伤口评估与记录

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11-6伤口的评估、测量与记录

选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合降低伤口感染率更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈现黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍湿润：第一层敷料轻微浸渍潮湿：第一层敷料大量浸渍浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失弹性：硬化、水肿伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩完整性：浸渍、皮炎、糜烂皮肤温度

伤口风险评估与报告制度、工作流程

伤口风险评估与报告制度、工作流程概述伤口风险评估与报告制度是为了确保对患者伤口的有效管理和监测而制定的一套程序和流程。

该制度旨在提供一个标准化的方法，用于评估和报告各类伤口的风险，并及时采取相应的措施，以减少感染和其他并发症的发生。

工作流程以下是伤口风险评估与报告制度的工作流程：1. 识别伤口：首先，医务人员需要识别患者身上的伤口，包括创伤伤口、手术切口等。

2. 评估风险：对于每个伤口，医务人员需要进行风险评估。

评估包括伤口的位置、大小、深度、清洁程度、感染迹象等因素。

可以使用标准的伤口评分系统或其他评估工具来确定风险等级。

3. 记录评估结果：将伤口的评估结果记录在患者的医疗记录中，并确保记录准确和完整。

4. 采取措施：根据评估结果，医务人员需要采取相应的措施来管理伤口风险。

这可能包括使用适当的敷料、进行伤口清洁、进行抗感染治疗等。

5. 监测伤口：医务人员需要定期监测伤口的情况，包括伤口的愈合情况、感染迹象等。

监测结果也需要记录在患者的医疗记录中。

6. 报告风险：如果伤口出现风险升级或发生感染等严重情况，医务人员需要及时报告给相关的医疗管理人员或领导。

报告需要包括详细的伤口情况、采取的措施和进展等信息。

7. 进行改进：定期回顾和评估伤口风险评估与报告制度的效果，并根据需要进行改进。

可以通过分析报告的伤口情况和采取的措施来找出改进的方向和策略。

总结伤口风险评估与报告制度是保障患者安全的重要工作。

通过明确的工作流程和标准化的评估方法，在伤口管理过程中能够及时发现和处理潜在的风险。

医务人员应该严格遵守该制度，并与团队成员协作，共同维护患者的健康和安全。

伤口评估及记录

创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线
局部感染体征
创面的解剖部位
PRESSURE ULCERS SRRSH
伤口评估－内容
(wound assessment )
Hale Waihona Puke 伤口局部情况：伤口分类的常用方法
既直接评估开放伤口表面状况也评估伤口愈合状况伤口观察简单
红色伤口
是炎症阶段和增生阶段
暗红---浅红—深红圆卵石样的外观：是正常血流的肉芽组织
黄色伤口
由渗液中堆积的坏死细胞组成
常以块状形式存在最常在慢性伤口中看到
黑色伤口
伤口内缺乏血流的坏死组织
伤口分类－4
(wound categorization)
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤
口。黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口颜色分类
对治疗迅速发生反应
没有感染的愈合
愈合过程及时、有规律
能维持解剖上的完整性：手术切口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤
慢性伤口
慢性伤口感染的症状与徵象
长期或反复复发的伤口：压疮下肢血管性溃疡糖尿病足溃疡其他难愈合创面 Erythema 红肿 Induration硬结 Warmth around the wound 伤口周围温暖 Pain or tenderness 疼痛或压痛 Poor granulation tissue : dull, friable不佳的肉芽组织形成:感觉迟钝，易碎的

伤口评估与记录

伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需要进一步处理，如清创、缝合等
评估伤口愈合情况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评估伤口愈合的速度，判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤口感染的风险，判断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤口疼痛程度，判断处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤口的美观程度，判断处理方法是否对患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现红肿、疼痛等症状，白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘开始形成新的组织，肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织转化为纤维组织，伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、图片、视频等多种形式记录
记录频率：根据伤口情况，定期或不定期记录
记录保存：将记录妥善保存，便于后续查阅和分析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口清洁，避
免感染
及时止血，防止失血

伤口评估与记录

伤口评估与记录
熊丽华 2017-10-12
伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，
促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们
将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关内容。
伤口的分类
01
02
伤口的渗液、颜色及气味
瘘管、潜行及窦道的区别
③不能正常愈合
④因血液供应匮乏，缺少止血阶段
3.以组织破坏的深度分期 • 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍有红印。 • 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 • 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。伤口有黄色、黑色坏死组织时，必须清创后才能看清伤口处在第几期。
• 疼痛的时间
• 疼痛的强度
• 疼痛持续的时间
• 疼痛相关因素
4、A:Appearance(外观）
5、U:Undermining(潜行深洞）
5、U:Undermining(潜行深洞）
• 6、R:Reevaluate(再评估）
• 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺
时针方向表示所在伤口的位置。
四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物)
S:Suffering(疼痛感）
A:Appearance(外观）
U:Undermining(潜行深洞）
R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）

伤口评估与记录

局部伤口评估
• 频率： • 慢性伤口：1次/1-2周 • 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时
局部伤口测量---三维测量
• 线性测量： • 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标，纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 • 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一测量。 • 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 • 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 • 拍照
完整伤口评估：
• • • • • 病人一般情况的评估全身性影响因素评估伤口局部影响因素评估伤口评估伤口对病人影响
全身因素 1---年龄
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良
全身因素 2---营养不良
• 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。 • 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患者营养状况的重要依据。 • 维生素 • 微量元素
局部伤口评估内容
• • • • 三、创面局部临床表现：湿润或者干燥脱水坏死组织渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、（干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、黄色或褐色、灰色或蓝色银离子敷料）及气味 • (无味、臭味、腐烂气味) • 局部温度 • 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线
• 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 • 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响组织修复
全身因素 7---放射治疗
• 抑制骨髓 • 白细胞减少 • 血小板减少 • 局部皮肤黏膜改变 • 造成的破坏与剂量有关

伤口的评估与记录

□坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红）其它%
红色伤口：健康血流的肉芽组织
黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组织，最常在慢性伤口中看到
黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。
■ 伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死。
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织：肠外瘘、某些敷料的残余物
低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低。
4.渗液气味：
无味臭味腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口
有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
五、伤口外观
肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。
1.渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的
少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块
中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。
大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评估患者营养状况的重要依据。
维生素A族、B族、C族。锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
静脉功能不全：
静
瓣膜功能不全
脉
回流受阻静脉压
溃
疡
力升高组织水
肿
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:
血栓、血管硬
右下
化或狭窄血
肢动

伤口评估与记录ppt课件

23
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
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4、A:Appearance(外观）
25
5、U:Undermining(潜行深洞）
26
5、U:Undermining(潜行深洞）
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• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
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二、伤口的颜色及气味 • 气味伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
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二、伤口的颜色及气味 • 颜色用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色组织、25%的黑色坏死。
+
17
照片法方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜，用记号笔描记伤口轮廓特点：在伤口评估中比较变得直观、简便，描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)

伤口的分类评估和记录

伤口的分类、评估和记录青大附院ET王淑云伤口的定义是指皮肤上的伤口。

常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。

主要内容1.伤口的分类2.伤口的评估3.伤口的测量及记录伤口的分类根据受伤时间分类●急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。

如：择期手术切口，Ⅱ度烧伤伤口，浅层皮肤伤，皮肤急性放射性Ⅰ度损伤，Ⅱ度压疮等创面●慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周，如溃疡性伤口，慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度损伤，深度烧伤或烫伤，外伤所引起的肉芽创面等根据伤口皮肤的完整性分类⏹封闭式伤口⏹开放式伤口根据受伤部位组织破坏的深度分类可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口根据受伤的原因分类可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口根据伤口的颜色分类可分为红色、黄色、黑色和混合伤口按手术的不同性质分类●清洁伤口●清洁污染伤口●污染伤口●感染伤口创面愈合类型创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：1.一期愈合2.延迟一期愈合3.二期愈合12 2014年7月7日星期一Coloplast Academy----Wound Care伤口愈合的类型1. 一期切口(主要伤口愈合方式)手术切口2. 延迟愈合伤口开放性手术切口3. 二期愈合伤口压疮、糖尿病足、下肢溃疡等4. 单纯表皮愈合的伤口擦伤一期愈合为最简单的创面愈合方式。

见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。

一般伤后5-6天新的胶原纤维形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要2-3周。

这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍延迟一期愈合这是因创面被污染/感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失量不多，经过3-5天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。

伤口的评估和记录

使用测量尺
伤口测量--三维面积
用无菌棉棒或探针放入伤口
最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。长×宽×深结痂伤口先去除痂皮在测量
伤口测量--窦道、瘘管、潜行
窦道：由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。
瘘管：两个凹陷上皮组织之间的异常连接
不规则伤口测量
照片资料的归档管理
按病人独立文件夹管理每个病人按日期建立文件夹管理文件夹包含患者姓名、伤口部位、性质选择清晰照片归入文件夹防止文件夹名称重复
病历文字记录
患者的基本信息：姓名、年龄、性别、原发病、并发症、既往史
伤口局部基本情况：成因、时间、使用过的治疗手段、经过及效果，目前采取的治疗措施
伤口发生的时间、持续时间
全身状况：年龄、性别、种族、信仰生命体征既往史（烟酒史、药物、过敏史）已进行何种治疗、效果如何
影响伤口愈合全身性因素影响伤口愈合的局部性因素
（二）伤口发生的原因——致伤原因
压力性损伤电击伤烫伤糖尿病足动、静脉溃疡癌性伤口
伤口的局部评估
伤口基底部、分泌物、周围皮肤情况伤口大小、深度、有无窦道伤口颜色、性状伤口有无结痂、异物、坏死组织伤口基底是否干燥、有无渗液伤口有无异味、渗液的性状伤口表面有无纤维蛋白覆盖伤口及周围有无皮肤摩擦、牵拉及压迫
感谢聆听
伤口的评估与记录
前言
在处理任何伤口前，须对患者状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的干预提供依据。
伤口评估是一个动态的过程，便于不断地调整处理方案。
伤口纪录是对患者整体情况进行综合性的评估的基础，应包括心理社会方面

伤口分类、评估及记录(已处理)

伤口分类、评估及记录（已处理）伤口分类、评估及记录造口治疗师刘立什么是伤口伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。

有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。

了解皮肤人体最大的器官。

占体重的16%，约4-5公斤。

表面积约两平方米。

pH值为4(5-5(5，是弱酸性。

皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层再下层为筋膜、肌肉组织及骨头表皮层最外层皮肤由上皮组织组成身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 无血管真皮层皮肤的主要部分由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等皮肤的功能感觉功能保护功能体温调节的功能维持身体形象的作用免疫作用助vitD形成的功能伤口愈合的三阶段炎性期增生期成熟期炎性期主要参与的细胞: 血小板、嗜中性白细胞和巨噬细细胞的活动现象: 凝血、炎性反应伤口的特征:红、肿、热、痛持续时间:0-3天增生期主要参与细胞:巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞细胞活动现象:肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。

持续时间:1-21天伤口特征:鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。

成熟期主要参与细胞:巨噬细胞、胶原蛋白细胞活动现象:血管萎缩，胶原蛋白重组伤口特征:伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。

持续时间:21天至数年伤口的分类可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。

以愈合时间长短分为:急性伤口慢性伤口急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏，缺少止血阶段沾染或污染的伤口，发生感染后形成以皮肤组织受损的阶段分类:第一期、第二期、第三期、第四期第一期血管受阻皮肤完整出现指压不变白的红印第二期皮肤破损但未超过真皮可出现水泡第三期表皮和真皮完全受损深达皮下组织可出现坏死组织和凹洞第四期深至筋膜、肌肉和骨头伤口穿透皮下组织有广泛的损坏有坏死组织或黑痂以伤口受污染的状况分类清洁伤口:术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。

伤口评估与记录

瘘管——吸管窦道——笔套潜行——袋子
19
评估用具
20
如何测量伤口？
伤口测量：以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。如：
21
钟表式描述与记录
一般性描述外重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如：
6点 3点
3cm 潜行
22
2011年6月7日
8
中山市妇幼保健院/博爱医院压疮（伤口）护理单
9
10
伤口类型
□压疮
□糖尿病足
□外伤/手术切口 □烧伤 □肿瘤伤口 □放射性皮炎 □静脉性溃疡 □动脉性溃疡 □其它
11
伤口部位
骶尾部
左足跟
右肩部
左腋下
...........
12
骶尾部
左足跟
右踇趾外侧
左腋下
...........
4
实验室检查
血红蛋白：成年男性：120～160g/L 成年女性：110～150g/L 新生儿：170～200g/L 儿童：110～160g/L 血清白蛋白：血清白蛋白的正常值为4055g/L 血糖：空腹小于5.6mmoL/L ，餐后两小时低于7.8mmoL/L . 分泌物培养
5
或100%
75%
50%
25%
如：75%红色25%黄色
33
伤口渗出液的描述
渗液颜色性状 □血性 □浆液性 □脓性 □粘稠 □稀薄 □清澈 □黄色 □绿色 □黄色或褐色 □混浊/黏稠 □灰色或蓝色 □绿色 □红色或微红色
34
伤口渗出液的描述
渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关

伤口评估测量和记录

征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
术后伤口记录：部位渗出液：血性、血水性、黄、绿或褐色脓液，有无异味。缝线周围组织：紫蓝色、粉红色、炎性红色、硬结、水肿疼痛：
人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
边缘：
周围组织：
伤口测量技术
伤口面积测量法：表面描图法、拍照、数字成像。。。伤口容积测量法：线性测量、立体照相测量术、制模或容水量。测量伤口的注意点： 1、采用相同的方法及工具 2、每人每次用相同的记录方法 3、每次测量时，病人需要保持同一姿势 4、用0.9%NS浸湿的无菌棉签，测量伤口的深度 5、气味不一定意味着感染，有可能是敷料需要更换的指示 6、要记录伤口表皮移行的情况
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
按愈合时间长短
急性伤口：手术后切口、烧伤、供皮区、皮肤擦伤。慢性伤口：压疮、糖足、肿瘤性、窦道、腿部溃疡、下肢血管性（动
脉/静脉/混合性）溃疡、其他难以愈合的伤口。
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。