产险理赔管理流程手册

理赔管理流程（产险）–（草案）编制人：授权人：

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目录

第一部分概述

1定义与范围

理赔定义财产保险中的理赔，是指保险财产发生保险事故造成

损失，以及第三者的人身伤亡和财产损失后，在被保

险人向保险人提出赔偿要求时，保险人履行赔偿经济

损失的义务和责任的履行过程。

理赔过程主要包括受理与立案、核赔、结案赔付、追

偿和残值处理，相关的定义如下：

受理，指对被保险人申报的出险案情进行记

录，了解和核实，以待理赔处理的过程。

核赔，指依据国家有关的法规，保险条款的规

定，在授权范围内，对受损标的进行保险责

任，损失项目和损失费用审定的过程。

结案赔付，指保险人对于被保险人的赔付请求

做出核定，确定属于保险责任的，与被保险人

达成有关赔付保险金额的协议并履行赔付责任

的过程。

追偿，由于第三责任方的过失造成的事故，经

被保险人要求，保险人赔偿后取得权益转让；

法律上称为代位追偿，向第三责任方索取赔偿

的行为。

现场查勘，为了明确保险责任和事故损失，为

理赔工作提供依据，估损人员进行现场拍照绘

制图片，调查出险情况，组织施救，处理损

余，核算实际损失的过程。

抄单，指业务内勤人员出具保险单抄件，核对

被保险人报案记录，确定案件属于保险标的和

保险责任的行为。

工作范围本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务

控制的理念和方法上进行了规范，包括相关的控制手

段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键考

核指标。本流程不包括涉及核赔过程中的专业判断方

法等，但为了体现流程控制的完整性，诸如此类的制

度在以索引的形式，列示本手册的附件中。

财务管理政策理赔工作应积极遵循以下基本原则：

严格遵循条款，严格控制风险，严守信用；

实事求是的原则；

主动、迅速、准确、合理原则地处理赔案，及时

支付赔款；

建立健全理赔程序和规则，以避免事实不明和误

用保单条款的情况；并优先维持正确的理赔记

录；

建立合理的人事、组织和程序规则，实施有效的

理赔作业，以消除不必要的赔付延误、和过度的

查勘工作等情况；

理赔流程涉及到的会计核算科目主要有：赔款支出，摊回分保赔款，摊回分保费用和追偿款收入。

赔款支出科目的会计核算政策如下：

-核算公司财产保险业务按保险合同约定支付的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目

核算。

-发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现金”、“银行存款”科目；已支付部分预

付赔款的赔案，在结算时，按保险合同约

定的赔款金额，借记本科目，按预付的赔

款金额，贷记“预付赔款”科目，按补付

的赔款金额，贷记“银行存款”科目

-收回损余物资转作物料用品时，冲减赔款支出，借记“物料用品”科目，贷记本科

目。错赔、骗赔追回的赔款，冲减赔款支

出，借记“现金”、“银行存款”科目，

贷记本科目。

-本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目的余额转入“本年利润”

科目,结转后本科目无余额.

摊回分保赔款科目的会计核算政策如下：

-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的应由其承担的赔款。

-向分保接受人发出分保业务账单时，应按账单中标明的分保费金额，借记“分出保

费”科目，按账单中标明的赔款、费用等

项目金额，贷记本科目、“摊回分保赔

款”等科目，按其差额，贷记或借记“分

保业务往来”科目。

-本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目的余额转入“本年利润”

科目,结转后本科目无余额.

摊回分保费用科目的会计核算政策如下：

-核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的应由其承担的各项费用。

-公司向分保接受人发出分保业务账单

时，应按账单中标明的分保费金额，借记

“分出保费”科目，按账单中标明的费

用、赔款等项目金额，贷记本科目、“摊

回分保费用”等科目，按其差额，贷记或

借记“分保业务往来”科目。

-本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目的余额转入“本年利润”

科目，结转后本科目应无余额。

追偿款收入科目的会计核算政策如下：

-核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。

-收到追偿款时，借记“现金”、“银行存款”科目，贷记本科目。

-本科目按险种设置明细账。

-期末，将本科目余额转入“本年利润”科目，结转后，本科目应无余额。

2职能说明

积极协助作好产险的理赔工作

协助做好集团两核中心（理赔）及其下辖分支

机构的理赔管理工作，并对理赔分析提供信息

支持

制定各项工作和员工考核指标，并监督、评定

各指标的完成情况

权限范围内对已经过核赔的案件进行复核

作为核赔委员会的主要成员，负责与相关部门

的沟通，审核通融赔付、重大赔案、疑难赔案

等案件，并给出书面的理赔建议

在权限范围内审核重要赔案的调查核赔情况定

期审核理赔汇总统计报告；在业务系统及其他

相关部门的信息支持下编制定期理赔管理报

告，并签字确认

接受被保险人的报案电话, 记录出险的详细信

息.

在理赔系统查核保单，初步确认是否属于保险

责任

将报案信息输入理赔系统并登记

通知查勘估损人员进行现场查勘，以及代理查

勘业务的委托

立案

查勘任务分配

查询保费收款情况并及时与查勘估损人员沟通

信息，审核报案是否符合公司规定的立案条

件，并做出书面决定；对于不予立案或暂缓立

案的理赔申请进行书面说明

在理赔系统中将符合规定的案件立案

需通融立案的赔案上报

无效的报案在理赔系统中作废