伤口评估及处理

u 疼痛评分： 0分（FPS-R）
首次治疗
Ø 过氧化氢、生理 盐水清洗伤口
Ø 聚维酮碘消毒 Ø 外科清创 Ø 藻酸银及油纱贴
敷 Ø 无菌纱布覆盖
吸收贴外敷
满屋的恶臭
理解了“病魔”之魔的含义
儿子媳妇回来住了
负压治疗、尝试PRP
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节约成本 自制负压
各阶段治疗措施
（By 2002 WCET meeting）
11
T = Tissue Management 软组织的处理
• 评估非存活组织和伤口特性 • 伤口清创是基本的处理原则
方法: • 外科清创或锐利刀片 • 保守的外科清创 • 酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块 和纤维组织溶解 • 自溶清创——使用水合或保湿敷料 • 机械清创——干或湿的敷料，加压冲洗 • 化学性清创——含碘产品 • 生物/寄生虫清创——虫卵治疗
伤口MDT小组
心身科
麻醉科 营养科
内分泌科
创面治疗室
外科
（多学科协作诊疗）
各类伤口
伤口评估的目的
伤口评估是伤口护理的第一步，也是 关键的一步。客观而准确的伤口评估对于 伤口护理与伤口愈合至关重要。
临床伤口评估的主要目的是收集伤口 临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口 需要的治疗时间和成本。
临床统一的伤口评估便于沟通与保持 伤口护理的延续性。
急性伤口处理 原则与技巧
糖尿病足早期 处理及防范措施宣教
动静脉溃疡识别、早 期处理及宣教
伤口护士职业生涯规划
门诊住院衔接配合
外院缝合后14天 拆线
伤口未愈 探查
开放伤口
清创 冲洗消毒
水凝胶涂抹
藻酸银覆盖
适度拉合
吸水垫 外层敷料
入院治疗 二期缝合 门诊拆线
下肢静脉溃疡
下肢静脉曲张合并挫裂伤
挫伤缝合术后不愈
专科资料
• 专科检查： • 骶尾部压疮（不可分期） • Braden评分：8分（极高危） • 周围皮肤：浸渍、水肿 • BP145/95mmhg P92次/分 R18次/分 T37.4℃
辅助检查
• 血常规： • 红细胞计数（RBC）：3.75×1012/L • 血红蛋白(HGB) ： 90g/L • 红细胞压积(HCT) ： 31.1% • 血小板计数（PLT）： 329×10 9/L • 白细胞计数（WBC）：9.50×10 9/L • 中性粒细胞：(NEUT) ： 70.3%
伤口愈合概念-湿性愈合
1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的 Knighton,Silver,Hunt等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生 的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6 倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加
湿性伤口愈合理论
☺ 有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创
医院--社区--家庭联 合
伤口MDT小组（multidisciplinary team ）
•
由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面
治疗模式已经不能满足治疗需求。
• 为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者 得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT （多学科协作诊疗）小组。
• 其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个 学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最 佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方 位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口 愈合，改善机体功能，提高病人生存质量。
全身性/局部性
4
辅助治疗 原发病处理
2 确定 伤口需 求
3 选择 合适产 品
5
跟踪与 继续教育
让健康教育 了然于心、落到实处
你， •作为宣教者，
必需专业
爱
精
专
心
心
心
达成目标
•有所专长，有自信 ，让更优秀！
A
B
C
伤口护士培训计划
伤口基础知 识
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表格浏览
伤口评估记录表
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
身高：
体重:
BMI :
联系方式: 诊 断:
通 讯 地 址: 合 并 症:
发生原因:
既 往 史:
发生时间:
曾接受过处理:
意 识: □清楚 □模糊 □昏迷 □精神异常 体位活动: □正常 □扶助 □轮椅 □卧床
饮 食: □正常 □胃肠营养 □静脉营养
护理级别: □自理 □部分自理 □不能自理
伤口定义及分类
• 伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作 用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏， 伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤 的正常功能受损。
• 复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉， 骨骼及内部器官的深伤口。
家庭或社区内处理
复杂伤口 较大伤口
医院处理
难愈性伤口
菌，但不影响伤口愈合
• 定植——存在可复制的微生物，但 没有引起宿主的反应
污染/定植
I = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制
• 严重定植——伤口内细菌负荷增长， 愈合过程受影响。
软组织特性: • 愈合停止 • 渗出增加 • 灰白或深红色肉芽组织 • 肉芽脆弱，接触就会出血 • 肉芽过度增生 • 组织坍塌 • 创缘由锐利变钝
伤口定义及分类
• 伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致
的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织 的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。
• 复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼 及内部器官的深伤口
21/07/2020
按伤口性质分类
根据伤口修复时间分类
急性伤口性伤口 手术后切口 烧伤 供皮区 皮肤擦伤
慢性伤口 压疮 下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡 糖尿病足溃疡 其他难以愈合的伤口
分类根据伤口的颜色
1、黑色期 2、黄色期 3、红色期 4、粉色期
黑色伤口
缺乏血液供应的坏死 组织，软或硬，结痂， 渗出液少或无
黄色伤口
有腐肉、渗出液或 感染
红色伤口（Red）
健康血流的肉芽组 织，清洁，正在愈 合中
与病魔作斗争
一帆风顺 难！
给治疗师的礼物
TIME 原则
T(TIME) acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：
T = Tissue management 软组织的处理（清创） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M = Moisture Balance 湿润平衡 E = Edge of Wound 伤口边缘
• 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料
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吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题
• 伤口浸渍 • 敷料渗漏 • 损害周围正常皮肤
E = Edge of wound 伤口边缘
• 伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织 和结痂。
• 肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或 创伤）
• 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。
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复杂 创面
Wound-bed Preparation – 伤口床准备
“复杂”创面
T
软组织处理
“伤口 床”准
备
I
抗感染处理
M
渗液的管理
E
创缘的处理
伤口床 准备完成
“普通” 创面
创面负压封闭治疗(NPWT)
富血小板血浆（ PRP）
第五步：跟踪与教育
1 伤口评估
心理支持
（1）家属陪伴，以使获得安全感。
（2）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。
（3）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈 合。
首次伤口评估
u 大小：9.0cm×10.0cm×1.0cm
u 基底：75%黑色，25%黄色
u 渗液：大量，脓性，粪臭味
u 伤口边缘：坏死组织
u 周围皮肤：紫红色深部组织损伤， 部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮温增 高
1962年Winter在《Nature》杂志上发表具有突破性的研究成果， 他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形 成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶体敷 料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝 胶，故能加速伤口的愈合；
1963年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。
☺ 维持创面局部微环境的低氧状态
☺ 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行
☺ 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂
M = Moisture Balance 湿润平衡
• 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子） 的正常活动；
M = Moisture Balance 湿润平衡
传统伤口处理方法及弊病
方法： • 保持开放伤口，促进伤口结痂 • 伤口干燥
弊病：
• 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行
• 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢 • 患者疼痛 • 敷料与创面粘连，
更换敷料时再次性机械损伤
传统伤口治疗——干性愈合环境
伤口愈合概念-湿性愈合
正常 患肢功能:
□功能不全 □功能丧失
目前接受 的特殊 □放疗 治疗:
□化疗
□激素
□免疫抑制