治疗策略
严格限制输液量(<250ml/day)，
0-25
40-400
1
5
6
2-3
1-3
布米他尼
噻嗪类 氢氯噻嗪 保钾利尿剂
20-25
1-10
0.5
5
6
2-3
1-3
CrCI<30仍然有效
在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。
5-8
25-200
2
12
6
CrCI<30，无效 不作为单一利尿剂治 疗心衰，通常作为保 钾和袢利尿剂合用
螺内酯
2
50-400
体 液 调 节
分 泌
H+、Na-
终尿约1.8L
远曲小管和集合管
从原尿到终尿
不同利尿剂的作用机制与位点
常用利尿剂的特性
起效时间 作用持续时间 评价
利尿剂
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ袢利尿剂： 呋塞米
FENa (Max %)
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心力衰竭治疗的基石：利尿剂
利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。
单用呋塞米或单用卡托普利治疗对比试验发现，液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者，而非用利尿剂者。
多中心试验所纳入的患者均是症状和液体潴留得到了完全控制，用单一利尿剂治疗不能长时间保持临床稳定的心衰患者，且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用，出现临床失代偿的机会减少。
因此，利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。
一、心衰与水、钠潴留
肾血流的减少和一系列神经、体液激素的激活是慢性心衰征候群的主要病理生理基础。
多数心衰患者肾脏有效血流量的减少与心排出量的下降相平行。
肾脏对慢性心衰心排出量下降的反应为水、钠和一些代谢产物(如尿素和肌酐)排泄的减少及钾和镁从尿液丢失增加，这也是构成慢性心衰临床症状的主要成分。
未经治疗的慢性心衰患者，身体的总钠量比正常增加5％到40％，水分增加5％到45％；而机体的总钾量则减少5％到20％。
心衰患者肾脏钠的潴留是由于被激活的抗利尿钠因素超过了血循环心房利尿钠肽和肾脏前列腺素等的利尿钠作用的结果。
心排出量、有效血容量和肾血流量的降低遂使肾小球出球小动脉的血管张力增加，肾小球滤过分数增加，导致进入肾小管周围毛细管血液的胶体压升高，静水压降低，使NaCl-H2O从近曲肾小管和相邻的组织间隙大量重吸收于球后肾小管周围毛细血管网。
中、重度心衰患者水的潴留也有循环血精氨酸升压素升高的介入。
二、利尿剂的种类及作用部位
常用的利尿剂有作用于Henle氏襻的所谓襻利尿剂，如呋塞米(frusemide)，torsemide及布美他尼(bumetanide)和作用于远曲肾小管的噻嗪类，美托拉宗(metolazone)，以及留钾利尿剂等。
各类利尿剂增加尿量和钠排泄的药理学特性不同。
襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％—25％，且能加强自由水的清除，除肾功能严重受损[内生肌酐清除率＜0．08ml／s(5 ml／min)＝者外，一般均能保持其利尿效果。
相反，噻嗪类利尿剂增加钠排泄的分数仅为滤过钠负荷的5％-10％，使自由水的排泄较少，当肾功能受到中度损害[内生肌酐清除率＜0．5 ml/s(30 ml／min)]时遂丧失其利尿效果。
因此，襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物。
三、临床应用
利尿剂在心衰治疗中不可少：(1)与任何其他治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散。
(2)利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。
虽然，洋地黄和小剂量ACEI也能增加尿钠排泄，但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者。
尽管如此，长期、恰当地使用ACEI和β—受体阻滞剂能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。
(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的一关键要素。
利尿剂用量不足造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加用β-受体阻滞剂的风险；但利尿剂用量过大则会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险。
因此，恰当使用利尿剂应看作是任一有效治疗心衰措施的基础。
1．适宜利尿剂治疗选择：心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者一般皆应给予利尿剂。
但利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。
2．利尿剂起始和维持：从小剂量开始，如呋塞米每日20-40mg，逐渐增加剂量，以增加尿量，使体重每日减轻0．5 kg—1．0kg。
氯噻嗪优先选用于伴有高血压病的心衰患者，多数心衰患者适宜选用襻类利尿剂，特别当伴有肾功能损害或有明显液体潴留者。
在利尿剂治疗的同时应限制钠的摄入量(每日≤3g)。
利尿剂治疗中若出现电解质平衡失调应积极予以处理，但不停用利尿剂。
加用小剂量留钾利尿剂比补充钾和镁更为有效和容易耐受。
如果在
利尿效果未达到预期效果出现了低血压和氮质血症，应放慢利尿速度，减量予以维持，直到液体潴留消除。
过度担心低血压和氮质血症会造成利尿剂用量不足，并有可能导致顽固性水肿。
液体潴留如不能有效控制也会妨碍心衰其他治疗药物的疗效及安全性。
一旦液体潴留完全消退，利尿剂应予以维持，以防止液体潴留重现。
利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化可作为调整利尿剂用量的基础。
3．利尿剂拮抗现象与对策：心衰患者出现利尿剂拮抗的主要原因：(1)心衰加重，肾小球滤过率降低。
(2)有效血容量减少。
(3)钠重吸收部位的重新分布：即从利尿剂作用部位转移。
心衰患者对利尿剂治疗的反应取决于尿液中利尿剂的浓度和时间过程。
轻度心衰患者即或小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快；相反，晚期心衰患者由于肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸收延缓，加之，由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。
因此，心衰的发展和恶化一般是以需要加大利尿剂量为其特征。
此外，长时间服用襻利尿剂后远端，肾曲小管上皮细胞会出现适应性变化和钠重吸收部位的转移。
出现利尿剂拮抗现象后，一般可以下方法加以克服：(1)静脉给予利尿剂。
(2)联合使用2种或2种以上作用与不同部位的利尿剂。
(3)与增加肾血流的药物并用(如正性肌力药物)。
非淄类消炎药物能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并强化利尿剂的致氮质血症倾向，故心衰患者应避免使用非淄类消炎剂。
四、利尿剂治疗的不良作用
1．电解质紊乱：利尿剂会造成体内重要阳离子(钾和镁)的丢失，容易使患者出现严重的心脏节律紊乱，特别在进行洋地黄治疗的情况下。
当2种利尿剂联合应用时更容易出现电解质的丢失。
电解质的丢失与加快钠向，肾小管远端转运及钠和其他阳离子的交换有关，而肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活能增强这一过程。
并用ACEI或联合留钾剂(如螺内脂)能预防多数心衰患者的电解质丢失。
2．神经-激素的激活：利尿剂的使用会增加心衰患者内源性神经—激素系统的活性，特别是肾素—血管紧张素系统，一般与利尿剂用量过大有关，并用神经—激素拮抗剂则可以避免这一不良反应的发生。
3．低血压和氮质血症：过量使用利尿剂会使血压降低，损伤肾功能，而低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。
在后一种情况下减少利尿剂的用量遂使心功能进一步恶化。
心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与低血容量有关，应减少利尿剂用量；但若患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症则可能是心衰恶化和外周有效灌注量减少的反映，应继续维持所用的利尿药，并通过短期使用正性肌力剂或扩血管药物改善终末器官的血流灌注。
思考多选题
1．心衰患者出现水、钠潴留的病理生理基础是：
A．心房利尿钠肽减少；B．肾脏前列腺素分泌不足；C．肾血流减少和一系列神经、体液激素的激活；D．前术的所有因素。
2．利尿剂在心衰治疗中不可缺少，这是因为：
A．与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快的缓解症状；B．利尿剂是惟一能完全控制心衰液体潴留的药物；C．合理使用利尿剂是其他治疗心衰药取得成功的关键要素；D．上述所有原因。
3．心衰患者在使用利尿剂过程中出现利尿剂拮抗现象时，应该采取的措施：
A．静脉给予利尿剂；B．联合使用两种或两种以上作用于不同部位的利尿剂；C．与增加肾血流的药物并用(如多巴胺等)；D．上述任一措施。
4．心衰患者使用利尿剂容易造成体内主要阳离子(钾和镁)的丢失，出现心脏节律紊乱，为避免这一现象的发生，应该和下述的哪一类药物并用：
A．钙拮抗剂；B．血管紧张素转换酶抑制剂；c．洋地黄制剂；D．α—受体拮抗剂。