心力衰竭治疗的基石利尿剂

心力衰竭治疗的基石：利尿剂

利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。单用呋塞米或单用卡托普利治疗对比试验发现，液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者，而非用利尿剂者。多中心试验所纳入的患者均是症状和液体潴留得到了完全控制，用单一利尿剂治疗不能长时间保持临床稳定的心衰患者，且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用，出现临床失代偿的机会减少。因此，利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。

一、心衰与水、钠潴留

肾血流的减少和一系列神经、体液激素的激活是慢性心衰征候群的主要病理生理基础。多数心衰患者肾脏有效血流量的减少与心排出量的下降相平行。肾脏对慢性心衰心排出量下降的反应为水、钠和一些代谢产物(如尿素和肌酐)排泄的减少及钾和镁从尿液丢失增加，这也是构成慢性心衰临床症状的主要成分。未经治疗的慢性心衰患者，身体的总钠量比正常增加5％到40％，水分增加5％到45％；而机体的总钾量则减少5％到20％。

心衰患者肾脏钠的潴留是由于被激活的抗利尿钠因素超过了血循环心房利尿钠肽和肾脏前列腺素等的利尿钠作用的结果。心排出量、有效血容量和肾血流量的降低遂使肾小球出球小动脉的血管张力增加，肾小球滤过分数增加，导致进入肾小管周围毛细管血液的胶体压升高，静水压降低，使NaCl-H2O从近曲肾小管和相邻的组织间隙大量重吸收于球后肾小管周围毛细血管网。中、重度心衰患者水的潴留也有循环血精氨酸升压素升高的介入。

二、利尿剂的种类及作用部位

常用的利尿剂有作用于Henle氏襻的所谓襻利尿剂，如呋塞米(frusemide)，torsemide及布美他尼(bumetanide)和作用于远曲肾小管的噻嗪类，美托拉宗(metolazone)，以及留钾利尿剂等。各类利尿剂增加尿量和钠排泄的药理学特性不同。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％—25％，且能加强自由水的清除，除肾功能严重受损[内生肌酐清除率＜0．08ml／s(5 ml／min)＝者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪类利尿剂增加钠排泄的分数仅为滤过钠负荷的5％-10％，使自由水的排泄较少，当肾功能受到中度损害[内生肌酐清除率＜0．5 ml/s(30 ml／min)]时遂丧失其利尿效果。因此，襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物。

三、临床应用

利尿剂在心衰治疗中不可少：(1)与任何其他治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散。(2)利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。虽然，洋地黄和小剂量ACEI也能增加尿钠排泄，但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者。尽管如此，长期、恰当地使用ACEI和β—受体阻滞剂能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的一关键要素。利尿剂用量不足造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加用β-受体阻滞剂的风险；但利尿剂用量过大则会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险。因此，恰当使用利尿剂应看作是任一有效治疗心衰措施的基础。

1．适宜利尿剂治疗选择：心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者一般皆应给予利尿剂。但利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。

2．利尿剂起始和维持：从小剂量开始，如呋塞米每日20-40mg，逐渐增加剂量，以增加尿量，使体重每日减轻0．5 kg—1．0kg。氯噻嗪优先选用于伴有高血压病的心衰患者，多数心衰患者适宜选用襻类利尿剂，特别当伴有肾功能损害或有明显液体潴留者。在利尿剂治疗的同时应限制钠的摄入量(每日≤3g)。利尿剂治疗中若出现电解质平衡失调应积极予以处理，但不停用利尿剂。加用小剂量留钾利尿剂比补充钾和镁更为有效和容易耐受。如果在

利尿效果未达到预期效果出现了低血压和氮质血症，应放慢利尿速度，减量予以维持，直到液体潴留消除。过度担心低血压和氮质血症会造成利尿剂用量不足，并有可能导致顽固性水肿。液体潴留如不能有效控制也会妨碍心衰其他治疗药物的疗效及安全性。一旦液体潴留完全消退，利尿剂应予以维持，以防止液体潴留重现。利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化可作为调整利尿剂用量的基础。

3．利尿剂拮抗现象与对策：心衰患者出现利尿剂拮抗的主要原因：(1)心衰加重，肾小球滤过率降低。(2)有效血容量减少。(3)钠重吸收部位的重新分布：即从利尿剂作用部位转移。心衰患者对利尿剂治疗的反应取决于尿液中利尿剂的浓度和时间过程。轻度心衰患者即或小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快；相反，晚期心衰患者由于肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸收延缓，加之，由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因此，心衰的发展和恶化一般是以需要加大利尿剂量为其特征。此外，长时间服用襻利尿剂后远端，肾曲小管上皮细胞会出现适应性变化和钠重吸收部位的转移。出现利尿剂拮抗现象后，一般可以下方法加以克服：(1)静脉给予利尿剂。(2)联合使用2种或2种以上作用与不同部位的利尿剂。(3)与增加肾血流的药物并用(如正性肌力药物)。

非淄类消炎药物能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并强化利尿剂的致氮质血症倾向，故心衰患者应避免使用非淄类消炎剂。

四、利尿剂治疗的不良作用

1．电解质紊乱：利尿剂会造成体内重要阳离子(钾和镁)的丢失，容易使患者出现严重的心脏节律紊乱，特别在进行洋地黄治疗的情况下。当2种利尿剂联合应用时更容易出现电解质的丢失。电解质的丢失与加快钠向，肾小管远端转运及钠和其他阳离子的交换有关，而肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活能增强这一过程。并用ACEI或联合留钾剂(如螺内脂)能预防多数心衰患者的电解质丢失。

2．神经-激素的激活：利尿剂的使用会增加心衰患者内源性神经—激素系统的活性，特别是肾素—血管紧张素系统，一般与利尿剂用量过大有关，并用神经—激素拮抗剂则可以避免这一不良反应的发生。

3．低血压和氮质血症：过量使用利尿剂会使血压降低，损伤肾功能，而低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下减少利尿剂的用量遂使心功能进一步恶化。心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与低血容量有关，应减少利尿剂用量；但若患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症则可能是心衰恶化和外周有效灌注量减少的反映，应继续维持所用的利尿药，并通过短期使用正性肌力剂或扩血管药物改善终末器官的血流灌注。

思考多选题

1．心衰患者出现水、钠潴留的病理生理基础是：

A．心房利尿钠肽减少；B．肾脏前列腺素分泌不足；C．肾血流减少和一系列神经、体液激素的激活；D．前术的所有因素。

2．利尿剂在心衰治疗中不可缺少，这是因为：

A．与任何其他治疗心衰的药物相比，利尿剂能更快的缓解症状；B．利尿剂是惟一能完全控制心衰液体潴留的药物；C．合理使用利尿剂是其他治疗心衰药取得成功的关键要素；D．上述所有原因。

3．心衰患者在使用利尿剂过程中出现利尿剂拮抗现象时，应该采取的措施：

A．静脉给予利尿剂；B．联合使用两种或两种以上作用于不同部位的利尿剂；C．与增加肾血流的药物并用(如多巴胺等)；D．上述任一措施。

4．心衰患者使用利尿剂容易造成体内主要阳离子(钾和镁)的丢失，出现心脏节律紊乱，为避免这一现象的发生，应该和下述的哪一类药物并用：