利尿剂在心衰中的应用ppt.(ppt)
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尿毒症引起心衰的治疗ppt课件
案例三：成功的心脏移植手术
总结词
对于严重的尿毒症引起的心衰，心脏移植是一种有效的治疗 方法。
详细描述
心脏移植是一种复杂的手术，需要寻找合适的供体，并进行 严格的手术前评估和手术后护理。对于严重的尿毒症引起的 心衰，心脏移植可以显著改善患者的生活质量和预后。
05
总结与展望
总结尿毒症引起心衰的治疗现状和挑战
随着生物技术的不断发展，未来可能会有更多针对尿毒症 引起心衰的靶向药物问世，以更精确地治疗疾病。
干细胞治疗
干细胞治疗是一种新兴的治疗方法，未来可能通过干细胞 移植来修复受损的心脏组织，提高心脏功能。
基因治疗
基因治疗是一种具有潜力的治疗方法，未来可能通过基因 工程技术来纠正导致尿毒症和心衰的基因缺陷，从根本上 治疗疾病。
03
尿毒症引起心衰的预防措施
控制高血压和糖尿病等基础疾病
定期监测和控制血压、血糖水平，预防高血压和糖 尿病的并发症。
遵循医生建议，按时服药，保持血压和血糖稳定。
改变不良生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食等， 降低高血压和糖尿病风险。
合理饮食和生活方式
02
01
03
保持低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食习惯，控制体 重和腰围。 适量运动，增强心肺功能，提高身体抵抗力。
当前治疗手段
目前对于尿毒症引起心衰的治疗主要 包括药物治疗、透析治疗和心脏移植 等手段，这些方法在一定程度上能够 缓解症状，但并不能完全治愈。
面临的挑战
尿毒症引起心衰的治疗面临诸多挑战 ，如药物治疗的副作用、透析治疗的 限制以及供体器官的短缺等，需要进 一步研究和改进。
对未来治疗方法的展望
新型药物研发
避免过度劳累和精神压力，保持心情愉悦。
心衰药物治疗 ppt课件
应用ACEI的现状：
1.所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用ACEI，尤其收 缩性心力衰竭。即使无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%， 也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。
2．ACEI一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心 力衰竭。
3.ACEI应是无限期终生用药。
心衰药物治疗
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4. ACEI与其它药物的 合用：
心力衰竭药物治疗的现状
心衰药物治疗
1
主要内容
一、药物治疗心衰对策的变化
二、传统药物治疗心衰的应用现状
（一）洋地黄 （四）钙拮抗剂
（二）利尿剂 (五) 血管扩张剂
（三）ACEI (六) 其他 三、药物治疗心衰应用的新观点
（一）β-阻滞剂的应用 （二）醛固酮拮抗剂的应用
（三）ATII受体阻断剂的应用 （四）胺碘酮的应用
四、将来治疗心衰的发展
心衰药物治疗
2
一、心衰药物治疗对策的变化
第一阶段（1948-1968）：洋地黄和利 尿剂 强心甙 增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室 传导。 利尿剂 降低前负荷
第二阶段（1968-1978）：血管扩张药 α受体阻滞剂 降低前、后负荷 硝酸盐类药物 降低前负荷 动脉扩张药 降低后负荷 钙通道阻断剂 降低后负荷
1） ACEI+利尿剂： 用ACEI之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增 强对ACEI的敏感性。 如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐。
2） ACEI+β-B 3） ACEI+地高辛 4）ACEI+β-B+地高辛状
5、应用ACEI，可降低心衰患者的死亡率。
4、已用地高辛而未用ACEI或β-B控制症状 前，不宜撤去地高辛。
重症心力衰竭治疗中利尿剂的使用PPT课件
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2
关注利尿剂
对死亡的影响五大规模临床试验
治疗心力衰竭的关键性基础药物，控制液体潴留最为 有效，能迅速缓解症状
用量不足，降低ACEI效果 过量，增加ACEI、B受体阻滞剂低血压反应，并有出
现肾功能不全危险
每天测体重（体重减轻0.5-1.0Kg/d） 有钠水潴留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：
利尿过程中血钾应>4.0mmol/L，有利于预防心衰合并 室性心律失常，从而预防猝死。
在重症心力衰竭使用利尿剂过程中，低钾血症的发生 概率高于高钾血症。
预防：使用袢利尿剂时，同时给予螺内酯、氯化钾缓 释片，适当静脉补钾。
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研究表明螺内酯20mg/d、ACEI与袢利尿剂合用安全， 较补充钾盐、镁盐更易耐受。
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预后：发生稀释性低钠血症时即使加大静脉利尿剂剂 量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低 钠血症的程度，并形成利尿剂加重—稀释性低钠血症 加重—利尿剂效应减低—心力衰竭进行性加重的恶性 循环。
稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标
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稀释性低钠血症形成原因
.-
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在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保 持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就 是要纠正静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠 血症。
稀释性低钠血症是可以预防的。
建立清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀 释性低钠血症的方法。
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二，纠正及预防稀释性低钠血症
纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片、螺内酯 及深静脉补钾。
利尿剂在心衰中的应用PPT课件
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利尿剂在心衰中的适应证
所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有 过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。
NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态
稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
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药物选择
襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功
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要达到上述目的，在临床工作中需要注意应 用利尿剂的方法，如应用何种利尿剂？何时 应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利 尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首 先要了解各种利尿剂的作用机制。
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利尿剂的作用机制
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利尿剂的作用机制
能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）
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袢利尿剂是心衰的一线用药
袢利尿剂： （1）呈剂量依赖性地增加排出15%-25%钠滤过排
泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由
水的清除）； （3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂
无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍 然有效。
5．碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺、甲醋唑胺、 双氯磺酰胺等。
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利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮 抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发 生。但是，由于利尿剂的作用机制主要为增加 尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺 淤血、外周水肿和体重，从而改善心功能、症 状和运动耐量，所以利尿剂可用于所有心衰患 者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者， 均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期 应用。收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在 监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保 持心衰患者的“干体重”。
和平医院利尿剂在心力衰竭中的应用幻灯片
Beta Blocker
For persistently symptomatic African Americans, NYHA class III-IV
Add
For NYHA class II-IV patients. Provided estimated creatinine >30 mL/min and K+ <5.0 mEq/dL
HFpEF
Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload
Class I Level of Evidence: C
指南
2008ESC
利尿剂的临床应用：
• 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者 • 给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 • 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量
• 心衰进行性恶化 • 钠水均有潴留，水潴留多于钠
潴留 • 高容量性 尿少而比重低 • 治疗应严格限制入水量，并按
利尿剂抵抗处理。
理想利尿剂
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
纠正低钠血症
皮
质 部
髓
质
部
托伐普坦
ADH
V2-Receptor
作用机制
作用机制
改善症状 为主
For persistently symptomatic African Americans, NYHA class III-IV
Add
For NYHA class II-IV patients. Provided estimated creatinine >30 mL/min and K+ <5.0 mEq/dL
HFpEF
Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload
Class I Level of Evidence: C
指南
2008ESC
利尿剂的临床应用：
• 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者 • 给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 • 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量
• 心衰进行性恶化 • 钠水均有潴留，水潴留多于钠
潴留 • 高容量性 尿少而比重低 • 治疗应严格限制入水量，并按
利尿剂抵抗处理。
理想利尿剂
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
纠正低钠血症
皮
质 部
髓
质
部
托伐普坦
ADH
V2-Receptor
作用机制
作用机制
改善症状 为主
利尿剂的合理应用心内科二ppt
➢限盐、休息,可增加肾血流 ➢HF患者同时强心、扩血管 ➢肝硬化、低蛋白血症者输注Alb ➢长期利尿继发RAAS兴奋者加ACE-I/ARB
利尿剂得应用
利尿剂失效的原因
1、休息不充分,摄(输)钠过多 2、用药不当
➢未能间断用药或剂量不足 ➢单用保钾利尿剂 ➢严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影
响疗效
3
▪具有抗醛固酮作用，减
少排钾，增加排钠，排 钾作用仅是呋塞米的1/3， 极少出现低钾血症，对 Mg2+、尿酸、糖和脂 质类物质也无明显影响。 对钙的新陈代谢并无显 著影响，不仅减轻机体 内盐及水潴留，尚可抑 制TXA2的收缩血管的作 用
托拉塞米
襻利尿剂
主要经肝脏代谢,肾功能不全者安全性较速尿高 ,肾功能衰竭时血与尿中半衰期不变,而呋塞米 则延长,呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中 肾清除率均降低,但托拉塞米总清除率无变化, 故肾功能衰竭病人无蓄积
1 利尿剂得种类 2 各种利尿剂得作用机制 3 各种利尿剂得特点 4 利尿剂得应用
利尿剂得种类
分类
利尿效果
主要作用 部位
代表药
起始剂量 最大剂量
碳酸酐酶 抑制剂
噻嗪类
低效 中效
近曲小管 乙酰唑胺
远曲小管 近端与髓 襻升支皮 质部
氢氯噻嗪 吲达帕胺
25mg 2、5mg
200mg 5mg
襻利尿剂
强效
髓襻升支 粗段
襻利尿剂
降低肾浓缩、稀 释功能
利尿作用强大、迅速、短 暂，同等排钠量，其水分 清除较大，适于中重度心 衰，可减少慢性充血性心 衰病人肺充血和降低左室 充盈压这一作用常出现在 利尿作用之前
襻利尿剂
属“高限”利尿剂，剂
量与效应呈线性关系，
利尿剂得应用
利尿剂失效的原因
1、休息不充分,摄(输)钠过多 2、用药不当
➢未能间断用药或剂量不足 ➢单用保钾利尿剂 ➢严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影
响疗效
3
▪具有抗醛固酮作用，减
少排钾，增加排钠，排 钾作用仅是呋塞米的1/3， 极少出现低钾血症，对 Mg2+、尿酸、糖和脂 质类物质也无明显影响。 对钙的新陈代谢并无显 著影响，不仅减轻机体 内盐及水潴留，尚可抑 制TXA2的收缩血管的作 用
托拉塞米
襻利尿剂
主要经肝脏代谢,肾功能不全者安全性较速尿高 ,肾功能衰竭时血与尿中半衰期不变,而呋塞米 则延长,呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中 肾清除率均降低,但托拉塞米总清除率无变化, 故肾功能衰竭病人无蓄积
1 利尿剂得种类 2 各种利尿剂得作用机制 3 各种利尿剂得特点 4 利尿剂得应用
利尿剂得种类
分类
利尿效果
主要作用 部位
代表药
起始剂量 最大剂量
碳酸酐酶 抑制剂
噻嗪类
低效 中效
近曲小管 乙酰唑胺
远曲小管 近端与髓 襻升支皮 质部
氢氯噻嗪 吲达帕胺
25mg 2、5mg
200mg 5mg
襻利尿剂
强效
髓襻升支 粗段
襻利尿剂
降低肾浓缩、稀 释功能
利尿作用强大、迅速、短 暂，同等排钠量，其水分 清除较大，适于中重度心 衰，可减少慢性充血性心 衰病人肺充血和降低左室 充盈压这一作用常出现在 利尿作用之前
襻利尿剂
属“高限”利尿剂，剂
量与效应呈线性关系，
利尿剂在重症心力衰竭中的应用2012-7-13
噻嗪类
螺内酯
++
+
+
-
++
+
+
0
~8
~2
氨苯蝶啶
乙酰唑胺
+
+
++
+
0
0
+++
~2
~4
阻Na通道
减少胞内H+形 成
重症心力衰竭的治疗策略
相关 指南 最新 进展 我国临 床实际
结
合
HF具有不同的临床特点和治疗策略
复 杂 性
导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同
治疗策略
严格限制输液量(<250ml/day)，
0-25
40-400
1
5
6
2-3
1-3
布米他尼
噻嗪类 氢氯噻嗪 保钾利尿剂
20-25
1-10
0.5
5
6
2-3
1-3
CrCI<30仍然有效
在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。
5-8
25-200
2
12
6
CrCI<30，无效 不作为单一利尿剂治 疗心衰，通常作为保 钾和袢利尿剂合用
螺内酯
2
50-400
体 液 调 节
分 泌
H+、Na-
终尿约1.8L
远曲小管和集合管
从原尿到终尿
不同利尿剂的作用机制与位点
常用利尿剂的特性
起效时间 作用持续时间 评价
利尿剂
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ袢利尿剂： 呋塞米
FENa (Max %)
心力衰竭中利尿剂的应用课件
谨慎使用
利尿剂可能会进一步损害肾功能，因 此应在医生指导下谨慎使用。
监测肾功能
在使用利尿剂期间，应定期监测肾功 能，以确保药物不会对肾脏造成损害 。
其他不良反应及处理方法
直立性低血压
利尿剂可能导致血压下降，引起直立性低血压，因此应密切监测患者的血压变化，及时调整药物剂量 。
脱水
过度利尿可能导致脱水，引起头晕、乏力等症状，因此应控制利尿剂的剂量和使用时间，并及时补充 水分。
总结词
利尿剂是心力衰竭治疗中的重要药物， 正确掌握其使用时机和剂量调整是提高 疗效的关键。
VS
详细描述
利尿剂主要用于缓解患者水肿、呼吸困难 等左心衰症状。在急性心力衰竭时，应使 用呋塞米等快速利尿剂，并注意观察患者 的尿量和症状变化。在慢性心力衰竭时， 推荐使用噻嗪类利尿剂，从小剂量开始逐 渐增加至最佳剂量。在调整剂量时，应注 意观察患者的反应和副作用。
常用利尿剂及其剂量
在特殊类型心力衰竭的治疗中，利尿剂的种类和剂量需根据患者具体情况进行调整。例如，对于收缩性 心力衰竭的患者，可选用托伐普坦等利尿剂来改善症状。
感谢您的观看
THANKS
心力衰竭中利尿剂的应 用课件
目录 CONTENT
• 心力衰竭概述 • 利尿剂在心力衰竭治疗中的作用 • 心力衰竭中利尿剂的分类及应用 • 心力衰竭中利尿剂的优化使用 • 心力衰竭中利尿剂的使用注意事
项 • 临床案例分析
01
心力衰竭概述
心力衰竭的定义
01
心力衰竭是指心脏无法有效泵血 ，以满足机体组织氧供和代谢需 求的一种病理状态。
02
心脏泵血功能减退，导致血液循 环障碍，引发一系列临床综合征 。
心力衰竭的病因和发病机制
利尿剂可能会进一步损害肾功能，因 此应在医生指导下谨慎使用。
监测肾功能
在使用利尿剂期间，应定期监测肾功 能，以确保药物不会对肾脏造成损害 。
其他不良反应及处理方法
直立性低血压
利尿剂可能导致血压下降，引起直立性低血压，因此应密切监测患者的血压变化，及时调整药物剂量 。
脱水
过度利尿可能导致脱水，引起头晕、乏力等症状，因此应控制利尿剂的剂量和使用时间，并及时补充 水分。
总结词
利尿剂是心力衰竭治疗中的重要药物， 正确掌握其使用时机和剂量调整是提高 疗效的关键。
VS
详细描述
利尿剂主要用于缓解患者水肿、呼吸困难 等左心衰症状。在急性心力衰竭时，应使 用呋塞米等快速利尿剂，并注意观察患者 的尿量和症状变化。在慢性心力衰竭时， 推荐使用噻嗪类利尿剂，从小剂量开始逐 渐增加至最佳剂量。在调整剂量时，应注 意观察患者的反应和副作用。
常用利尿剂及其剂量
在特殊类型心力衰竭的治疗中，利尿剂的种类和剂量需根据患者具体情况进行调整。例如，对于收缩性 心力衰竭的患者，可选用托伐普坦等利尿剂来改善症状。
感谢您的观看
THANKS
心力衰竭中利尿剂的应 用课件
目录 CONTENT
• 心力衰竭概述 • 利尿剂在心力衰竭治疗中的作用 • 心力衰竭中利尿剂的分类及应用 • 心力衰竭中利尿剂的优化使用 • 心力衰竭中利尿剂的使用注意事
项 • 临床案例分析
01
心力衰竭概述
心力衰竭的定义
01
心力衰竭是指心脏无法有效泵血 ，以满足机体组织氧供和代谢需 求的一种病理状态。
02
心脏泵血功能减退，导致血液循 环障碍，引发一系列临床综合征 。
心力衰竭的病因和发病机制
心衰患者的液体管理PPT
常见的利尿剂抵抗原因
Page 16
利尿剂抵抗的治疗策略
1、持续输注利尿剂
✓ 常用持续输注呋塞米的剂量为10-20mg/小时
2、联合应用利尿剂
襻利尿剂+噻嗪类
3、合用ACEI类药物
4、增加肾血流量,提高GFR
✓ 小剂量DA 2-5ug/Kg·min ivdrip
5、超滤或透析
Page 17
心衰患者入量的控制
内容
心衰患者容量状态的判断 合理使用利尿剂
心衰患者入量的控制 心衰患者液体的长期管理
Page 2
心衰患者液体管理的意义
容量 失衡
容量 平衡
Page 3
心衰患者的液体管理流程
评估患者容量状态的指标
颈静脉
肝颈静脉 回流征
CVP
观察指标
血压
皮肤
舌苔
外周有无 水肿
Page 5
心衰患者的容量状态
循环容量过重 有无外周液体潴留
Page 7
利尿剂是唯一可充分 控制心力衰竭液体潴
留的药物
合理使用利尿剂是其他治疗心力 衰竭药物取得成功的关键因素
用量不足
液体潴留，降低ACEI反应 增加使用β-受体阻滞剂的危险
不恰当的大剂量
血容量不足 低血压 肾功能不全
Page 8
利尿剂作用部位
Page 9
常用利尿剂的种类
利尿剂的使用要点
✓ 社区、三级医院双向转诊 ✓ 鼓励患者在社区长期就诊3、OptivolTM 心衰水肿监测，早期预警
心衰恶化￫肺部淤血￫胸腔内阻抗下降￫起搏器预警
Page 23
OptivolTM 水肿监测举例
Oct. 22th: 超越 OptiVol 液体滁留阈值.
【优秀资料】利尿剂在心衰中的应用PPT
+ACEI/ARB -ACEI/ARB 当血钠126-135mmol/L时，应用3. 抑制Na-Cl配对转运系统； 氮质血症可能与容量不足有关， 轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最大效应 ） 由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿效果
当血钠126-135mmol/L时，应用3.
止利尿治疗 当血钠126-135mmol/L时，应用3. 能要增加利尿剂 减少Na、cl的重新收；
的剂量
所有有体液潴留证据和大 多有体液潴留病史的心衰 患者均应使用利尿药，但 临床医师应明确以下几点
在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快
I
的改善症状，他们可以数小时或数天内改善
保钾 利尿 药
螺内酯 远曲小 管中后 段；
氨本碟定 集合管 近端
其他 组织
碳酸 酐酶 抑制 剂
乙酰唑胺 近曲小 管
睫状 体
拮抗醛固酮 受体
抑制Na进入 上皮细胞， 改变跨膜电 位
碳酸酐酶抑 制剂
抑制Na-κ交 换机制；
较弱
抑制Na重新 收；减少κ分
弱效
泌
阻止碳酸氢 较弱 钠重新收 弱效
留钾的 弱效利 尿药
利尿药 攀利尿药
每天起始剂量（mg）
呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿药
20-40 0.5-1.0
5-10
氢氯噻嗪
25
美托拉宗
2.5
吲达帕胺
2.5
保钾利尿药
+ACEI/ARB -ACEI/ARB
排钾的 强效攀 利尿药 排钾的 强效攀 利尿药
类型
噻嗪 类利 尿药
常用代表 主要
当血钠126-135mmol/L时，应用3.
止利尿治疗 当血钠126-135mmol/L时，应用3. 能要增加利尿剂 减少Na、cl的重新收；
的剂量
所有有体液潴留证据和大 多有体液潴留病史的心衰 患者均应使用利尿药，但 临床医师应明确以下几点
在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快
I
的改善症状，他们可以数小时或数天内改善
保钾 利尿 药
螺内酯 远曲小 管中后 段；
氨本碟定 集合管 近端
其他 组织
碳酸 酐酶 抑制 剂
乙酰唑胺 近曲小 管
睫状 体
拮抗醛固酮 受体
抑制Na进入 上皮细胞， 改变跨膜电 位
碳酸酐酶抑 制剂
抑制Na-κ交 换机制；
较弱
抑制Na重新 收；减少κ分
弱效
泌
阻止碳酸氢 较弱 钠重新收 弱效
留钾的 弱效利 尿药
利尿药 攀利尿药
每天起始剂量（mg）
呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿药
20-40 0.5-1.0
5-10
氢氯噻嗪
25
美托拉宗
2.5
吲达帕胺
2.5
保钾利尿药
+ACEI/ARB -ACEI/ARB
排钾的 强效攀 利尿药 排钾的 强效攀 利尿药
类型
噻嗪 类利 尿药
常用代表 主要
心力衰竭利尿剂合理应用
心力衰竭利尿剂合理应用(总17页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩张血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内减少神经内分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺内酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
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利尿剂在心衰中的 应用ppt.(ppt)
心衰 和
利尿剂
心力衰竭是指心输 出量的下降导致组 织灌注减低，从而 引发的一系列临床 综合症。 主要表现之一是体
内水钠潴留、组织 的水肿。
利尿剂是迅速缓 解心力衰竭急性发 作症状的首选药物，
可使肺水肿和外周
水肿在数小时或数 天内消退，并能有 效控制液体潴留。
呋塞米剂量与效应呈线性关系， 用量可不受限制
对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示：
患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg，
依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用
每天的排水量。
利尿剂应用目的：保持心衰患者的 “干体重”
较弱
抑制Na重新 收；减少κ分
弱效
泌
阻止碳酸氢 较弱 钠重新收 弱效
留钾的 弱效利 尿药
主要用 于降眼 压
利尿药在临床中的选用
轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类 利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最 大效应 ）
有明显体液潴留伴肾功能受损 （肾小球率过滤<30ml/mim或血肌 酐>2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药，
作用机制
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体
抑制醛固酮 分泌；
拮抗醛固酮 受体
减少Na、cl 的重新收；
促进远曲小 管NA-κ交换
抑制Na-K交 换机制
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体
减少Na、cl 的重新收；
促进远曲小 管NA-κ交换
利尿 强度
强烈 高效
不良反应的应对策略 当血钠<125mmol/L时：应用4.6%高渗盐水（即 10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 当血钠126-135mmol/L时，应用3.5%高渗盐水（即 10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配 电解质紊置乱成100ml液体，于30应mi用n内3-静6天滴完成，一天2次，持续 当血钠>135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即 10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 低钠该抵方抗血法的症不患应属者于，注常治意规疗区治期疗间分，主稀仅意释适检用测性于血低对压钠常、规尿血利量症尿、治电疗解发质生、 肌酐和等缺，钠主意性补低钾钠血症
强烈 高效 强烈 高效
临床 评价
具有醛 固酮拮 抗作用 的强效 速效攀 利尿药
排钾的 强效攀 利尿药 排钾的 强效攀 利尿药
类型
噻嗪 类利 尿药
常用代表 主要
药
作用
部位
散在 作用 位点
氢氯噻嗪 髓攀升 -支末端；吲达帕胺 远 Nhomakorabea小 管前段
-
作用机制
利尿 临床 强度 评价
抑制Na-Cl 配对转运系 统；
效果
应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时
VI
可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过
程中应严格检测电解质
利尿药治疗 心力衰竭的剂量
利尿药 攀利尿药
每天起始剂量（mg）
呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿药
20-40 0.5-1.0
5-10
氢氯噻嗪
25
美托拉宗
2.5
吲达帕胺
2.5
保钾利尿药
+ACEI/ARB -ACEI/ARB
临床常用利尿剂的 作用机理
类 常用 主要 型 代表 作用
药 部位
散在作 用位点
攀 托拉 利 塞米 尿 （泽 药 通）
布美 他尼
呋塞 米 （速 尿）
髓攀升支 全段； 远曲小管 近端 远曲小管 中后端； 集合管近 端
髓攀升支 髓质部
---
肾上腺 皮质； 心肌组 织 近曲小 管后段
髓攀升 支皮质 部前段
稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多
的水分，可适用糖皮质激素
缺钠性低钠血症:补充钠盐；
不良反应的应对策略
神经内分泌激活
联合使用神经内分泌拮抗药 （ACEI/ARB,B受体阻滞剂） 可避免这一不良反应的发生
不良反应的应对策略
低血压 氮质血症
A：若没有体液潴留的体征，低血压、 氮质血症可能与容量不足有关， 减少利尿药的用量可以纠正 B：若有持续性体液潴留，应继续使 用利尿药，并与血管扩张药或 正性肌力药合用以改善血流灌注
消退前不应停 止利尿治疗
所有有体液潴留证据和大 多有体液潴留病史的心衰 患者均应使用利尿药，但 临床医师应明确以下几点
在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快
I
的改善症状，他们可以数小时或数天内改善
肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能
需要数周或数月才可以
利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴
促进Na排泄
减少Na-Cl重 中等
新收；
低效
促进远曲小
管Na-K交换
排钾的 中效利 尿药
保钾 利尿 药
螺内酯 远曲小 管中后 段；
氨本碟定 集合管 近端
其他 组织
碳酸 酐酶 抑制 剂
乙酰唑胺 近曲小 管
睫状 体
拮抗醛固酮 受体
抑制Na进入 上皮细胞， 改变跨膜电 位
碳酸酐酶抑 制剂
抑制Na-κ交 换机制；
II
留的药物
利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故
III
不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与
ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用
合理应用利尿药是其他药物是否成功使用
IV
的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看
做任何有效心衰治疗措施的基础
由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限
V
钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿
螺内酯 12.5-25
50
阿米洛利 2.5
5
氨本碟定 25
50
每天常用剂量（mg）
40-240 1-5
10-20
12.5-100 2.5-10 2.5-5
+ACEI/ARB 50 20
100
-ACEI/ARB 100-200
40 200
利尿剂不良反应
电解质 紊乱
神经内分 泌激活
低血压 氮质血症
利尿药 抵抗
利尿药在临床中的应用
利尿使用从小剂量 开始，逐渐增加 剂量和频率，直 到尿量增加和体 重减轻（平均每 天减0.5-1.0kg） 若如体重增加超 过0.5kg/d，则可 能要增加利尿剂 的剂量
一旦体液潴留 得到解决（肺 部罗音消失、 水肿消退、体 重稳定）应以 最小有效剂量 维持干重
若在未达治疗 目的前出现低 血压或氮质血 症，可以减慢 利尿的速度， 但在体液潴留
心衰 和
利尿剂
心力衰竭是指心输 出量的下降导致组 织灌注减低，从而 引发的一系列临床 综合症。 主要表现之一是体
内水钠潴留、组织 的水肿。
利尿剂是迅速缓 解心力衰竭急性发 作症状的首选药物，
可使肺水肿和外周
水肿在数小时或数 天内消退，并能有 效控制液体潴留。
呋塞米剂量与效应呈线性关系， 用量可不受限制
对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示：
患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg，
依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用
每天的排水量。
利尿剂应用目的：保持心衰患者的 “干体重”
较弱
抑制Na重新 收；减少κ分
弱效
泌
阻止碳酸氢 较弱 钠重新收 弱效
留钾的 弱效利 尿药
主要用 于降眼 压
利尿药在临床中的选用
轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类 利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最 大效应 ）
有明显体液潴留伴肾功能受损 （肾小球率过滤<30ml/mim或血肌 酐>2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药，
作用机制
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体
抑制醛固酮 分泌；
拮抗醛固酮 受体
减少Na、cl 的重新收；
促进远曲小 管NA-κ交换
抑制Na-K交 换机制
抑制Na-KATP酶相关 的Na-κ-2cl 同向转运体
减少Na、cl 的重新收；
促进远曲小 管NA-κ交换
利尿 强度
强烈 高效
不良反应的应对策略 当血钠<125mmol/L时：应用4.6%高渗盐水（即 10%NS45ml+0.9%NS10ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 当血钠126-135mmol/L时，应用3.5%高渗盐水（即 10%NS32ml+0,。9%NS18ml）加入呋塞米500mg，配 电解质紊置乱成100ml液体，于30应mi用n内3-静6天滴完成，一天2次，持续 当血钠>135mmol/L时，应1.4-2.4%高渗盐水（即 10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米500mg，配置 成100ml液体，于30min内静滴完成，一天2次，持续应 用3-6天 低钠该抵方抗血法的症不患应属者于，注常治意规疗区治期疗间分，主稀仅意释适检用测性于血低对压钠常、规尿血利量症尿、治电疗解发质生、 肌酐和等缺，钠主意性补低钾钠血症
强烈 高效 强烈 高效
临床 评价
具有醛 固酮拮 抗作用 的强效 速效攀 利尿药
排钾的 强效攀 利尿药 排钾的 强效攀 利尿药
类型
噻嗪 类利 尿药
常用代表 主要
药
作用
部位
散在 作用 位点
氢氯噻嗪 髓攀升 -支末端；吲达帕胺 远 Nhomakorabea小 管前段
-
作用机制
利尿 临床 强度 评价
抑制Na-Cl 配对转运系 统；
效果
应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时
VI
可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过
程中应严格检测电解质
利尿药治疗 心力衰竭的剂量
利尿药 攀利尿药
每天起始剂量（mg）
呋塞米 布美他尼 托拉塞米 噻嗪类利尿药
20-40 0.5-1.0
5-10
氢氯噻嗪
25
美托拉宗
2.5
吲达帕胺
2.5
保钾利尿药
+ACEI/ARB -ACEI/ARB
临床常用利尿剂的 作用机理
类 常用 主要 型 代表 作用
药 部位
散在作 用位点
攀 托拉 利 塞米 尿 （泽 药 通）
布美 他尼
呋塞 米 （速 尿）
髓攀升支 全段； 远曲小管 近端 远曲小管 中后端； 集合管近 端
髓攀升支 髓质部
---
肾上腺 皮质； 心肌组 织 近曲小 管后段
髓攀升 支皮质 部前段
稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多
的水分，可适用糖皮质激素
缺钠性低钠血症:补充钠盐；
不良反应的应对策略
神经内分泌激活
联合使用神经内分泌拮抗药 （ACEI/ARB,B受体阻滞剂） 可避免这一不良反应的发生
不良反应的应对策略
低血压 氮质血症
A：若没有体液潴留的体征，低血压、 氮质血症可能与容量不足有关， 减少利尿药的用量可以纠正 B：若有持续性体液潴留，应继续使 用利尿药，并与血管扩张药或 正性肌力药合用以改善血流灌注
消退前不应停 止利尿治疗
所有有体液潴留证据和大 多有体液潴留病史的心衰 患者均应使用利尿药，但 临床医师应明确以下几点
在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快
I
的改善症状，他们可以数小时或数天内改善
肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能
需要数周或数月才可以
利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴
促进Na排泄
减少Na-Cl重 中等
新收；
低效
促进远曲小
管Na-K交换
排钾的 中效利 尿药
保钾 利尿 药
螺内酯 远曲小 管中后 段；
氨本碟定 集合管 近端
其他 组织
碳酸 酐酶 抑制 剂
乙酰唑胺 近曲小 管
睫状 体
拮抗醛固酮 受体
抑制Na进入 上皮细胞， 改变跨膜电 位
碳酸酐酶抑 制剂
抑制Na-κ交 换机制；
II
留的药物
利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故
III
不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与
ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用
合理应用利尿药是其他药物是否成功使用
IV
的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看
做任何有效心衰治疗措施的基础
由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限
V
钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿
螺内酯 12.5-25
50
阿米洛利 2.5
5
氨本碟定 25
50
每天常用剂量（mg）
40-240 1-5
10-20
12.5-100 2.5-10 2.5-5
+ACEI/ARB 50 20
100
-ACEI/ARB 100-200
40 200
利尿剂不良反应
电解质 紊乱
神经内分 泌激活
低血压 氮质血症
利尿药 抵抗
利尿药在临床中的应用
利尿使用从小剂量 开始，逐渐增加 剂量和频率，直 到尿量增加和体 重减轻（平均每 天减0.5-1.0kg） 若如体重增加超 过0.5kg/d，则可 能要增加利尿剂 的剂量
一旦体液潴留 得到解决（肺 部罗音消失、 水肿消退、体 重稳定）应以 最小有效剂量 维持干重
若在未达治疗 目的前出现低 血压或氮质血 症，可以减慢 利尿的速度， 但在体液潴留