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医保管理审核系统审核规则说明

武汉市医疗保险管理审核系统审核规则是在国家法律、法规、教科书、药

典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书的基础

上，结合武汉市医疗保险管理的相关规定以及运行实际制定的。医保管理审核

系统通过审核规则对定点疗机构医保费用单据逐一审核，提高了医疗保险审核

管理的效率和质量，从而规范医疗机构医疗服务行为，提升医疗服务质量，促

进医疗机构的自我管理，有效控制医疗费用增长。

一、审核规则制定依据

国家医药卫生相关政策、文件包括：《中华人民共和国药典临床用药须

知》（国家药典委员会）；《中华人民共和国国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品说明书》；《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保

险药品目录的通知》；《抗菌药物临床应用指导原则》（中华人民共和国卫生

部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部）；卫生部 22 个专业 331 个病种临床路径（中华人民共和国卫生部）等；

武汉医保相关政策、文件包括：“武汉市医疗保险三大目录”；“武汉市医疗保险疾病诊断库”；《武汉市城镇居民基本医疗保险实施细则》；《武汉市城

镇居基本医疗保险实施办法》等。

二、审核规则分类

管理审核系统在单次就医结算的基础上，自动结合患者的历史诊疗信息进

行全过程的自动化审核。审核规则具体分为四大类：

（一）支付政策性审核规则

依据我市医疗保险和卫生部门的管理要求，结合国家和省级的相关管理政

策，并根据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引发的主要医疗违规行为、

业务人员监管审核经验、其他地方成功经验等多个方面进行优化后制定的审核

规则，目的是筛选出不符合相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。

（二）诊疗合理性审核规则

根据我市医保的管理要求和临床诊疗的经验，对于结算单据的真实性，以及药品、检查、治疗项目和医用材料等报销费用的使用合理性和适度性进行审核。如诊断疾病是否与本人相符；药品使用是否过度、重复；医用材料的使用是否与诊疗项目相符等。

（三）临床规范性审核规则

通过临床指南、规范和处方集、药品说明书等公开发行的临床诊疗标准组成的临床知识库，对报销单据的临床合理性进行审核，审核出严重偏离临床正常诊疗行为的处方和检查治疗行为。

（四）医疗行为异常监控规则

根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合正常就医行为和诊疗行为的单据。

三、审核规则说明

（一）限定医院类型级别（违规）

规则描述：审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别；规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录

规则示例：

社保三大目录名称

清开灵注射液

鱼腥草注射液目录备注

限二级以上医院

限二级以上医院提示信息

限二级以上医院使用限二级以上医院使用（二）限定儿童（违规）

规则描述：对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；儿童的年龄限定为≤18 岁；新生儿为≤28天（与新生儿黄疸相关药品及检查项目限定为≤90天）；小儿≤6岁；

规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录

规则示例：

社保三大目录名称限定年龄（年、天）

天黄猴枣散 6

化积口服液 18

注射用牛肺表面活性剂28

新生儿经皮胆红素测定（一级）90 备注信息

限小儿发热惊风

限儿童

限新生儿提示信息限小儿发热惊风药品限儿童使用的药品限新生儿使用的

药品限新生儿使用的诊疗项目（三）限定性别（违规）

规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核；

规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点规则示例：

社保三大目录名称

艾附暖宫丸

爱普列特片

安宫止血颗粒药品剂型

丸剂

口服常

颗粒提示信息

限女性用药

限男性用药

限女性用药

（四）中药饮片审核（违规）

规则描述：对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片的使用合规性进行审核，剔除不符合报销规定的中药饮片；

规则依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》凡例：部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片 127 种及 1 个类别。其中，单方不予支付的有 99 种；单、复方均不予支付的有 28 种和 1 个类别

规则示例：

中药饮片名称

阿胶

阿胶珠

八角茴香提示信息

单味自费

单味自费

单味自费

（五）超频次（违规）

规则描述：限定诊疗项目在一个时间区间内的报销数量，超出限定数量提示；

此规则审核的诊疗项目范围为以（每日）为单位计费的诊疗项目；审核住院单据时，计算住院期间诊疗项目计费的总次数是否超出总住院天数，超出总住院天数提示；

规则依据：武汉医保政策

规则示例：

项目名称

一般诊疗费

言语训练 (二级 )

言语训练 (三级 )

言语训练 (一级 )

作业疗法 (一级 )(含日常生活动作训练 )

作业疗法 (二级 )(含日常生活动作训练 )

作业疗法 (三级 )(含日常生活动作训练 )单位

人次

次

次

次

次

次

次住院限定次数门诊限定次数提示信息