利尿剂在心力衰竭治疗中的应用
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L, 或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳）, 包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
首选 缓解心力衰竭急性发作
利尿剂 唯一 有效控制液体潴留。
显著影响其他治疗心力衰竭药 联合 物的疗效
缓解症状
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
5
病例分享
利尿剂临床应用策略
即刻开始治疗
急诊室/门诊
• 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后
与肾脏的V2受体结合, 阻止水的重吸收, 增加不含电解质的自由水排出
能有效纠正血钠, 无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的, 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效, 排水能力超过呋塞米（速尿）
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
风湿性心脏病 重度瓣膜病变
扩张性心肌病晚期
临终状态
低血压 肾功能 不全 水钠潴留
难治性心力衰竭
住院危险分层
3项最强的独立预测因素
1) BUN≥15.35mmol/L 2) SBP<115mmHg 3) Cr≥243.1mmol/L
3项阳性，住院病死率约20%
利尿剂在抗心衰治疗中的地位
利尿剂在抗心衰治疗中的地位利尿药在治疗心力衰竭具有显著的疗效，是临床治疗心力衰竭的基础药物。
目前临床上关于利尿药在抗心衰治疗中的制剂类型选择、剂量控制、给药方法等合理用药方法存在许多问题。
本研究对近年来利尿剂在抗心衰治疗中的作用机制、剂型选择、剂量控制以及药物不良反应等研究状况进行综述，以期为利尿药在抗心衰治疗中更加安全有效提供参考。
标签：利尿药；心力衰竭；临床治疗；合理用药在治疗心力衰竭的药物中，利尿药是唯一一类能够解除心力衰竭水钠潴留的药物，其改善心力衰竭临床症状见效最快，在临床治疗心力衰竭具有重要的地位，常被用作抗心衰治疗中的基础药物。
目前临床上关于利尿药的制剂类型、剂量、用法以及联合用药的应用还缺少统一性的指南，医师大多凭借经验选择用药，此外利尿药在治疗心力衰竭的预后影响仍然有待深入研究。
采用利尿药治疗心力衰竭是一把双刃剑，科学合理的用药能够起到治疗疾病，促进患者的康复，而错误不当的用药会导致患者体内电解质严重失衡，致使病情恶化，严重威胁患者的生命安全。
本研究就利尿类药物治疗心力衰竭的临床应用进展综述如下。
1 利尿药与心力衰竭1.1 利尿药分类及作用机制临床利尿药按照作用机制[1]主要可分为：渗透性利尿药、碳酸酐酶抑制、袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药。
其中以袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药作为常用。
袢利尿药又称为高效利尿药，利尿效果最强，其作用强度与剂量有关，剂量越大，利尿强度越明显。
此类药物作用与肾脏襻上升支的粗段，通过抑制Na+-K+-2Cl-协转运，影响尿的稀释和浓缩，排Na+量可达原尿Na+量的15%，作用迅速且强度较大，能增加肾脏血流量，对水电解质的影响较大。
噻嗪类利尿药是一类Na+-Cl-协转运抑制剂类药物，抑制髓襻上升支粗段皮质和远曲小管的Na+-Cl-协转运，通过减少原尿Na+重吸收而发挥利尿作用，具有中等强度的利尿作用。
保钾利尿药按照作用机制可分为盐皮质激素受体阻断剂类和阻断肾小管上皮Na+通道类药物。
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
心力衰竭患者中利尿剂的种类和使用剂量
碳酸酐酶抑制剂主要作用于近端肾小管，抑制碳酸酐酶活 性，减少氢离子和钠离子的重吸收，从而增加尿量。常见 的碳酸酐酶抑制剂包括乙酰唑胺和甲苯磺丁脲。
噻嗪类利尿剂
通常起始剂量为25-50mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达50-100mg/d。
袢利尿剂
通常起始剂量为20-40mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达200mg/d。
保钾利尿剂
总结词
保钾利尿剂在利尿的同时，能够减少 钾离子的排泄，常与其他利尿剂合用 。
详细描述
保钾利尿剂主要通过抑制醛固酮受体 来减少钾离子的排泄，同时也有一定 的利尿作用。常见的保钾利尿剂包括 螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。
碳酸酐酶抑制剂
总结词
碳酸酐酶抑制剂通过抑制碳酸酐酶活性，减少氢离子和钠 离子的重吸收，具有一定的利尿作用。
代谢性碱中毒
总结词
代谢性碱中毒是利尿剂的另一种副作用 ，可能导致呼吸深快、肌肉抽搐等症状 。
VS
详细描述
利尿剂的大量使用可能导致代谢性碱中毒 ，这是因为肾脏在排出多余水分和电解质 时，也排出了过多的酸性物质，使得血液 pH值升高，引发呼吸深快、肌肉抽搐等 症状。
其他副作用
总结词
除了上述常见的副作用外，利尿剂还可能引起其他不良反应，如脱水、低血压、肾功能 不全等。
保钾利尿剂
通常起始剂量为20-40mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达200mg/d。
碳酸酐酶抑制剂
通常起始剂量为250-500mg/d，根据病情逐渐增加剂量 ，最大剂量可达1000-2000mg/d。
CHAPTER 02
利尿剂在心力衰竭中的作用 机制
减少体液潴留
降低血容量
心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量研究
心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量研究心力衰竭是一种常见的心脏疾病，它导致心脏无法有效泵血，进而引发体内液体潴留。
为了缓解症状和提高患者的生活质量，利尿剂被广泛应用于心力衰竭患者的治疗过程中。
然而，利尿剂的应用时间和剂量却一直备受争议。
本文旨在探讨心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量，以提供临床指导。
一、利尿剂的作用机制利尿剂通过不同的机制来促进尿液的排出，从而减少体内液体潴留。
常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂等。
袢利尿剂通过阻断肾小管中的钠-钾-氯共转运体，减少钠的重吸收，从而增加尿液的排出。
噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管，抑制钠的重吸收。
保钾利尿剂则可以减少钾的排泄，防止低钾血症的发生。
二、最佳利尿剂应用时间对于心力衰竭患者，利尿剂的最佳应用时间仍有争议。
有研究表明，在晨起时应用利尿剂可以达到最佳的利尿效果。
这是因为人体在夜间休息期间，利尿激素的分泌相对较低，导致体内液体潴留加重。
因此，晨起应用利尿剂可以迅速提高尿液排出量，减轻液体潴留的症状。
同时，晨起利尿剂的应用还能够减少夜间起床排尿的次数，提高患者的睡眠质量。
三、个体化的利尿剂剂量利尿剂的剂量需要根据每位患者的具体情况来进行个体化调整。
患者的年龄、肾功能、体液潴留程度等因素均会影响利尿剂的剂量选择。
一般来说，剂量过大可能导致低血容量和低钾血症等不良反应，剂量过小则无法达到良好的利尿效果。
因此，医生应根据患者的具体情况，综合考虑利尿剂的预期效果和潜在风险，合理调整剂量。
四、利尿剂的配伍应用在实际临床中，很多心力衰竭患者需要同时应用不同种类的利尿剂，以增强利尿效果。
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的联合应用，可以通过不同机制增强利尿效果，但也容易导致低血容量和低钾血症。
因此，在联合应用利尿剂时，应注意监测患者的血容量和电解质水平，调整剂量以及钾的补充。
五、利尿剂的监测和评估利尿剂治疗过程中，监测和评估治疗效果是十分重要的。
医生应定期检测患者的体重、尿液量、电解质水平等指标，以评估利尿剂的治疗效果和副作用。
利尿剂在慢性心力衰竭治疗中的应用
利尿剂在慢性心力衰竭治疗中的应用刘雪峰【摘要】慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。
心力衰竭是一种临床综合征,有特定的症状（呼吸困难和乏力）,特定的体征（体液潴留）。
利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物,临床上虽然洋地黄类药物和小剂量利尿剂协同也能增加尿钠排泄,但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而保持钠平者。
【期刊名称】《中国疗养医学》【年(卷),期】2009(018)006【总页数】2页(P558-559)【作者】刘雪峰【作者单位】122300,辽宁省朝阳市喀左县中蒙医院【正文语种】中文【中图分类】R5慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。
心力衰竭是一种临床综合征，有特定的症状（呼吸困难和乏力），特定的体征（体液潴留）。
利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物，临床上虽然洋地黄类药物和小剂量利尿剂协同也能增加尿钠排泄，但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而保持钠平者。
利尿剂可分为排钾和潴钾两大类，常用利尿剂（表1）[1]。
2.1 利尿剂的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过，肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na离子重吸收，或增加肾小球Na离子滤过，增加H2O、Na离子排出，减少血容量，减轻周围组织和内脏水肿，减轻心脏前负荷和肺淤血。
利尿后大量排出Na离子，使血管壁张力降低，减轻心脏后负荷，增加心排血量，从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石，是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
2.2 心衰治疗中利尿剂的地位肾血流量的减少和神经、体液激素的激活是慢性心衰症候群的主要病理生理基础。
慢性心衰心排血量下降时，肾脏的反应为水、钠潴留和人体内的一些代谢产物（如尿素、肌酐、尿酸等）排泄的减少以及伴随利尿剂应用，使电解质平衡失调，如钾和镁从尿液丢失增加，这也是加重慢性心衰临床症状的主要原因之一。
心衰患者肾脏钠水潴留是由于抗利尿激素激活超过了血液循环中心房利尿钠钛和肾脏前列腺素的利尿利钠作用的结果。
利尿剂在心衰治疗中的合理应用
利尿剂在心衰治疗中的合理应用北京安贞医院吴学思慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重塑和生存率。
神经内分泌抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等）生物学治疗已为一线基本治疗；而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分，而且在心力衰竭治疗中具有首要的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是上述任一有效“生物学治疗”的基础。
1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。
这是因为：（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；（2）利尿剂控制液体潴留最有效；（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI 和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。
因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
2 临床应用2.1适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。
2.2 起始和维持利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。
一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。
2.3 制剂的选择常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。
襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。
利尿剂在心力衰竭患者中的应用
利尿剂在心力衰竭患者中的应用作者：汤日波来源：《中国社区医师》2010年第16期慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。
心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。
目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。
利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。
利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。
利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。
这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。
因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。
利尿剂在心衰治疗中的应用
利 尿 剂 在 心 衰 治疗 中的应 用
卢安 庭
广 西南宁横县人 民医 院新生儿科 ５ ３ ０ ３ ０ ０
【 摘 要 】 目的 ：利尿剂是心 力衰竭 患者的重要 治疗药物之一 ，其能够快速 改善 患者心衰的充血症状 ，所有在治疗心血 管 疾病 上使 用利尿剂是一种 比较 广泛的选择 。 因为单一的利尿剂 治疗不 能够使 患者处于稳定的状况 ，所 以利尿 剂需要 与血管 紧张素转换酶抑 制剂或 者是 Ｂ 受体 阻滞剂联合使 用。对于利尿 剂的合理运 用能够有效影响到其他抗心力衰竭 药物的治疗效
所 以通 过血 管途 径可 以刺激 肾素 的分 泌 。襻 利尿 剂可 以通过 抑制
致密 斑细 胞的氯 化钠 的摄取 刺激 肾素 的分 泌 。钠 和氯 的摄取 是通
５利 尿剂在联 合用药 时的相关 注意事项 利 尿剂 通常 会与 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 和 Ｂ 受体 阻滞 剂联 合使 用。在 使用 药
过襻 上的 利尿剂 敏感 性纳 、钾和 氯 的共 同运 转 系统 ，这是致 密斑 物 的时候 需要 注意 的是在 患者 的心 衰病情 得 到有效 控制 的情况 下
通路 刺激 肾素 分泌 的 中心 关节 。细胞 外液 容量 的减 少 同样 会抑 制 叶不能 够单 独使用 利尿 剂 。另外 ，利 尿剂 使用 量也 需要 注意 ， 心房 利钠肽 的分泌 ，而心房利 钠肽又 可 以抑制 肾素 的分泌 。
在 目前 利尿 剂是 心力 衰竭治 疗 中所普遍 使用 的药 物，根 据相
水 的清 除 。噻嗪类 相对 于噻 嗪类就 比较 弱 ，另外 ，其在 中度 肾功 关调 查研 究发现 ，大 约有 ６ ０ ％以上 的心 力衰竭 患 者都在 使用 利尿 损害 时会失 效 。对 心衰 患者 使用襻 利尿 剂 时一般会 选择 呋塞 米或 剂 。早 在上世 纪 ６ ０ 年代 ，在 利尿剂使用 于临床 时就对 于心力衰 竭 托拉 塞米 ，适用 于有 明显液 体潴 留或 伴 肾功受 损的 患者 ，呋 塞米 具有 着重 大 的意义 。利尿 剂 能够快速 缓解 患者 的充 血情 况 ，于 是 的剂 量与效 应呈 线性 关系 ，所 以剂量 不会 受到 限制 。噻嗪类 适用 利 尿剂迅 速 的成 为在治疗 心 力衰竭 过程 中不可缺 少 的一种 药物 。 的范 围 比较窄 ，只是 适用 有轻度 液 体潴 留、伴 有高血 压而 肾功 正 然 而 当时并没 有进 行相 关对 比试验 来评价 利尿 剂对 于患病 率 以及 常 的心 衰 患者 ，氢氯 噻嗪 的最大 效应 为 ｌ Ｏ Ｏ ｍ ｇ ／ ｄ 。每 日体 重变 化 病 死率 的作用 。直到 目前为 止，利尿 剂仍然 没有 被证 实 能够有 是检 测利 尿剂 效果 和调整 剂量 最可 靠 的指标 。适 当或严格 限钠 有 效 改善病死 率 ， 但 是国 内外 很多相 关研究都 能发现利 尿剂 的作用 。 利于 提高利尿 效果 ｕ 。
呋塞米对心力衰竭的疗效
【研究题目】呋塞米对急性心力衰竭的作用【理论依据及研究现状】心力衰竭是指在足够静脉回流的情况下，由于心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而引起的以循环功能障碍为主的综合征。
其典型心脏及血流动力学特点是心排血量减少、舒张末期压力增高、心肌舒缓性能异常、动脉血压下降和静脉血压升高。
心力衰竭的治疗中，利尿剂是目前临床重要的治疗药物，可以有效治疗心力衰竭，其机制为利尿药可以促进钠和水的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能，改善血流动学，消除或缓解静脉淤血导致的肺水肿和外周水肿，对心力衰竭伴水肿或明显淤血者尤其适用。
对于严重病例，宜静脉注射呋塞米。
呋塞米为高效能髓袢利尿药，广泛应用于中重度心力衰竭，能特异性抑制分布在髓袢粗支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl共转运子，因而抑制NaCl的吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液，可以减少血容量，同时对血管床具有直接扩张作用，迅速增加全身静脉血容量，降低左心室充盈压，减轻肺淤血，有利于心力衰竭的缓解。
但是大剂量利尿药可减少有效循环血量，进而降低心排血量，加重心力衰竭，同时可因减少血容量而导致反射性交感神经兴奋，减少肾脏血流量，，加重组织器官灌流不足，加重肝肾功能障碍，引起心力衰竭恶化。
同时由于呋塞米为排钾利尿药可引起低钾血症，诱发心力衰竭，需要注意剂量和补钾。
戊巴比妥钠属巴比妥类麻醉药，抑制心肌细胞肌浆网对Ca2+的摄取，产生负性心力作用，对左心室功能及心肌收缩性能均有抑制作用。
大剂量的戊巴比妥钠可严重抑制心肌收缩功能，使心肌收缩力特别是左心室收缩性能减退，导致心力衰竭的产生，其所致心力衰竭为急性改变，主要表现为左心室收缩功能的异常，血流动力学方面异常。
用于制造急性心力衰竭动物模型方法简便，重复性好。
【研究内容】建立急性心力衰竭模型，观察心脏功能和血流动力学改变，用不同剂量呋塞米实施抢救，并观察其抢救效果和中毒反应。
【研究方法】一、实验对象：家兔二、实验器材及药品：兔手术台、生物信号采集处理系统、小动物呼吸机、气管套管、固定用绳、哺乳类动物手术器械、纱布、血压换能器、心导管、动脉插管、动脉夹、静脉导管及静脉输液装置、膀胱插管、记滴器、三通管、注射器（1ml、5ml、20ml）、有色棉线、木夹等。
利尿剂在心衰中的应用PPT课件
2019/11/23
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利尿剂在心衰中的适应证
所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有 过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。
NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态
稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
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药物选择
襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功
2019/11/23
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要达到上述目的，在临床工作中需要注意应 用利尿剂的方法，如应用何种利尿剂？何时 应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利 尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首 先要了解各种利尿剂的作用机制。
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利尿剂的作用机制
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利尿剂的作用机制
能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）
2019/11/23
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袢利尿剂是心衰的一线用药
袢利尿剂： （1）呈剂量依赖性地增加排出15%-25%钠滤过排
泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由
水的清除）； （3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂
无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍 然有效。
5．碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺、甲醋唑胺、 双氯磺酰胺等。
2019/11/23
5
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利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮 抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发 生。但是，由于利尿剂的作用机制主要为增加 尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺 淤血、外周水肿和体重，从而改善心功能、症 状和运动耐量，所以利尿剂可用于所有心衰患 者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者， 均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期 应用。收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在 监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保 持心衰患者的“干体重”。
重症心力衰竭治疗中利尿剂的使用
纠正低蛋白血症
形成原因：一般状况差，长期进食不好，心源性肝硬
化
低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，
患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差 纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆 注意事项：适时给利尿剂预防急性左心衰
控制合并的急性感染
多为呼吸道急性感染 急性感染导致心衰加重的机制： 1.感染、发热加重体循环负担 2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压 3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难 抗菌素选用原则：首选中强效光谱抗菌素，以期尽快
预后：发生Biblioteka 释性低钠血症时即使加大静脉利尿剂剂
量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低 钠血症的程度，并形成利尿剂加重—稀释性低钠血症 加重—利尿剂效应减低—心力衰竭进行性加重的恶性 循环。
稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标
稀释性低钠血症形成原因
1.肾脏髓质高渗形成机制：肾脏髓袢升支粗段对钠 和氯的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一 2.袢利尿剂的使用机制:作用于肾脏髓质升支粗段， 抑制髓质升支粗段对钠、氯的重吸收，降低髓质高渗， 排出大量近于高渗的尿液，排出的阳离子主要是钠、 钾。
心衰合并低容量、低血压的纠正
纠正方法： 1.首先用多巴胺提升血压大于或等于90/60mmHg 2.减少静脉利尿剂强度、剂量 3.少量、多次增加消化道饮水 4.在严密观察下，选用等渗晶体液，以适当速度静脉补 容，同时注意边补容量边利尿，一预防可能发生的左 心衰 5.心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验 的方式补充容量
稀释性低钠血症的形成过程
在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保
持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就 是要纠正静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠 血症。 稀释性低钠血症是可以预防的。
心衰治疗，利尿剂该怎么用
41快乐养生 2020.07心衰治疗，利尿剂该怎么用☉四川攀枝花米易县中医医院 李云森嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂 其主要作用是促进钠离子和水的排出，而钾离子不被排出。
临床上常用的保钾利尿药有螺内酯和氨苯蝶啶，目前以螺内酯应用较多，多用于合并低钾血症的利尿治疗。
保钾利尿剂的利尿效果相对较弱，一般与噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪一起使用，以维持体内钾离子的平衡。
应用保钾利尿剂时应注意复查血生化，关注钾离子的变化。
另外，高钾血症者禁用、肾功能不全者应慎用。
此外，目前还推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
此药可与袢利尿剂合用，有协同利尿效果。
除药物治疗，心衰患者生活上也应注意。
研究表明，心衰患者出院2～3个月内约30％的患者会再次住院，出院1年内约70％的患者会再次住院。
那么，心衰患者在生活中应该怎么做呢？具体可参考如下——饮食：低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，每餐不宜过饱，多食新鲜蔬菜水果。
选择富含优质蛋白的食物，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等。
心力衰竭急性发作容量负荷过重者，钠摄入量每天低于2克，限制含钠高的食品如：腌或熏制品、香肠、罐头食品、海产品、苏打饼干等。
注意烹饪技巧，可用糖、代糖、醋等调味品以增进食欲。
预防便秘：养成每日定时排便的好习惯，每日晨起或早餐前饮一杯温水。
每日双手按摩腹部，以肚脐为中心，顺时针方向按摩，力度适中，每次不少于30圈，以促进肠蠕动。
按时作息：作息规律，早睡早起，避免熬夜，保证充足的睡眠，感觉睡眠不足时可增加午休。
戒烟酒，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料。
肥胖者控制体重。
适当运动：推荐步行、慢跑、太极拳等，勿做暴发性的运动或活动，如突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抱东西等。
运动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳大汗、面色苍白、低血压等情况时应立刻停止。
利尿剂在重症心力衰竭中的应用2012-7-13
噻嗪类
螺内酯
++
+
+
-
++
+
+
0
~8
~2
氨苯蝶啶
乙酰唑胺
+
+
++
+
0
0
+++
~2
~4
阻Na通道
减少胞内H+形 成
重症心力衰竭的治疗策略
相关 指南 最新 进展 我国临 床实际
结
合
HF具有不同的临床特点和治疗策略
复 杂 性
导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同
治疗策略
严格限制输液量(<250ml/day)，
0-25
40-400
1
5
6
2-3
1-3
布米他尼
噻嗪类 氢氯噻嗪 保钾利尿剂
20-25
1-10
0.5
5
6
2-3
1-3
CrCI<30仍然有效
在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。
5-8
25-200
2
12
6
CrCI<30，无效 不作为单一利尿剂治 疗心衰，通常作为保 钾和袢利尿剂合用
螺内酯
2
50-400
体 液 调 节
分 泌
H+、Na-
终尿约1.8L
远曲小管和集合管
从原尿到终尿
不同利尿剂的作用机制与位点
常用利尿剂的特性
起效时间 作用持续时间 评价
利尿剂
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ袢利尿剂： 呋塞米
FENa (Max %)
呋塞米对心力衰竭的疗效
【研究题目】呋塞米对急性心力衰竭的作用【理论依据及研究现状】心力衰竭是指在足够静脉回流的情况下，由于心排血量绝对或相对缺乏，不能满足机体代谢需要而引起的以循环功能障碍为主的综合征。
其典型心脏及血流动力学特点是心排血量减少、舒张末期压力增高、心肌舒缓性能异常、动脉血压下降和静脉血压升高。
心力衰竭的治疗中，利尿剂是目前临床重要的治疗药物，可以有效治疗心力衰竭，其机制为利尿药可以促进钠和水的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能，改善血流动学，消除或缓解静脉淤血导致的肺水肿和外周水肿，对心力衰竭伴水肿或明显淤血者尤其适用。
对于严重病例，宜静脉注射呋塞米。
呋塞米为高效能髓袢利尿药，广泛应用于中重度心力衰竭，能特异性抑制分布在髓袢粗支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl共转运子，因而抑制NaCl的吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液，可以减少血容量，同时对血管床具有直接扩张作用，迅速增加全身静脉血容量，降低左心室充盈压，减轻肺淤血，有利于心力衰竭的缓解。
但是大剂量利尿药可减少有效循环血量，进而降低心排血量，加重心力衰竭，同时可因减少血容量而导致反射性交感神经兴奋，减少肾脏血流量，，加重组织器官灌流缺乏，加重肝肾功能障碍，引起心力衰竭恶化。
同时由于呋塞米为排钾利尿药可引起低钾血症，诱发心力衰竭，需要注意剂量和补钾。
戊巴比妥钠属巴比妥类麻醉药，抑制心肌细胞肌浆网对Ca2+的摄取，产生负性心力作用，对左心室功能及心肌收缩性能均有抑制作用。
大剂量的戊巴比妥钠可严重抑制心肌收缩功能，使心肌收缩力特别是左心室收缩性能减退，导致心力衰竭的产生，其所致心力衰竭为急性改变，主要表现为左心室收缩功能的异常，血流动力学方面异常。
用于制造急性心力衰竭动物模型方法简便，重复性好。
【研究内容】建立急性心力衰竭模型，观察心脏功能和血流动力学改变，用不同剂量呋塞米实施抢救，并观察其抢救效果和中毒反响。
【研究方法】一、实验对象：家兔二、实验器材及药品：兔手术台、生物信号采集处理系统、小动物呼吸机、气管套管、固定用绳、哺乳类动物手术器械、纱布、血压换能器、心导管、动脉插管、动脉夹、静脉导管及静脉输液装置、膀胱插管、记滴器、三通管、注射器〔1ml、5ml、20ml〕、有色棉线、木夹等。
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
03
04
注意事项
在使用利尿剂期间，避免自行增减其他药 物的剂量。
05
06
如需使用其他药物，应先咨询医生的意见 。
谢谢您的聆听
THANKS
适应症
利尿剂适用于有明显液体潴留或水肿 的难治性心力衰竭患者，可有效减轻 心衰症状，改善生活质量。
禁忌症
对于有严重肾功能不全、低血钾、高 血钠等情况的患者，应慎用或禁用利 尿剂。
利尿剂在难治性心力衰竭中的给药方式与剂量
给药方式
利尿剂可以通过口服、静脉注射等途径给药，根据患者的具体情况选择合适的 给药方式。
调整饮食：对于出现电解质紊乱的患者，指导其调整饮食 结构，适当增加或减少某种电解质的摄入。
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药物治疗：在医生指导下，使用相应药物来纠正电解质紊 乱。
利尿剂与其他药物的相互作用与注意事项
相互作用
01
02
利尿剂可能会影响其他药物的排泄，从而增 加或降低其血药浓度。
一些药物可能会影响利尿剂的代谢和排泄 ，从而增强或减弱其疗效。
效果。
利尿剂引起的电解质紊乱的预防与处理
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预防
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处理
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定期监测电解质水平：在使用利尿剂期间，定期监测血钾 、钠、氯等电解质水平，以便及时发现异常。
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限制高钾食物：避免摄入过多高钾食物，如香蕉、橙子等 。
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02
利尿剂的药理学特性
利尿剂的分类与作用机制
1 2 3
袢利尿剂
作用于肾脏的袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼， 主要通过抑制钠钾氯共转运体，增加钠和水的排 泄，从而发挥利尿作用。
心力衰竭中利尿剂的应用课件
利尿剂可能会进一步损害肾功能，因 此应在医生指导下谨慎使用。
监测肾功能
在使用利尿剂期间，应定期监测肾功 能，以确保药物不会对肾脏造成损害 。
其他不良反应及处理方法
直立性低血压
利尿剂可能导致血压下降，引起直立性低血压，因此应密切监测患者的血压变化，及时调整药物剂量 。
脱水
过度利尿可能导致脱水，引起头晕、乏力等症状，因此应控制利尿剂的剂量和使用时间，并及时补充 水分。
总结词
利尿剂是心力衰竭治疗中的重要药物， 正确掌握其使用时机和剂量调整是提高 疗效的关键。
VS
详细描述
利尿剂主要用于缓解患者水肿、呼吸困难 等左心衰症状。在急性心力衰竭时，应使 用呋塞米等快速利尿剂，并注意观察患者 的尿量和症状变化。在慢性心力衰竭时， 推荐使用噻嗪类利尿剂，从小剂量开始逐 渐增加至最佳剂量。在调整剂量时，应注 意观察患者的反应和副作用。
常用利尿剂及其剂量
在特殊类型心力衰竭的治疗中，利尿剂的种类和剂量需根据患者具体情况进行调整。例如，对于收缩性 心力衰竭的患者，可选用托伐普坦等利尿剂来改善症状。
感谢您的观看
THANKS
心力衰竭中利尿剂的应 用课件
目录 CONTENT
• 心力衰竭概述 • 利尿剂在心力衰竭治疗中的作用 • 心力衰竭中利尿剂的分类及应用 • 心力衰竭中利尿剂的优化使用 • 心力衰竭中利尿剂的使用注意事
项 • 临床案例分析
01
心力衰竭概述
心力衰竭的定义
01
心力衰竭是指心脏无法有效泵血 ，以满足机体组织氧供和代谢需 求的一种病理状态。
02
心脏泵血功能减退，导致血液循 环障碍，引发一系列临床综合征 。
心力衰竭的病因和发病机制
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利尿剂在心力衰竭治疗中的应用
发表时间：2011-05-16T14:31:48.343Z 来源：《中外健康文摘》2011年第5期作者：车琳[导读] 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下。
车琳（黑龙江省医院道外院区 150056）
【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)5-0226-01 【关键词】利尿剂心力衰竭治疗
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下，无法满足组织代谢的需要，以至于静脉回流受阻，器官瘀血及动脉系统灌注不足的一种复杂的临床综合征，简称心衰。
心力衰竭是各种病因所引起心脏病的严重阶段，是一种复杂的临床症候群。
主要特点是呼吸困难和乏力，限制了运动耐量。
又有体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。
这些异常都可以造成患者体力下降，影响生活质量。
利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。
1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
利尿剂可以抑制肾小管特定部位对Na+、Cl-的重吸收，增加尿量和Na+的排泄，减轻心力衰竭时Na+、水潴留，减少静脉回流，降低心脏的前负荷。
至今利尿剂是唯一可以充分控制心力衰竭液体潴留的治疗药物，可尽快减轻患者的临床症状，于数小时或数日内减轻肺水肿和外周性水肿，相反洋地黄、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等心衰治疗药物可能需要数周或数月方能显效。
因此，利尿剂的利尿作用是强心剂、β受体阻滞剂及ACEI所不可比拟的，是唯一能够最充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物。
故合理应用利尿剂是采用其他药物治疗心力衰竭的基础。
临床研究表明利尿剂仅能对抗Na+、水潴留，抑制肾小管回吸收Na+和水，排除体内多余的水分，能够改善心力衰竭患者的临床症状，但不降低其死亡率。
2 临床常用利尿剂
2.1噻嗪类目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等为口服利尿剂，服后1h出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾。
故应加服氯化钾或与储钾利尿剂合用，或间歇用药。
剂量为：双氢克尿噻25～50mg，1日3次；氯噻酮100～200mg，隔日服一次。
2.2 襻利尿剂作用快而强，静脉注射可在5～10min内产生利尿作用，1h达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。
因其作用于亨利氏袢上升支，阻止钠、氯回吸收，大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性碱中毒，或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。
剂量为：呋塞米(速尿)20～40mg口服，每日2～3次，肌内或静脉注射，每日1～2次；利尿酸钠25～50mg，静脉注射，每日1次；丁苯氧酸作用部位与副作用同呋塞米(速尿)，对呋塞米(速尿)有耐药性者可用，剂量lmg，每日2次，口服。
2.3 保钾利尿剂
作用于远曲小管，排钠留钾。
单用时利尿效果较差，常与其他排钾利尿药合用(与ACEI联合应用)，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用，剂量为：螺内酯(安体舒通)20～40mg，每日3～4次；氨苯蝶啶50mg，每日3次，口服。
2.4 碳酸酐酶抑制剂
常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。
一般剂量：0.25～0.5g，每日1次，口服。
3 利尿剂在心力衰竭中的应用
对心力衰竭一般可按病情选用利尿剂
3.1 NYHA心功能I级患者不用利尿剂。
心力衰竭轻度者一般以噻嗪类为首选，尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者，必要时加用潴钾利尿剂；中度以上心衰者多需应用袢利尿剂方能奏效；重症或伴有肾功能不全者宜选用丁尿胺或速尿；急性心力衰竭伴肺水肿则首选静脉推注袢利尿剂速尿；顽固性水肿选用作用部位不同的利尿剂联合使用。
3.2 由于急性左心衰竭、肺水肿时血流动力学不稳定，是危及患者生命的临床急症。
利尿剂在急性左心衰竭、肺水肿治疗中起到十分重要的作用。
它可以在短时间内减少有效循环血量，降低肺毛细血管楔压，减轻心脏前负荷，改善患者临床症状。
3.3 对于慢性心力衰竭患者，除NYHA I级外，其余等级心功能不全患者均需利尿剂治疗，可有效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好。
由于利尿剂可激活内源性神经内分泌因子活性，尤其是RAAS，因此应与ACEI(或ARB)联合应用，可有较好协同作用。
应用利尿剂过程中应每日监测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时调整利尿剂剂量的指标。
利尿剂应用一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加，以每日体重减轻0．5～1．0kg为宜。
3.4 使用剂量宜由小到大，个体化给药，间隔使用利尿剂，合并低血压或休克者，在血压回升前不宜使用利尿剂。
利尿剂不宜长期单独用于治疗心力衰竭，一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
利尿要适度，过度利尿会引起血容量减少和心排血量减少，引起低血压和肾功能损害，激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统和肾上腺素能系统，对心肾功能产生不良影响。
4 利尿剂药物作用及副作用
大多数利尿药都作用于肾小管的不同部位，抑制不同离子重吸收，从而起到利尿作用。
但在临床应用中，容易引起各种电解质紊乱，如低钾、低氯、低钠离子紊乱，其中以低钾最常见，尤以长期、大量使用利尿剂更易出现。
长期使用大量高效利尿剂还可引起低镁、低钙。
同样，长期使用保钾利尿剂可发生高血钾症。
利尿药在引起电解质紊乱的同时，常常伴有低钾低氯性碱中毒。
碱中毒则不利于利尿。
碳酸酐酶抑制剂可引起酸中毒。
速尿、利尿酸、布美他尼、噻嗪类利尿剂及螺内酯类利尿剂，均可引起尿酸盐潴留。
有痛风病史的患者应慎用，以免诱发痛风。
速尿、噻嗪类可使胰岛素分泌减少，引起血糖升高。
糖尿病性心力衰竭患者应慎用。
噻嗪类利尿剂干扰了糖代谢的诸多环节，可使血胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白明显增加，高密度脂蛋白趋于下降。
速尿及螺内酯类可引起胃肠道的反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
静脉注射速尿可发生胃肠道出血。
参考文献
［1]金兰.慢性心力衰竭的药物治疗［J］.中国实用内科杂志，2004，24（1）:11-13.
［2]吴彦.心力衰竭最新研究进展［J］.中国心血管研究杂志，2003，1（3）:169-171.
［3]胡大一.慢性充血性心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展［J］.中国实用内科杂志，2000，20（1）:6-8.。