利尿剂在心力衰竭治疗中的应用

利尿剂在心力衰竭治疗中的应用

发表时间：2011-05-16T14:31:48.343Z 来源：《中外健康文摘》2011年第5期作者：车琳[导读] 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下。

车琳（黑龙江省医院道外院区 150056）

【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)5-0226-01 【关键词】利尿剂心力衰竭治疗

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下，无法满足组织代谢的需要，以至于静脉回流受阻，器官瘀血及动脉系统灌注不足的一种复杂的临床综合征，简称心衰。心力衰竭是各种病因所引起心脏病的严重阶段，是一种复杂的临床症候群。主要特点是呼吸困难和乏力，限制了运动耐量。又有体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。这些异常都可以造成患者体力下降，影响生活质量。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。

1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位

利尿剂可以抑制肾小管特定部位对Na+、Cl-的重吸收，增加尿量和Na+的排泄，减轻心力衰竭时Na+、水潴留，减少静脉回流，降低心脏的前负荷。至今利尿剂是唯一可以充分控制心力衰竭液体潴留的治疗药物，可尽快减轻患者的临床症状，于数小时或数日内减轻肺水肿和外周性水肿，相反洋地黄、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等心衰治疗药物可能需要数周或数月方能显效。因此，利尿剂的利尿作用是强心剂、β受体阻滞剂及ACEI所不可比拟的，是唯一能够最充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物。故合理应用利尿剂是采用其他药物治疗心力衰竭的基础。临床研究表明利尿剂仅能对抗Na+、水潴留，抑制肾小管回吸收Na+和水，排除体内多余的水分，能够改善心力衰竭患者的临床症状，但不降低其死亡率。

2 临床常用利尿剂

2.1噻嗪类目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等为口服利尿剂，服后1h出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与储钾利尿剂合用，或间歇用药。剂量为：双氢克尿噻25～50mg，1日3次；氯噻酮100～200mg，隔日服一次。

2.2 襻利尿剂作用快而强，静脉注射可在5～10min内产生利尿作用，1h达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。因其作用于亨利氏袢上升支，阻止钠、氯回吸收，大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性碱中毒，或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为：呋塞米(速尿)20～40mg口服，每日2～3次，肌内或静脉注射，每日1～2次；利尿酸钠25～50mg，静脉注射，每日1次；丁苯氧酸作用部位与副作用同呋塞米(速尿)，对呋塞米(速尿)有耐药性者可用，剂量lmg，每日2次，口服。

2.3 保钾利尿剂

作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果较差，常与其他排钾利尿药合用(与ACEI联合应用)，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用，剂量为：螺内酯(安体舒通)20～40mg，每日3～4次；氨苯蝶啶50mg，每日3次，口服。

2.4 碳酸酐酶抑制剂

常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量：0.25～0.5g，每日1次，口服。

3 利尿剂在心力衰竭中的应用

对心力衰竭一般可按病情选用利尿剂

3.1 NYHA心功能I级患者不用利尿剂。心力衰竭轻度者一般以噻嗪类为首选，尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者，必要时加用潴钾利尿剂；中度以上心衰者多需应用袢利尿剂方能奏效；重症或伴有肾功能不全者宜选用丁尿胺或速尿；急性心力衰竭伴肺水肿则首选静脉推注袢利尿剂速尿；顽固性水肿选用作用部位不同的利尿剂联合使用。

3.2 由于急性左心衰竭、肺水肿时血流动力学不稳定，是危及患者生命的临床急症。利尿剂在急性左心衰竭、肺水肿治疗中起到十分重要的作用。它可以在短时间内减少有效循环血量，降低肺毛细血管楔压，减轻心脏前负荷，改善患者临床症状。

3.3 对于慢性心力衰竭患者，除NYHA I级外，其余等级心功能不全患者均需利尿剂治疗，可有效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好。由于利尿剂可激活内源性神经内分泌因子活性，尤其是RAAS，因此应与ACEI(或ARB)联合应用，可有较好协同作用。应用利尿剂过程中应每日监测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时调整利尿剂剂量的指标。利尿剂应用一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加，以每日体重减轻0．5～1．0kg为宜。

3.4 使用剂量宜由小到大，个体化给药，间隔使用利尿剂，合并低血压或休克者，在血压回升前不宜使用利尿剂。利尿剂不宜长期单独用于治疗心力衰竭，一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。利尿要适度，过度利尿会引起血容量减少和心排血量减少，引起低血压和肾功能损害，激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统和肾上腺素能系统，对心肾功能产生不良影响。

4 利尿剂药物作用及副作用

大多数利尿药都作用于肾小管的不同部位，抑制不同离子重吸收，从而起到利尿作用。但在临床应用中，容易引起各种电解质紊乱，如低钾、低氯、低钠离子紊乱，其中以低钾最常见，尤以长期、大量使用利尿剂更易出现。长期使用大量高效利尿剂还可引起低镁、低钙。同样，长期使用保钾利尿剂可发生高血钾症。利尿药在引起电解质紊乱的同时，常常伴有低钾低氯性碱中毒。碱中毒则不利于利尿。碳酸酐酶抑制剂可引起酸中毒。速尿、利尿酸、布美他尼、噻嗪类利尿剂及螺内酯类利尿剂，均可引起尿酸盐潴留。有痛风病史的患者应慎用，以免诱发痛风。速尿、噻嗪类可使胰岛素分泌减少，引起血糖升高。糖尿病性心力衰竭患者应慎用。噻嗪类利尿剂干扰了糖代谢的诸多环节，可使血胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白明显增加，高密度脂蛋白趋于下降。速尿及螺内酯类可引起胃肠道的反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。静脉注射速尿可发生胃肠道出血。

参考文献

［1]金兰.慢性心力衰竭的药物治疗［J］.中国实用内科杂志，2004，24（1）:11-13.