财产保险核保核赔第一章

疑点案件 疑点案件指赔案要素不完全、定责、定损过程中存在疑点 的案件。 有欺诈嫌疑、需要继续调查取证的的案件，提交专门的调 查人员处理，或委托独立调查人、公估机构等社会中介进 行调查；必要时，请求司法机关介入；涉及追偿的，及时 通知追偿岗介入。涉及内部人员的虚假赔案应移交纪检监 察等相关部门调查处理。 调查结束后，对属于保险责任的，按正常流程核赔；对确 定不属保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理。
四、核保流程

1、收集资料 2、确认、研发及评估其他选择方案 3、替代方案的选择 4、执行决策 5、监督
1、收集资料 （1）资讯的来源 业务员、投保书 政府纪录、消费者调查报告 财务评级机构、损失资料 查勘报告、保费稽核人员
（2）危险因素的评价 实质危险因素 道德的危险因素：不良的财务状况 不受欢迎的会员 不良的道德特质 ■ 心理的危险因素 不好的人格特征 不良的管理
2、确认、研发及评估其他选择方案

损失控制计划或方法的采用 费率厘定计划或保单限额的变更 保单条件与内容的修正 临时再保险的运用
3、替代方案的选择 必要的核保授权额度 搭配业务的存在 业务组合 与业务员的关系 法律的限制
4、执行决策 将决策通知业务员 准备好文件 记录好有关保单和危险的信息
5、监督 损失暴露 经营效果
财产保险核赔

核赔的定义 是保险标的发生灾害事故后，对保险事故的 责任认定、损失确定和赔款计算的结果以及 相关单证材料进行审核，做出赔付或拒赔决 定的行为。
核赔的职责


基本职责 （一）审核赔案 （二）参与重大、疑难案件处理 （三）参与理赔投诉、争议处理
2、险种核保活动

（1）选择被保险人 （2）危险分类 （3）决定适当的承保范围 （4）决定适当的费率价格 （5）为业务员和客户提供服务
三、核保结果的衡量 1、保险发展的趋势
（1）保费收入 （2）赔款
2、衡量指标 （1）选择标准 （2）产品组合标准 （3）定价的标准 （4）融通危险的标准 （5）保留比例标准 （6）成功率标准 （7）对业务招揽人员的服务标准
核赔意见： （一）对于赔案所附材料不齐全、或理算错误的， 退回相关人员； （二）对于存在争议或发现有疑点的案件，按照 疑难赔案处理流程提交会商或调查； （三）对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件 工作流程处理； （四）同意赔付的案件出具审核意见后，及时移 交；超核赔权限的，报上级核赔。
疑难案件核赔流程 疑难案件可分为争议案件、疑点案件和通 融案件三类。
争议案件 争议案件指保险人和被保险人对责任认定、 损失确定有争议的案件。应由理赔、法律 等部门人员组成的疑难案件处理小组集体 讨论研究，记录会商意见，并根据会商结 果进行处理；必要时向上级公司请示，以 保证案件的妥善处理。
拒赔流程 （一）核赔过程中发现不属于保险责任的情况的， 应缮制《拒赔案件报告书》，说明拒赔理由，送 交法律岗签署处理意见后上报主管人员。 （二）主管人员对拒赔理由和有关证据材料进行 复审，并签署意见。对超越本级管理权限的案件， 按业务管理权限报上级公司审批。 （三）经最终审批确应拒赔的案件，出具并向被 保险人发出《拒赔通知书》。
诉讼案件核赔流程 诉讼、仲裁案件核赔，应注意审核发生 的专家费、律师与诉讼费、损失检验费、 公估费等直接理赔查勘费用是否符合规 定。 公司涉诉的诉讼、仲裁案件按公司《法 律事务管理办法》相关规定处理。
追偿案件核赔流程 在案件前期处理过程以及核赔过程中，对 于有可追偿因素的案件，应注意收集并妥 善保管有关证据材料；在向被保险人支付 赔款时，应要求被保险人在权益转让书上 签章，转让追偿权利。
预付案件核赔流程 一、预付案件分类 预付案件可分为法定预付案件和重大赔案预 付案件两类： （一）法定预付案件。 （二）重大赔案预付案件。
预付案件核赔流程 （一）被保险人填写《预付赔款申请书》，承保 公司签署意见； （二）在业务系统中进行赔款预付录入，缮制 《预付赔款计算书》； （三）核赔师按照核赔权限审核相关资料、核实 事实情况，签署预付意见，超权案件上报审批； （四）向被保险人预付赔款。
财产保险核保核赔
第一讲 财产保险核保核赔总论
一、财产保险核保 1、概念
保险人通过对危险的辨认、评估、定价及保 单条件的决定来选择保户的活动。
2、核保的目的
提高保险经营效益
二、核保的活动
险种核保人 决策核保人
1、决策核保工作


核保政策的制定 核保手册或规定的制定 经验的评估 参加同业公会及其他组织 承保范围与保单格式的研发 核保稽查 费率的修订 教育与训练
通融案件 通融案件是指根据保险合同（条款）或法 律规定能够明确界定保险责任不成立，但 在权衡了经营业务的得失后，履行一定手 续，放宽赔偿责任而支付的赔款的案件。 通融案件应按公司《通融案件管理规定》 相关要求处理。
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拒赔案件核赔流程 一、拒赔原则 （一）有理有据 拒赔案件要严格依据法律和条款等有关规定处理。 拒赔要有确凿的证据和充分的理由，慎重决定。 （二）充分解释 拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意 见并向被保险人做好解释工作。
扩展职责 （一）落实各项理赔制度 （二）信息反馈 （三）参与绩效评价

核赔的原则 一、客观公正
二、专业把关
三、分级授权
核赔的基本流程： 一、核对赔案资料是否齐全； 二、根据保单载明的标的名称、保险条款中的保险 责任、除外责任等内容，对照现场查勘情况及事故 证明、检验报告等有关材料，判定是否属于保险责 任； 三、核定损失范围、程度、金额等是否准确合理； 四、核定赔款及各项费用计算是否准确无误； 五、出具核赔意见。