心力衰竭中利尿剂的应用

对尿酸排泄具有双向性

A．尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排 泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状 B．当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小 管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再 吸收，促进尿酸排泄

吲达帕胺
具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用 降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远小丁 利尿作用的剂量，小剂量降压，大剂量利尿 肾功能衰竭(RF)时几乎无利尿作用 可减轻左心室肥厚(LVH)和血管重构 不良反应少而轻，不影响糖脂代谢 长期用很少影响肾小球滤过率GFR或肾血流量

具有抗醛固酮作用，减少排钾、增加排钠，排钾作 用仅是呋塞米的1/3，对镁、尿酸、糖和脂质类物质 也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响。 主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较呋塞米高， 肾功能衰竭患者无蓄积

布美他尼
具有高效、速效、短效和低毒的特点，利尿作用为 呋塞米20～40倍 对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用 小于呋塞米 肾功能衰竭时，本品的利尿作用的减弱程度远低于 呋塞米

心衰利尿剂应用要点
从小剂量开始，逐渐增至体重减轻 0.5-1.0kg/d，病情控制后即以最小 剂量长期维持
以维持干体重为目的
以每日体重变化检测利尿效果，调 整利尿剂量
利尿剂选择
心衰程度
无症状性
利尿剂应用
一般不需要 噻嗪/小剂量袢利尿剂+ACEI/ARB
轻度
中度
袢利尿剂+保钾利尿剂+ACEI/ARB
大剂量袢利尿剂+噻嗪+ACEI/ARB
重度
慎用利尿剂的心衰

1、舒张性心衰 有些舒张功能障碍的心衰患者对于前负荷减轻敏 感，可导致低血压或肾前性氮质血症。

2、肺心病引起的心衰 原则：缓慢、小剂量、联合、交替 治疗：抗感染、接痉、平喘、氧疗。 仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应 用强效快速利尿剂，症状改善即应停药。

氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂）
只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能 利尿强度中等、持久，适用于轻、中度充血性心力 衰竭、老年性高血压（主张小剂量应用） 属“低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不增加 利尿效果。如氢氯噻嗪l00mg/d已达最大效应，剂量 一效应曲线已达平台期，再增量无效应增加 在肾功不全肌酐Scr>180umol/l或肾小球滤过率Ccr (GFR) <30 ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁 用
（2）肾功能不全：肾小管分泌利尿剂能力减低，内源 性有机阴离子积聚，与利尿剂竞争有机阴离子转运 体，对中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱，需 要更高的起始剂量。 （3）肾血流减少：心衰时，体循环血容量不足，激活 RAAS，使肾动脉收缩，肾血流减少，减少利尿剂分 泌。
2、钠盐摄入未严格控制：重吸收的钠增多，利尿作 用降低。 3、远端肾小管上皮细胞增生：袢利尿剂使用时间较 长后可能使远端小管上皮细胞发生代偿性增生，重 吸收钠能力增强。 4、神经体液因素的影响：心衰时交感神经系统活性 增强，直接促进肾小管对钠水的重吸收，RAAS激活 所致醛固酮水平增高直接导致钠水潴留。 5、低钠血症：过度利尿导致钠排泄过多或RAAS激 活导致渴觉增强饮水过多而发生低钠血症，肾小球 滤过的Na+减少，髓袢的Na+浓度降低，从而使利尿 作用减弱。

4、联用增加肾血流的药物 可短期应用小剂量多巴胺（<3ug/kg.min），可扩张肾 动脉、增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量。 5、血液滤过或血液透析治疗 上诉方法无效时可考虑使用 该疗法对利尿剂抵抗者仍有效，并且可以控制液体 排出量，可能对交感神经系统和RAAS激活作用较小， 机体对利尿剂的反应也增强。


利尿剂抵抗后的处理对策
1、严格限钠：轻度水肿者2-3g/d，中重度<2g/d 2、中到重度肾功能不全、严重肠道淤血者：静脉注 射或持续静脉输注，通过连续向肾单位输注袢利尿 剂，避免其血药浓度降低时发生再吸收反弹。 3、不同作用部位、不同作用时间的利尿剂联合应用 可增加剂量、增加次数或2种以上的利尿剂联合应用 袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂如：氢氯噻嗪；当体内 醛固酮水平明显增高时，呋塞米可与醛固酮受体拮 抗剂联用。 该联合治疗仅适用于在静脉使用足量袢利尿剂无明 显效果的患者（总量160-320mg/d）

利尿剂的正确应用

1、根据病情应用
轻中度心衰、 高血压患者
急性肺水 肿、急性 重度心衰、 肾衰
噻嗪类
袢利尿 剂

2、严密监测，随时调整 利尿剂有效指标 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回 缩，体重降低，颈静脉怒张减轻，奔马律消失。 利尿过度表现 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕， 脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度降低。
弱效
4
+
0
++
+++
弱效
远曲小管 和集合管
螺内酯、 氨苯蝶啶
2
+
+
-
0

高效利尿药：作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部。 机制：原尿中35%的Na+在肾脏髓袢升支粗段髓质 部和皮质部被重吸收，其重吸收主要依赖管腔膜上的 Na+-K+-2Cl-共转运子，高效能利尿药能选择性阻断该 转运子，因此也称为袢利尿剂。
3、间断用药，提高疗效，减轻副作用 4、配合其他治疗 1）限盐、休息，可增加肾血流 2）心衰患者同时强心、扩血管 3）肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白 4）长期利尿继发肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋 者，加ACEI/ARB

心衰患者发生利尿剂抵抗机制
1、利尿剂的药效学和药代动力学发生改变 袢利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值， 任何使小管液中利尿浓度降低的因素都会影响其利 尿作用。 （1）胃肠道淤血：严重心衰患者肠道淤血和水肿影 响利尿剂的吸收和分布，到达肾小管药物减少，且 达峰值时间也相应延长，使利尿作用减弱。

中效利尿药：作用于远曲小管近端。 机制：滤液中10%的NaCl在远曲小管被重吸收，此 类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子起作用。
低效利尿药：作用于远曲小管和集合管及近曲小管。 机制：竞争性醛固酮拮抗剂，竞争醛固酮受体，抑制 Na+-K+交换，保K+ 排Na+利尿。

呋塞米（襻利尿剂）
降低肾浓缩、稀释功能； 利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分 清除较大，适用于中重度心衰(HF）。可扩张静脉减 轻心脏前后负荷。可减少慢性、充血性心衰病人肺 充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现 在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素 E(PGE)释放，属“高限”利尿药，剂量与效应呈线 性关系，利尿效果随剂量加大而增强。


肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率 Ccr <5ml/min)一般均能保持其利尿效果，在肾病综 合征(NS)或肾功能衰竭时应适当加大剂量或增加给 药次数

襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF) 患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔 内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰 患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近 曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功 能下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰 浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量

螺内酯（保钾利尿剂）
肾小球滤过率<50ml/min长期应用ACEI者不单应用 保钾利尿剂 利尿作用依赖于体内醛固酮水平，适合伴有醛固酮 增多的顽固性水肿。 与噻嗪类、袢利尿剂合用减少K+排泄，增强利尿效 果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常 作用

碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑Biblioteka Baidu）
碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系 统、胃黏膜、眼睫状上皮细胞 利尿作用弱、易产生耐受性 长期应用可引起代谢性酸中毒，可治疗代谢性碱中 毒 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液 生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用
心力衰竭中利尿剂的应用
XXX
利尿剂作用部位
分类
利尿 效果 速效
主要作用 部位
代表药
排钠力 （滤过 钠量%）
尿电解质排泄
Na+
+++
Cl++++
K+
+
HCO30
襻利尿 剂
髓襻升支 呋塞米、 粗段 托拉塞米、 布美他尼
23
噻嗪类
中效
远曲小管 氢氯噻嗪 吲达帕胺
近曲小管 乙酰唑胺
8
++
++
+
+
碳酸酐 酶抑制 剂 保钾利 尿剂
托拉塞米
高效，利尿效果是呋塞米的2-4倍 长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作 用时问长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于 治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长 期治疗 口服生物利用度(80-90%)高于呋塞米(40-50%)。口 服和非肠道给药疗效几乎相同 对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。 极少出现“利尿抵抗”现象
3、大量心包积液：静脉压升高利于代偿性提高左室 排血量，过度利尿降低静脉压，不利于左室排血。 4、单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿，反而应输 液提高静脉压以助于提高左室排血量。 5、以心排血量减低为主的急性左心衰，如轻度主动 脉瓣狭窄/重度二尖瓣狭窄。 6、肥厚型心肌病：小剂量利尿剂可有助于减轻肺淤 血，应避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶差。 7、急性心肌梗死泵衰竭，血压正常时，宜依次应用 扩血管（同时改善心肌灌注）、利尿、强心治疗。