心衰治疗中利尿剂使用方法
心衰治疗药物,呋塞米与托拉塞米能同时使用吗？
心衰治疗药物，呋塞米与托拉塞米能同时使用吗？
提起来呋塞米，想必大家并不陌生。
它是一种袢类利尿剂，通过抑制肾小管髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-转运系统，进而提高肾脏排出水和电解质的能力。
无独有偶，呋塞米还有一个孪生的“兄弟”托拉塞米，它与呋塞米具有相同的作用机制和药理作用。
而且因其较强的利尿作用和较低的不良反应发生率，近年来备受临床的推崇。
但最近到临床查房的过程中，主任问了这样一个问题，就是呋塞米能否和托拉塞米同时使用呢？如果呋塞米和托拉塞米同时使用，那就是我们常说的联合用药，而联合用药通常指的是为了达到治疗目的而将两种或者两种以上的药物同时或者先后使用。
比如我们临床中常见的结核病的治疗过程中，由于结核病治疗疗程较长，一般持续6-12个月时间，这个过程中结核菌就很容易对所用的抗菌药物产生耐药性。
因此，为了减少耐药性的发生，往往会联合多种抗结核药物使用。
回到最初的问题，就是呋塞米否和托拉塞米联合使用呢？从药学角度来看，二者具有相同的作用机制和相似的药理作用，并且都会产生水和电解质紊乱等副作用。
因此，从这个角度来看，呋塞米和托拉塞米联合使用会增加不良反应的发生率和程度，是没有必要联合使用的。
然而，事实并非如此。
因为和硝酸酯类药物相同的是，呋塞米在治疗心力衰竭的过程中，存在药物抵抗，为了避免或者延缓药物抵抗的出现，往往采用呋塞米和托拉塞米交替使用的方法，需要间隔1-4小时。
因而，有适应时，呋塞米和托拉塞米的联合使用是合理的。
急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用
对于急性心衰患者，在常规治疗基础上使用螺内酯100mg/ 日96小时尽管耐受性良好，但未能显著降低NT－proBNP水 平，不能改善呼吸困难、淤血、尿量、体重变化等次要终点， 研究结果不支持对于急性心衰患者常规应用大剂量螺内酯。
心衰患者应用利尿剂剂量越大，其死亡风险则越高 ESCAPE研究发现
利尿剂抵抗的防治策略
1.增加利尿剂剂量
2.改变利尿剂应用方式
对于口服利尿剂患者，静脉推注袢刹尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推 注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。一般认为，由于袢利尿剂作用时间短，间歇 性给药会导致治疗期间钠潴留反弹，从而进一步促进利尿剂抵抗的发生，持续 泵入可在肾小管作用位点持续保持有效浓度的利尿剂，增强利尿效果，并可减 少在给予一次大剂量后血药浓度过快下降和低血压的可能性。
急性心衰容量负荷过重 的利尿剂应用
乔亚琴
前言
临床上，常见心衰患者，其中以急性（左）心 衰和慢性心衰急性发作最为常见。而容量负荷 过重导致肺和体循环淤血，所引起症状和体征， 是心衰患者反复住院和高死亡率的主要原因之 一。
长期应用利尿剂效果减弱，产生利尿剂抵 抗，可能合并肾功能不全或低钠血症，或利 尿剂应用不合理等，都是容量负荷控制不 良的因素。
利 心衰患者应用利尿剂治疗时，尽 尿 管利尿剂剂量递增，但仍无法充 剂 分控制水钠潴留的现象。 抵 抗
应用利尿剂后24小时尿量的变化是最常
用的指标之一，每日尿量对利尿剂抵抗
的评估有帮助，但不能直接用于患者容
量状况的临床评价。慢性心衰患者一般
应维持尿量2000ml/日左右，急性心衰
患者常需要保持尿量3000ml/日以上。
肺部BLines、 下腔静 脉直径 增宽；
心衰患者利尿剂的使用注意事项
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误区二：出院带药没有口服利尿剂
▪ 襻利尿剂的使用可导致严重的钾流失 [使用袢利尿剂的患者 42% 发生低钾血症（＜ 3.6 mmol/L），52% 存在细胞内钾缺乏] ，而钾 缺乏可导致患者心律失常风险、猝死风险及全因/心血管死亡风险 增加，因而临床上在使用襻利尿剂时，一定注意补钾！
▪ 应根据尿量补钾（每 500～1000 mL 尿量补 10 mL 氯化钾），同时 应结合患者利尿剂的用量（利尿剂用量大，用氯化钾水剂，用量 小，改片剂）、基线肾功能情况及有无使用其它影响血钾的药物， 给出一个长期使用利尿剂同时补钾的方案；
困境：（襻）利尿剂抵抗
▪ 临床工作中，当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再 大剂量（静脉呋塞米超过 80 mg/d）亦无反应时，即出现利尿剂 抵抗。当临床遇到利尿剂抵抗的患者，其原因与对策有哪些？
困境：（襻）利尿剂抵抗
1. 首先判断是否为真正的利尿剂抵抗？ ▪ 襻利尿剂只有超过「阈剂量」时，才能达到治疗效果，当利尿剂
误区二：出院带药没有口服利尿剂
▪ 另外，指南指出对于心血管病患者，血钾 ＞ 4.0 mmol/L，在补钾 的同时，应注意镁的补充。
误区二：出院带药没有口服利尿剂
误区三：螺内酯当作补钾剂
▪ 在使用襻利尿剂时应注意补钾，而临床上，有的医生将螺内酯当 作补钾剂这是错误的！
▪ 醛固酮受体拮抗剂是最弱利尿剂，在临床心衰患者中的应用主要 是作为改善心肌重构的作用（螺内酯 20 mg 或依普利酮 25～50 mg），但是高剂量螺内酯 40～100 mg 同样具有利尿作用，不能 简单的作为补钾剂使用。
1. 首先应根据患者的症状初步判断其容量状态是超负荷还是不足： ① 容量超负荷：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干 咳、静息呼吸困难或端坐呼吸及体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳 差等消化道症状），存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷； ② 容量正常：完全没有淤血症状； ③ 容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷。
慢性心衰药物应用要点
慢性心衰治疗要点利尿剂应用要点◆利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。
是标准治疗中必不可少的组成部分。
◆所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。
阶段B患者因从无液体潴留。
不需应用利尿剂。
◆利尿剂必须最早应用。
因利尿剂缓解症状最迅速。
数小时或数天内即可发挥作用．而ACEI、p受体阻滞剂则需数周或数月。
◆利尿剂应与ACEI和p受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。
◆襻利尿剂应作为首选。
噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。
◆利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg／d。
呋塞米20 mg／d，托塞米10 mg／d)，逐渐加量。
氢氯噻嗪100 mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。
一旦病情控制(肺部哕音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
◆长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。
◆在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。
如患者有持续液体潴留。
则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。
◆出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注(10—40 mg／h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250 v曙／min)。
ACEI应用要点◆全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF<40％～45％者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。
阶段A人群也可应用。
◆ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应(如严重血管性水肿)、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。
慢性心力衰竭的药物治疗
- 缬沙坦 – AT1R阻断剂
沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4
AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑 制剂；NEP=脑啡肽酶
1. Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e131–9 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:275–6
2018中国心衰指南：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。
需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑 啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及 体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； (3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良 反应。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精 氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠 的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼 吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血 钠正常化，其不良反应主要是口渴和高 钠血症。
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
慢性HFrEF的药物治疗
心衰患者利尿剂使用注意事项(1)
谢谢
心衰患者利尿剂使用注意事项
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
利尿剂的作用
利尿剂的使用原则
利尿剂的副作用及应对措施
利尿剂与其他药物的相互作用
消除水肿
01
利尿剂可以增加尿量，排出体内多余的水分，从而消除水肿。
02
利尿剂可以降低心脏负荷，减轻心脏负担，有助于改善心衰患者的症状。
03
利尿剂可以预防和治疗心衰患者的肺水肿，降低呼吸困难等症状。
04
利尿剂可以改善心衰患者的肾功能，预防和治疗肾衰竭。
减轻心脏负担
利尿剂可以减少体内水分，减轻心脏负担
01
利尿剂可以降低血压，减轻心脏负担
02
利尿剂可以减少心脏负荷，减轻心脏负担
03
利尿剂可以改善心功能，减轻心脏负担
04
改善心衰症状
减轻心脏负荷：利尿剂可以减少体内水分，减轻心脏负担，改善心衰症状。
合理调整用药剂量，避免过量使用
避免长期使用同一种利尿剂，以免产生耐药性
出现副作用时，及时就医，遵医嘱调整用药方案
02
药物相互作用
利尿剂与抗高血压药物：可能引起低血压，需调整剂量
01
利尿剂与抗凝血药物：可能增加出血风险，需监测凝血功能
02
利尿剂与抗血小板药物：可能增加出血风险，需监测凝血功能
03
利尿剂与抗心律失常药物：可能引起心律失常，需监测心电图
肾功能损害
利尿剂可能导致肾功能损害，尤其是长期使用高剂量利尿剂。
肾功能损害的症状包括尿量减少、水肿、恶心、呕吐等。
应对措施包括定期监测肾功能，调整利尿剂的使用剂量，以及使用其他保护肾功能的药物。
2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理
2023心囊患者利原剂的合理使用及电解质筐理心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，而心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，是心血管疾病防控中的皇帝和难点。
利原剂是心衰治疗的基否，75%的心衰患者出院后口服利原剂，和j原剂量常见的不良反应是电解质紊乱，特别是低何、低攘会显著蜡8日致命性心律失常发生率和猝死的凤险。
而非问甲、补镶可有效降低心力衰竭或使用利原剂患者的复杂性心律失常发生率和全因死亡凤险．因此心衰患者应合理使用利原剂并关注佣攘的补充。
临床常用的门鲁氨酸仰镶片等药物补充佣楼离子。
利尿剂是治疗心衰的重要基石心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激洁。
这些因素可导致肾血流灌注和尿纳排出减少、估算胃小球滤过率( eGFR）下降。
利尿剂可促进尿纳排泄，肖除水纳滞留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。
《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》明确指出，利尿剂是治疗心衰的重要基石，无论病因为何，有窑量超负荷证据的急性心衰患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》亦强调，对于高液体溜宙的心衰患者，利尿剂是仅高能充分控制和高效消除液体溜留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。
在具体适应证上，有液体滞留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
在诸多的利尿剂中，拌利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂。
数据显示，约90%的急性心衰患者会选择静脉使用拌利尿剂，约85%的慢性心衰患者高长期口服映塞米的情况。
｜悦飞船锦l �J!I 柏油阳j 联鑫米i军用于大部分心襄s曹雪，中奇例j刷jre 饺鑫米&11运用于每明显滚你.Ii留或布实僧娼伴均功能受限的患者E曹螺笑利尿剂仅运扇子奇轻略哝羡利尿剂筑氯咱部事度睡液m 白陈l 汪a 留、件布高血压恳F嚣的心裂想翻．伴仰和监耐自何氯苯，＋：：洛蝶氯ms 苯s 虫e 草键一假相隔与英米洛饱和和蹄跟U 原到j 作n 合使用托佛首坦对顽固怯永’中或低血管朋压累V2受你回珊’精普氯坦笑血药管彷朋压It 纳子街鲁血低吉症炮钢疗利邸效房症荡更：旬显a 窑疗弩效功，推能不穰毒鸡售佳倾向的m 寄利尿剂的知类、适用人群及注意事1页利原剂在心衰治疗申需要关注的问题关注点1利原剂抵抗一旦症状蟹’毒、病情控制，即以�小有对�1,z �I吨！＜，，是a 班防离次液依满留．并根组液体草草弱的情况阳”现戴l'l!l 量．梆1跟到j因缺最为首肯用，只剖次s.为al 嗖E 瞟W 央t 和r 眼在泪电t J f 使用亨关于利尿剂抵抗，目前尚无标准定义，临床上通常指在使用足量的利尿剂后，水纳涵留等症状的改善未达到理想状态。
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗心力衰竭是一种严重的心脏疾病，指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官供血不足的情况。
急性心力衰竭指病情突然加重或初次发作的心力衰竭，常伴有呼吸困难、肺水肿等严重症状。
急性心力衰竭的治疗主要是通过药物来缓解症状，稳定病情，减轻病人的痛苦和风险。
以下是对心力衰竭急性期的药物治疗的合理用药指南的解读。
1.利尿剂：在急性心力衰竭的治疗中，利尿剂是必不可少的药物。
利尿剂可以增加尿液排泄，减少体内液体的潴留，从而减轻心脏负担。
常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。
袢利尿剂（如呋塞米）通常在短时间内迅速起效，适用于急性心力衰竭的紧急情况。
噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）则适用于长期维持治疗，减少液体潴留的复发。
2.补钾剂：由于利尿剂的使用可能导致尿液中钾的丢失，因此在使用利尿剂的同时需要补充钾。
缺钾对心脏的功能有不良影响，甚至有可能导致心律失常。
常用的补钾剂有口服钾盐和静脉注射氯化钾，具体使用剂量和途径应遵循医嘱。
3.血管活性药物：急性心力衰竭时，血管活性药物可以通过扩张血管，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏负担。
血管活性药物主要包括硝酸酯类药物和ACE抑制剂。
硝酸酯类药物（如硝酸甘油）可以扩张冠状动脉和周围血管，减少心脏后负荷。
ACE抑制剂（如依那普利）可抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，从而扩张血管，降低心脏前负荷。
4.正性肌力药物：急性心力衰竭时，由于心脏泵血功能的下降，需要使用正性肌力药物来增强心脏肌肉的收缩力。
常用的正性肌力药物有多巴胺和多巴酚丁胺。
多巴胺可以通过刺激多巴胺能受体来增加心肌收缩力，并扩张血管。
多巴酚丁胺具有强大的正性肌力作用，也被用于急性心力衰竭的治疗。
5.β受体阻滞剂：在急性心力衰竭的早期，可能需要暂停使用β受体阻滞剂。
然而，随着病情的稳定，合适的剂量的β受体阻滞剂可能对心力衰竭的长期治疗具有益处。
β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心脏耗氧量，并改善心肌功能。
重症心力衰竭治疗中利尿剂的使用
纠正低蛋白血症
形成原因：一般状况差，长期进食不好，心源性肝硬
化
低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，
患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差 纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆 注意事项：适时给利尿剂预防急性左心衰
控制合并的急性感染
多为呼吸道急性感染 急性感染导致心衰加重的机制： 1.感染、发热加重体循环负担 2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压 3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难 抗菌素选用原则：首选中强效光谱抗菌素，以期尽快
预后：发生Biblioteka 释性低钠血症时即使加大静脉利尿剂剂
量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低 钠血症的程度，并形成利尿剂加重—稀释性低钠血症 加重—利尿剂效应减低—心力衰竭进行性加重的恶性 循环。
稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标
稀释性低钠血症形成原因
1.肾脏髓质高渗形成机制：肾脏髓袢升支粗段对钠 和氯的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一 2.袢利尿剂的使用机制:作用于肾脏髓质升支粗段， 抑制髓质升支粗段对钠、氯的重吸收，降低髓质高渗， 排出大量近于高渗的尿液，排出的阳离子主要是钠、 钾。
心衰合并低容量、低血压的纠正
纠正方法： 1.首先用多巴胺提升血压大于或等于90/60mmHg 2.减少静脉利尿剂强度、剂量 3.少量、多次增加消化道饮水 4.在严密观察下，选用等渗晶体液，以适当速度静脉补 容，同时注意边补容量边利尿，一预防可能发生的左 心衰 5.心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验 的方式补充容量
稀释性低钠血症的形成过程
在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保
持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就 是要纠正静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠 血症。 稀释性低钠血症是可以预防的。
心衰治疗，利尿剂该怎么用
41快乐养生 2020.07心衰治疗，利尿剂该怎么用☉四川攀枝花米易县中医医院 李云森嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂 其主要作用是促进钠离子和水的排出，而钾离子不被排出。
临床上常用的保钾利尿药有螺内酯和氨苯蝶啶，目前以螺内酯应用较多，多用于合并低钾血症的利尿治疗。
保钾利尿剂的利尿效果相对较弱，一般与噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪一起使用，以维持体内钾离子的平衡。
应用保钾利尿剂时应注意复查血生化，关注钾离子的变化。
另外，高钾血症者禁用、肾功能不全者应慎用。
此外，目前还推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
此药可与袢利尿剂合用，有协同利尿效果。
除药物治疗，心衰患者生活上也应注意。
研究表明，心衰患者出院2～3个月内约30％的患者会再次住院，出院1年内约70％的患者会再次住院。
那么，心衰患者在生活中应该怎么做呢？具体可参考如下——饮食：低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，每餐不宜过饱，多食新鲜蔬菜水果。
选择富含优质蛋白的食物，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等。
心力衰竭急性发作容量负荷过重者，钠摄入量每天低于2克，限制含钠高的食品如：腌或熏制品、香肠、罐头食品、海产品、苏打饼干等。
注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。
预防便秘：养成每日定时排便的好习惯，每日晨起或早餐前饮一杯温水。
每日双手按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针方向按摩，力度适中，每次不少于30圈，以促进肠蠕动。
按时作息：作息规律，早睡早起，避免熬夜，保证充足的睡眠，感觉睡眠不足时可增加午休。
戒烟酒，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料。
肥胖者控制体重。
适当运动：推荐步行、慢跑、太极拳等，勿做暴发性的运动或活动，如突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抱东西等。
运动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳大汗、面色苍白、低血压等情况时应立刻停止。
急性左心衰竭治疗中的吗啡和快速利尿剂的应用
急性左心衰竭治疗中的吗啡和快速利尿剂的应用。
一、急性左心衰竭治疗—吗啡的应用：吗啡是用于急性左心衰竭治疗对肺水肿的最有效的药物。
其主要机制：①通过抑制中枢交感神经，反射性降低周围血管张力，扩张周围容量血管，减少静脉回心血量，降低肺循环压力，从而降低了过高的左房压及左室舒张末压，使心脏前负荷减低；同时还扩张动脉，减轻后负荷，有利于改善心功能；②镇静作用，可减轻或消除焦虑和烦躁，降低机体氧耗量，其镇痛作用对急性心肌梗死患者有利；③抑制呼吸和肺反射，从而减轻患者的呼吸窘迫，减少呼吸肌做功，使耗氧量下降。
直接松弛支气管平滑肌，改善通气。
急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收缩情况，皮下或肌内注射后，吸收情况无法预测，现多主张静脉给药。
3～5mg/次静脉缓慢注射，必要时间隔15min重复1次，共2～3次；老年人急性肺水肿时，可将吗啡溶于生理盐水10ml内，先静推2～3mg，20min 后酌情重复比较安全。
二、急性左心衰竭治疗—快速利尿剂的应用：急性左心衰竭治疗可选用高效利尿剂。
如呋塞米(速尿)不仅可以利尿，而且在发挥利尿作用之前可通过扩张周围静脉增加肾血流量，减少回心血量，迅速降低肺毛细血管压和左心室充盈压，并改善缓解症状。
静注5min内开始利尿，30～60min达高峰，作用持续约2h。
一般用量：呋塞米(速尿)20～80mg静脉注射。
但要注意，对于慢性充血性心衰，心脏明显增大及血容量增加患者引起的急性肺水肿，即Ⅰ型肺水肿，用快速利尿剂后，疗效迅速而显著。
而对于心脏无明显扩大及血容量无明显增加的Ⅱ型肺水肿，如急性心肌梗死所致急性肺水肿，应用快速利尿剂虽然暂时有效，但也可以引起低血压、休克等不良反应，特别是对于已有血容量不足或联合应用血管扩张剂的老年人，更应谨慎应用此药。
必要亦可与多巴胺合用。
伴有低血容量或低血压休克或PCWP<2～2.4kPa(15～18mmHg)者禁用。
另外，在利尿过程中，应注意补钾，除常用的氯化钾外，还可静脉滴注或口服门冬氨酸钾镁，最主要的是在于钾、镁离子兼补，有助于防止心律失常。
最新慢性心衰药物治疗
不良反应：高血钾、性激素样作用
心力衰竭时利尿剂的应用要点
所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液 体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者 一般不需应用利尿剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定， 亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂 和β-受体阻滞剂联合应用。
一、利尿剂
分类：
高效能利尿药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸 中效能利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮 低效能利尿药：螺内酯、氨奔蝶啶、阿米洛力
高效能利尿药
药理作用：作用于髓袢升支粗段，阻碍 Na+-K+-2Cl-同向专运体重吸收，产生迅 速而强大的利尿作用。
临床应用：严重水肿、剂型肺水肿、急 性肾功能不全
每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利 尿剂剂量的指标。
利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的 疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减 弱ACEI的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反 之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管 扩张剂的低血压反应及ACEI和AngⅡ受体阻滞剂出现 肾功能不全的危险。
ACEI临床应用
禁忌证或须慎用ACEI的情况：对ACEI曾有 致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性 水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用 ACEI 。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭 窄。(2)血肌酐水平显著升高［＞ 225.2μmol/L(3mg/dl)］。(3)高血钾症(＞ 5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压＜ 90mmHg)，低血压患者需经其他处理，待 血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
ACEI临床应用
应用方法：
利尿剂
小结
• 边利边补
• 注意电解质紊乱 速尿 补钠、氯
DHCT 补钾
血管扩张剂
血管扩张剂
动脉
硝普钠
＋＋
静脉
＋＋
酚妥拉明
硝酸甘油
＋＋
＋
＋
＋＋
ACEI
钙拮抗剂
＋＋
＋＋
＋
―
硝酸甘油制剂
消心痛
口服
硝酸甘油
硝酸甘油 易耐药
舌下、心性哮喘
ivgtt
舌下硝酸甘油治疗心衰
4片/次/每5分钟 5-7次，一疗程
(总量10-14mg) 一疗程有效 92例 二疗程有效 9例 三疗程仍无效 4例 总有效率 96.1%(101/105)
利尿剂和扩血管药 在心衰中的应用
中南大学湘雅医院 孙明 教授
利尿剂
分
利 尿 效 果
类
分类
作用部位
排钠力 尿电解质排泄 代表药 （滤过 钠量的 Na+ CI- K+ HCO3%）
速尿 23 +++ ++ ++ ++ + 0
袢利尿 强效 药 噻嗪类 中效
髓襻升支粗段
远曲小管近端和 氢氯噻嗪 髓襻升支皮质部 吲达帕胺
硝酸甘油
心绞痛（止痛）：0.5mg Q5min舌下 10%GS 250 ML 静滴 硝酸甘油10mg
耐药
间断用 加剂量
多巴胺
小 剂 量
2μ g/kg/min
中 剂 量
5μ g/kg/min
大 剂 量
10μ g/kg/min
兴奋D1，D2受体 扩A：肾，脑
兴奋β 1受体 正性肌力作用，室早
心衰治疗，利尿剂该怎么用
心衰治疗，利尿剂该怎么用对于心衰患者而言，及时进行合理的治疗与干预可以帮助其有效实现对于心脏组织功能的恢复与缓解，其对于患者病情的控制与生命安全的保障具有重要的促进意义。
在心衰治疗期间，作为常用的治疗药物之一，利尿剂的科学应用对于患者治疗目标的达成很有帮助。
然而，由于对相关知识缺乏足够的了解，很多人对于利尿剂的使用方法缺乏清晰认识，这一点对于患者治疗工作埋下了一定的隐患。
本文对于心衰治疗期间利尿剂的使用方法进行了介绍和梳理，希望引导读者全面实现对于有关知识的进一步了解。
一、心衰的解读心衰在临床过程中又被称为心力衰竭，其实本质是由于多种原因导致的心脏泵血功能受损问题。
基于此，患者心脏排血量往往无法充分满足身体组织基本代谢，对患者身体各个系统的功能造成了一定的影响与侵害。
在临床过程中，导致心衰的因素相对较为繁多，其中，心肌炎、心肌病以及心肌梗死等问题均有可能诱发这一疾病的出现。
在临床过程中，该病可导致患者出现胸闷、气促、乏力、头晕以及双下肢水肿等一系列问题，若不能及时进行合理干预，则其可导致患者身体各个脏器功能受到影响，继而危及患者生命安全。
在临床过程中，该病的致死率相对较高，因此积极做好对于患者治疗方式的研究与拓展显得至关重要。
二、心衰治疗期间利尿剂的使用（一）常用的利尿剂种类在心衰患者治疗期间使用利尿剂治疗，可以帮助患者有效实现对于病情的控制其对于患者健康的恢复具有重要的促进意义。
就目前而言，较为常见的利尿剂包括保钾利尿剂、袢利尿剂以及噻嗪类利尿剂等三种，其均有助于帮助患者实现对于肾脏钠水重吸收问题的抑制，从而促进患者心脏负荷的缓解与改善。
1.保钾利尿剂此类利尿剂的代表药物为螺内酯，其通常与其他利尿剂进行联合应用。
在治疗期间，该利尿剂应用过程中可能诱发的不良反应包括嗜睡、头晕以及高钾血症，因此，在治疗期间，应及时做好对于患者肾功能和血钾问题的密切监测。
2.袢利尿剂此类利尿剂属于排钾利尿剂，具有较强的利尿效果。
利尿剂的应用
病例介绍
患者，男性，25岁，以“双下肢水肿3月余，胸闷、气 促3天”为主诉入院。入院后诊断为肾病综合症。入院 后给予降尿蛋白、改善循环、保护肾功能、利尿、强 心、扩血管等治疗。其中利尿剂的应用及效果如下：
日期 入院第1天 药物剂量 呋塞米40mg 静推 出入量 入量1300ml，尿量 1600ml 入量1300ml，尿量 2000ml 入量1300ml，尿量 2000ml 入量1300ml，尿量 2100ml 效果 胸闷气促及水肿 无好转。 胸闷气促稍好转， 水肿无消退。 同前。 同前。
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水肿患者应用利尿剂
1.肾病综合征 利尿治疗的复杂因素： 1）水肿产生有两种状况：由于体液流向组织间液导致 低血容量或由于肾脏潴钠导致容量过度。 2）低白蛋白血症对袢利尿剂的影响：①血浆白蛋白下 降使血容量下降，肾血流量下降，运送至肾脏的药物 量减少。②血白蛋白下降使结合的呋塞米减少，游离 的呋塞米在近曲小管S1段被分解代谢。③原尿中滤过 的白蛋白与S2段分泌的呋塞米相结合，使呋塞米与 Na+—K+—2Cl-转运蛋白结合减少，减弱呋塞米的疗效。 3）血容量不足引起RAAS兴奋性增高，导致肾脏灌注不 足，加重肾损害及引起利尿剂抵抗。
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利尿剂抵抗
第5步：药物应用是否合理。是否合用NSAIDs类； Ccr≥30ml/min，噻嗪类；Ccr<30ml/min，袢利尿剂。 第6步：用药剂量、给药方式、种类。 《肾脏病学》建议最大剂量： 肾病综合症 80-120mg/d； 慢性肾功能损伤 GFR20-50ml/min，80-160mg/d； GFR<20ml/min，200mg/d。 心力衰竭合并肾功能损伤250-400mg/d。 给药方式：是否一日内分次给予或持续静点。 种类：可考虑布美他尼和托拉塞米。 第6步：联合用药。袢利尿剂+噻嗪类：有较多的临床 观察或前瞻对照研究证实有明显钠利尿作用。袢利尿 剂+螺内酯：利尿、改善预后。
心内抢救用药技巧之速尿篇
心内抢救用药技巧之速尿篇速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。
急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。
速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。
但大剂量时（>1mg/kg）就有反射性使血管收缩的可能。
故速尿的使用避免过大剂量。
速尿，作为一高效能利尿剂，除了利尿作用之外，还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩血管作用，包括扩张肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。
还可扩张肺静脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，加上其利尿作用，均有助于治疗心衰。
口服30-60分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持6-8小时；静脉注射2-5分钟起效，作用维持3-4小时。
主要经肾脏排泄，12%经肝脏排泄，因此肝、肾功能受损时半衰期明显延长。
个体差异较大。
治疗方面，除了用于治疗水肿性疾、治疗高钾高钙血症、治疗急慢性肾衰外，还可用于降压，但不作为首选，但当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可首选。
还有，对于重度心衰常见的稀释性低钠血症，也要不含糊的应用。
用法和用量方面，不同的疾病有不同的用药范围和原则。
总结几点吧：因口服和静脉剂量范围较大，个人认为没有确切的用药间隔。
如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了。
对于用药总量，心衰时，教科书教育我们，100mg,bid,ivgtt，是最大剂量了，更大剂量不能收到更好的利尿效果（但听较新的讲座时，仍言及可用到400，甚或800mg/d）；对于肝硬化腹水，书上教育我们，最大量160mg/d；肾衰，书上没有没有明确的警示语，药典告诉我们，一日总量不超过1000mg。
可见，用药量方面还是很杂乱的。
具体用药方面，最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；不主张肌肉注射；静脉注射时不超过4mg/min（过多过快时，可引起听力减退和暂时耳聋）；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性），记得几年前实习的时候，都不用稀释来着，当时碰到一病人，直接静推利尿剂出现了过敏性休克，自那以后科室就无一例外用盐水稀释后用了（细想来，过敏也与剂量无明显相关啊，有点不解，可能过敏时也轻点吧，呵呵）；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，就别用了，再用就只能增加副作用了，估计就得直接透析了；静脉用药达口服剂量的1/2时，就起到相同的治疗效果了；最后当然不要忘了时不时的化验血钾、血钠等电解质，随访检测的项目，其实也牵扯到检查肝肾功能、血糖、血尿酸、血气、听力等，这些我们临床上不太理会吧。
高血压心衰药物治疗建议
5.4高血压的药物治疗药物治疗目标落低血压使其到达相应病人的目标水平，通过落压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险落低。
5.4.2高血压药物治疗的根底近40多年来落压药不断咨询世，成为高血压治疗的要紧措施。
对各种落压药的临床应用来自科学的评估，要紧是随机临床试验。
通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量。
在临床试验中将一种落压药与抚慰剂比立以了解该药的疗效与平安性，或进行不同落压药的比立以了解不同治疗方法的收益。
受试人群数量大、随访时刻长的试验价值较大，常成为药物治疗和选择的依据。
此外，以中间终点〔如：左室胖厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病〕为根底的临床试验也提供了有价值的信息。
5.4.2.1以血管事件或死亡为终点的临床试验以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关落压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据。
与抚慰剂比立组比立，落压药治疗收缩期和舒张期高血压患者，可使脑卒中相对危险减少42%，冠脉事件减少14%，总死亡减少14%。
落压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分不减少30%，23%和13%。
近期完成的SCOPE和LIFE研究等讲明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕可落低非致命性脑卒中危险。
有些试验讲明ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的进展。
落压治疗协作组汇总分析讲明钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管终点事件的落低程度与利尿剂或β阻滞剂相似。
但钙拮抗剂对心力衰竭的作用、ACEI对脑卒中的预防作用略弱于传统落压药。
落压试验协作组汇总分析支持以下结论：即抗高血压治疗的收益要紧取决于血压水平的落低。
因此，落低高血压患者血压水平是高血压治疗的要害。
90年代后期以来，我国FEVER大规模随机临床试验，进选伴高危因素的高血压患者，在利尿剂应用根底上，随机用非洛地平或抚慰剂治疗随访4年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下落；进一步证实落压目标应小于140.90mmHg。
临床医疗教学资料之三十四：利尿剂的临床应用
二、利尿剂应用技巧
• 1. 必要性
（1）《2016 年 ESC 急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》提出 急性心衰早期阶段治疗策略优化需基于临床症状进行评估，如是否 存在充血和外周低灌注。利尿剂的使用几乎体现在 95% 的急性心 衰患者身上，对于体液潴留患者，为首选用药，甚至对于收缩压＜ 90 mmHg「湿冷」患者，在灌注矫正后仍可考虑使用利尿剂。
• （2）ADHERE 研究也指出利尿剂是急性心衰最常用的静脉用药 （89.4%），远超正性肌力药（多巴酚丁胺 12.5%、多巴胺 10.5%、 米力农 7.4%）及血管扩张剂（硝酸甘油 12.7%、奈西立肽 6.2%、 硝普钠 1.1%）。
• （3）《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》推荐有液体潴留证 据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，c 级）。
• ESCAPE 研究观察到急性心衰患者使用尿剂剂量一旦超过 300 mg/d，死亡率 几乎呈线性增加。
• （2）给药剂量：官方推荐版——利尿剂治疗之始 • 2015 年欧洲《急性心力衰竭院前和院内管理指南》推荐：所有急性心衰患者均可考虑静脉
呋塞米 20～40 mg 作为起始剂量；新发心力衰竭或未应用利尿剂维静持者，静脉呋塞米起 始剂量 40 mg；持续性心力袁竭或口服利尿剂维持治疗，至少与口服剂量相当的呋塞米快 速静注。
• 2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐：襻利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和 (或) 体 循环明显淤血以及容量负荷过重的患者（Ⅰ类，b 级）。常用呋塞米，宜先静脉注射 20～ 40 mg，继以静脉滴注 5～40 mg/h，其总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg，起初 24 h 不超过 160 mg，超大剂量不但不增加疗效，而且可能是有害的。亦可应用托拉塞米 10～20 mg 静 脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂。
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心衰治疗中利尿剂使用方法
合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。
这是因为：
（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；
（2）利尿剂控制液体潴留最有效；
（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI 和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。
因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
临床应用
适应证
所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。
起始和维持
利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。
一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整
利尿剂剂量的指标。
适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。
制剂的选择
常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。
襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。
因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉噻米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；再则，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。
噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者；氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无益。
联合应用
应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。
利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
剂量不当
利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反
应如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。
反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂的低血压反应甚至出现肾功能不全。
利尿剂抵抗
当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即呈现利尿剂抵抗。
出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（10-40
mg/h）。
②2种或2种以上利尿剂联合应用。
③应用增加肾血流的药物．如短期应用小剂量的多巴胺（100～250μg/min）；或多巴酚丁胺（2-5μg.kg-1.min -1）。
不良反应
电解质丢失
利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐。
合用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯能一定程度预防钾镁盐的丢失，但需严格监测血电解质。
神经内分泌的激活
利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。
长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。
低血压和氮质血症
如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。
但慢性心衰患者常因为心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现则低血压和氮质血症，此时患者有持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。