多模式血管再通治疗急性缺血性卒中

上海长海医院脑血管病中心
• 急诊脑血管病共接诊4685例次，确诊为各类脑卒 中患者3163例次
• 时间窗内急性缺血性卒中患者52例次，因费用、 不同意溶栓和HIHSS大于25分者各1例
• 进行单纯静脉23例，静脉+造影 11例，静脉+动脉 9例，DNT（中位数）48min。进行单纯造影3 例， 单纯动脉 3 例
多模式血管再通治疗急性缺血性卒中
邓本强
上海长海医院脑卒中防治基地（脑血管病中心）
静脉溶栓的发展
1995
2008
3h ————————13年———————— 4.5h
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静脉溶栓研究
NINDS(美国）
Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS
ECASS(欧洲)
DSA阴性而症状无好转2例
• 静脉+造影+动脉内治疗患者20例，其中DSA示11 例不需动脉内治疗（已经好转8例，其中需择期支 架术5例；症状无改变而造影阴性3例）
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• 静脉+动脉 9例患者 静-动脉联合溶栓成功3例 Solitaire取栓成功3例 Solitaire取栓+支架2例（颅内出血死亡1例） 颈内动脉和MCA均闭塞、动脉溶栓不通、不
侧肢体肌力0级 • 基线NIHSS 17
发病4h CT
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• 年龄31-79岁44例；81、82、85、87和91岁各1例， 均为3h内就诊者
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• 单纯静脉23例（91岁患者第14天心肺功能衰竭死 亡，2例无症状出血，好转）
无效者转入DSA 12例，其中取栓成功9例 （加急诊支架术5例）
基底动动脉闭塞进行支架术后，因脑桥梗死 死亡1例
114
[58|135]
91
[45|146] 126
107
NIHSS
5.5
[3,23]
16
[3,30]
12
[1,40] 13
[6,19] 9
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指南要求DNT为60分钟以内，美国年收治量大于50例的医院平均DNT为50min
CASE 1 ： IV rt-PA+机械取栓
• F,55y,70kg。风心病 • 突发左侧肢体无力2h到院 • 0.5小时完成CT等评估，NIHSS=13分
• 不能溶栓的原因溶栓比例低的原因
– 院内诊断延误(诊疗流程)
百度文库
• Onset-to-needle • Door-to-Needle
180 min 116 min
• Imaging-to-needle 90 min
– 就诊不及时(科普宣教)
– 医生教育
– 方法选择
Kleindorfer et al, Stroke 2004; 35: e27-e29 Stroke. 2012 Jun;43(6):1591-5. Epub 2012 Mar 22. Analysis of results From the Chinese National Stroke Registry. Stroke. 2011,1658
ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS
Review of Thrombolysis for AIS
ECASS III
EPITHET
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
美国FDA批准
STARS(美国) CASES(加拿大)
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长海医院多模式治疗路径
患者就诊，由急诊分诊 怀疑急性脑卒中，行 CT/MR 急诊卒中小组（急诊脑血管病）
卒中小组快速评价
卒中小组决定治疗方案
出血 手术/药物
梗死 < 4.5 hrs
4.5hrs<梗死 < 8 hrs
梗死> 8hrs
大血管闭塞,
后循环*
有溶栓禁忌
<24 hrs 昏迷
能取栓者1例，3天后死亡 • 单纯造影3 例，未发现阻塞血管 • 单纯动脉 3 例，取栓2例（加支架术1例）成功
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时间窗内的病例数及分布
8 20例 8 7 6 5 4 444 3 2 1 0
I.V.
17例
10例
44
3例
3
11
I.V.+DSA
10例
00 0 I.A.
3例
9例
4
9月 10月 11月 12月 1月
加拿大批准
SITS-ISTR
德国批准 全欧洲EMEA批准
S上IT海S长-海M医O院S脑T血(欧管盟病)中心
溶栓
• 治疗率低
– 美国静脉溶栓比例4-6.4%
• 22% 发病3h内就诊
• 3.4%发病3-4.5h内就诊
– 我国静脉溶栓率1.6%
• 21.5%发病3h以内就诊
• 其中12.6%符合溶栓条件
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201309-stroke-脑动脉灌注与再通评估共识
血管重建是治疗的关键
Rha JH, Saver JL. Stroke 38:967-973, 2007 Bhatia R, et al. Stroke 41:2254-2258, 2010 Baker WL, et al. Ann Intern Med 154:243-252, 2011
治疗方式: 无效 IV tPA#
• 没有改善，应立即转为动脉机械取栓等治疗 • 如果证实为基底动脉闭塞，建议急诊血管成形术或支架成形术 • 怀疑为后循环脑梗死，治疗时间窗可以延长至24小时 • 病变血管残余狭窄超过70%,且影响远端灌注时,行血管成形术
治疗方式: IA 介入治疗: 机械或动脉溶栓
P/D Mismatch: 机械取栓
22 1
共计49例
I.V.+I.A.
8上例海长海医院脑血管病中心
实施情况 (均为中位数)
九月 十月 十一月 十二月 总计
发病-入院 84 99 103 105 101
DNT
min 49
[21,106]
56
[32,70]
67
[23,99] 41
[23,70]
50
入院-动脉 min 111
[54|141]
4mg rt-PA 团注 38mg微泵IV • 发病3.5h局麻完成造影评估，症状无改
善 • 5小时取栓成功 • 术后即刻NIHSS=3分，7天NIHSS=0
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CASE 2 ： 机械取栓+Stent
• F,70 • 房颤 • 突发左侧肢体无力,3.5h来
院，逐渐加重 • 查体:嗜睡,右侧通向凝视,左