048.袪湿剂笔记—祛风燥湿

笔记 袪湿剂—祛风燥湿

一、羌活胜湿汤《脾胃论》二类方
【组成】羌活 独活各一钱(各6g) 藁本 防风 甘草炙，各五分(各3g) 蔓荆子三分(2g) 川芎二分(1.5g)
【用法】上哎咀，都作一服；水二盏，煎至一盏，去滓，食后温服(现代用法：作汤剂，水煎服)。
【功用】祛风，胜湿，止痛。
【主治】风湿在表之痹证。肩背痛不可回顾，头痛身重，或腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。
◆风湿在表是由外邪引起。
◆伤于风者上先受之，其症状偏于上半部，头痛、身重、甚至于腰背疼痛不能转侧，都属于风邪侵袭肌肉、经络、骨节所造成的。新病为多，上半身为主。身体沉重是挟湿，风邪挟湿。风湿的特点。
【方解】本方主治为风湿在表，其证多由汗出当风，或久居湿地，风湿之邪侵袭肌表所致。风湿之邪客于太阳经脉，经气不畅，致头痛身重、或腰脊疼痛、难以转侧。风湿在表，宜从汗解，故以祛风胜湿为法。方中羌活、独活共为君药，二者皆为辛苦温燥之晶，其辛散祛风，味苦燥湿，性温散寒，故皆可祛风除湿、通利关节。其中羌活善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛。臣以防风、藁本，入太阳经，祛风胜湿，且善止头痛。佐以川芎活血行气，祛风止痛；蔓荆子祛风止痛。使以甘草调和诸药。综合全方，以辛苦温散之品为主组方，共奏祛风胜湿之效，使客于肌表之风湿随汗而解。
方解
君 羌活 祛风胜湿止痛，入太阳经
独活 祛风湿止痛，入少阴经
臣 防风 走十二经，祛风胜湿止痛很好
蒿本 擅长于治巅顶头痛也能祛风寒止痛，止痛力量较好，
佐 川芎 治头痛，既祛风止痛，又活血止痛
蔓荆子 治头痛
使 甘草 调和药性，缓和药性
◆羌活独活并用，羌活善祛风胜湿止痛，止痛力量很好，它主要入太阳经；独活入少阴经，它作用层次较深，也能祛风湿止痛，入少阴经主要侧重于治疗下半身，联用可以祛除一身的风寒湿邪。自从魏晋以来，开始用羌活后，羌活用得非常多，羌防剂就开始占领了治疗风寒风湿半边舞台了。改变了以往只是麻桂剂的情况。
◆防风，风中之润剂，是风药，说它走十二经，祛风胜湿止痛而不燥，祛风胜湿止痛很好。羌活独活防风联用，在散风胜湿止痛上力量较好。这是一个常用的配伍组合。
◆川芎是治头痛要药（治风剂的川芎茶调散）。川芎治头痛，不仅能治疗外邪引起的头痛，也能治疗其他类型的头痛。特别包括血瘀头痛这些，川芎辛散可以祛风止痛，同时也活血止痛。在这方里，川芎既增强止痛作用，又体现了治风先治血，血行风自

灭的一种协同作用。特别增强全方止头痛作用。蔓荆子也是常用的治头痛的药物。

【比较】
本方与九味羌活汤均可祛风胜湿，止头身痛。但九味羌活汤解表之力较本方为著，且辛散温燥之中佐以寒凉清热之品，故主治外感风寒湿邪兼有里热之证，以恶寒发热为主，兼口苦微渴；本方善祛一身上下之风湿，而解表之力较弱，故主治风湿客表之证，以头身重痛为主，表证不著。
◆羌活胜湿汤祛风胜湿止痛力量相当强，胜过九味羌活汤，特别是头疼。一个重在解表，一个重在燥湿。

九味羌活汤：（解表剂-辛温解表）
病机：外感风寒湿邪，内有蕴热，表里同病
临床表现：强调外感，邪犯皮毛，风寒挟湿；同时可以侵犯到肌肉、经脉、骨节；可以身体酸楚疼痛；体表表证比较突出；恶寒 发热 无汗(这组表证比较突出)；虽然是外来的风湿，也是偏寒的。风寒湿侵犯肌表。它突出的反映在侵犯到肌肉、经脉、骨节，造成以头痛、身重，腰背疼痛，难以转侧，这组痺症状为主。而相对的寒热表证不一定显著。九味羌活汤还有邪热内蕴，除了外来风寒湿邪，还有内热，可以反映出口苦，口渴，所以方中还配伍生地、黄芩，针对这个内热。
功用：辛温解表剂的一个时方，祛风胜湿止痛

羌活胜湿汤：
病机：风湿在表所致头痛、头重。
临床表现：外来风寒湿，风湿偏寒，引起头身疼痛，沉重。甚至于腰背疼痛不能转侧。骨节经络风湿阻滞较重，但没有内热。
功用：祛风燥湿

【辨证要点】本方长于祛风胜湿止痛，主治风湿在表之头身重痛而表证不明显者。临床应用以头身重痛或腰脊疼痛，苔白脉浮为辨证要点。（以风湿疼痛为主）
【加减变化】
1.若湿邪较重，肢体酸楚甚者，可加苍术、细辛增加燥湿力量以助祛湿通络；细辛本身也能治少阴头痛。
2.郁久化热者（兼有热像），宜加黄芩、黄柏、知母等既能制约止痛药的温燥，又能解除里热。
【现代运用】本方适用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生症、强直性脊柱炎等属风湿在表者。

附方、蠲痺汤《杨氏家藏方》（袪风剂）
【组成】当归(去土，酒浸一宿) 羌活(去芦头) 姜黄 黄耆(蜜炙) 白芍药 防风(去芦头)各45克 甘草15克(炙)
【用法】上药哎咀。每服15克，用水300毫升，加生姜5片，同煎至150毫升，去滓温服，不拘时候。
【功用】益气和营，祛风胜湿。
【主治】风寒湿邪痹阻经络营卫之证。肩项臂痛，举动艰难，手足麻木等。
◆风温相搏（身体烦疼，及手足冷痹，腰腿沉重，筋脉无力）

【区别】羌活胜湿汤与蠲痹汤（蠲[juān],免除)均有羌活、防风、甘草三

药，皆有祛风胜湿之功，可治疗风湿痹阻经络之肩项肢节疼痛。羌活胜湿汤集大队辛散疏风之品，故祛风散邪，胜湿止痛力量强，适宜于风湿客表，头身重痛，项背腰脊疼痛之实证；蠲痹汤中配伍黄芪、当归、白芍等益气养血之品，故兼具补虚扶正之功，适宜于风湿痹阻日久，气血不足，肢体疼痛麻木之虚实夹杂证。
◆蠲痺汤也是用羌活、防风作为散风寒湿止痛，这个治法上是一致的，在这个基础上，用当归、白芍养血，黄芪益气，用姜黄通经活血止痛，用甘草调和药性。蠲痺汤也是临床常用的一个方。

【论述】原书主治《脾胃论》卷上：“如肩背痛，不可回顾，此手太阴气郁而不行，以风药散之。如脊痛项强，腰似折，项似拔，上冲头痛者，乃足太阳经之不行也，以羌活胜湿汤主之。”
《张氏医通》卷13：“此治头项之湿，故用羌、防、芎、蒿一派风药，以祛上盛之邪。然热虽上浮，湿本下著，所以复用独活透达少阴之经。其妙用尤在缓取微似之汗，故剂中加用甘草，以缓诸药辛散之性，则湿著之邪，亦得从之缓去，无籍大开汗孔，急驱风邪之法，使肌腠馁弱无力，湿邪因之内缩，但风去而湿不去也。”
【病案】痹证（《续名医类案》卷4）：张三锡治一人，体厚，自觉遍身沉重，难于转侧，两膝时痛肿，不红不硬，六脉濡弱，天阴更甚。作湿郁治，加减羌活胜湿汤，不十剂愈。
按语：本案患者遍身沉重，关节肿痛，形体丰腴，脉濡，显系风湿之邪客于肌表，痹阻经络而致，故以羌活胜湿汤加减而效。

◆蠲痹汤
【组成】羌活 独活 桂枝 秦艽 海风藤 桑枝 当归 川芎 乳香 木香 甘草
【主治】治中风身体烦痛，项背拘急，手足冷痹，腰膝沉重，举动艰难。
【归经】此足太阴厥阴药。
【方义】(1)辛能散寒，风能胜湿，防风、羌活，除湿而疏风。
(2)气通则血活，血活则风散，黄耆、炙草补气而实卫。
(3)当归、赤芍：活血而和营。
(4)姜黄理血中之气，能入手足而袪寒湿。
【用法】加姜枣煎。

◆蠲痹汤(程钟龄方)《医学心悟》
【组成】羌活1钱 独活1钱 桂心5分 秦艽1钱 当归3钱 川芎7分 甘草（炙，5分）海风藤2钱 桑枝3钱 乳香（透明者，8分）木香 8分
【用法】水煎服。
【功用】祛风除湿，蠲痹止痛
【主治】风寒湿三气合而成痹者。
【加减】风气胜者，更加秦艽、防风；寒气胜者，加附子；湿气胜者，加防己、萆、苡仁。痛在上者，去独活，加荆芥；痛在下者，加牛膝；间有湿热者，其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、肿处热辣，此寒久变热也，去肉桂，加黄柏三分。
风痹，又名行痹、走注。指风寒湿邪侵袭肢节

、经络，其中又以风邪为甚的痹证。「蠲」者，有免除之意，去之疾速也。本方有益气活血之功，气通则血活，血活则风散，服之可使风痹之证得以迅速免除，故名「蠲痹汤」。

◆蠲痹汤《重订严氏济生方)
【组成】当归(去芦，酒浸) 赤茯苓 黄耆(去芦) 片子姜黄 羌活各45克 甘草(炙)15克
【用法】上药哎咀。每服12克，用水220毫升，加生姜5片、枣子1枚，煎至160毫升，去滓温服，不拘时候。
【主治】身体烦疼，项背拘急，或痛或重，举动艰难，及手足冷痹，腰腿沉重，筋脉无力。

◆蠲痹汤《魏氏家藏方》
【组成】当归（去芦，酒浸）半两，羌活半两，甘草半两（炙），白术（炒）1两，芍药1两，附子（生，去皮脐）1两，黄耆（蜜炙）3钱，防风（去芦）3钱，姜黄3钱，薏苡仁3钱。
【主治】气弱当风饮吸，风邪容于外，饮湿停于内，风湿内外相搏，体倦舌麻，甚则恶风多汗，头目昏眩，遍身不仁。
【用法】上哎咀。每服3钱，水2盏，加生姜5片，枣子1个，漫火煎至1盏，取清汁服，不拘时候。

二、独活寄生汤《备急千金要方》一类方
【组成】独活三两(9g) 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 茯苓 肉桂心 防风 川芎 人参 甘草 当归 芍药 干地黄各二两(各6g)
【用法】上哎咀，以水一斗，煮取三升，分三服，温身勿冷也(现代用法：水煎服)。
【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。
【主治】痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。
【方解】本方为治疗久痹而肝肾两虚，气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利，或麻木不仁，正如《素问*痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血。又腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，则见腰膝痿软；气血耗伤，故心悸气短。《素问*逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实，治宜扶正与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。方中重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而见肝肾

两虚，气血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；当归、川芎、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气，以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药，兼使药之用。纵观全方，以祛风寒湿邪为主，辅以补肝肾、益气血之品，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。
方解
君 独活 祛风湿止痛
臣 细辛 祛风，温阳气
防风 风中之润剂，走十二经，增强独活的祛风湿作用
秦艽 祛(经络)风止痛，透邪
桂心 温阳，活血，通过温阳活血，增强祛风胜湿止痛
佐1 桑寄生 杜仲 牛膝 祛风湿，补肝肾，壮腰膝 改善腰膝屈伸不利，功能障碍
佐2 当归 川芎 地黄 白芍 四物汤，养血活血。
佐3 人参 茯苓 四君子汤差白朮(益气健脾的基础方)人参补气 茯苓健脾渗湿
使 甘草 助人参补气
◆久痺之后，往往从腰膝以下半身受累较突出，而独活善治下半身的风寒湿邪而止痛。独活入少阴经，少阴主骨，层次较深.
◆细辛也能入少阴经，能够祛风散风，也能温阳气，细辛还能起发肾气。增加独活的散风作用。
◆防风是风中之润剂，走十二经，适应面较宽。秦艽祛风擅长于深层次的祛风，也对外透邪。
◆四物汤在本方的两个作用(1)气血不足需要养血。(2)川芎当归的活血作用，又有助于祛风湿。
◆类四君子汤：人参茯苓甘草；本方产生于唐代，早于宋代的四君子汤，但是益气健脾的思路却异曲同工
◆从本方反映的治法和功用来看，君臣药组重点体现了祛风湿止痺痛的作用。
◆久痺之后，导致肝肾不足，气血不足。它用一组类似于四物汤和四君子汤来补气养血。使全方邪正兼顾，补泻结合，考虑比较全面。适合于久服。

◆方解2：用独活、桑寄生为君祛风除湿，养血和营，活络通痹；牛膝、杜仲、熟地为臣补益肝肾，强壮筋骨；川芎、当归、芍药补血活血；人参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风痹，肉桂祛寒止痛，使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。
【辨证要点】本方为治疗久痹而致肝肾两虚，气血不足证之常用方。临床应用以腰膝冷痛，肢节屈伸不利，心悸气短，脉细弱为辨证要点。
◆腰膝冷痛，这是气血不足
◆肢体屈伸不利，这是功能障碍；一般用到独活寄生汤都有点功能障碍。
◆伸而不屈，属于骨病，屈而不伸，属于筋病。肝主筋，肾主骨。这个功能障碍，是久痹影响

到肝肾。
【加减变化】
1.痹证疼痛较剧者，说明邪实比较突出，可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以助搜风通络，活血止痛；川草乌祛风湿止痹痛力量较强，白花蛇也有较强祛风湿作用。
2.寒邪偏盛者，说明寒甚伤及阳气了，酌加附子、干姜以温阳散寒；
3.湿邪偏盛者，临床往往表现出肢节疼痛，沉重，酸楚，去地黄这个滋腻之品，酌加防已、薏苡仁、苍术增加燥湿、利湿、除湿力量以祛湿消肿；
4.正虚，气血不足不太明显，可减地黄、人参。避免壅滞恋邪。
【现代运用】本方常用于慢性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性坐骨神经痛、腰肌劳损、骨质增生症、小儿麻痹等属风寒湿痹日久，正气不足者。
【使用注意】痹证之属湿热实证者忌用。
【药理作用】主要有抗炎，镇痛，提高非特异性免疫功能，调节免疫平衡，扩张血管，改善循环等作用。
　1．抗炎:（1）抑制组织炎症反应；（2）降低毛细血管通透性。
　2．镇痛:独活寄生汤有较明显的镇痛作用。
　3．对免疫功能的影响:（1）增加免疫器官重量：可明显增加胸腺和脾脏重量，对肾上腺重量无明显影响；（2）增强巨噬细胞吞噬功能;（3）抑制迟发性皮肤过敏反应，其作用强度与氢化考的松（25mg/kg）相似。提示该方药对非特异性炎症的抑制作用可能与其明显提高机体非特异性免疫功能，调节免疫平衡有关。
　4．扩张血管、改善循环:（1）降低脑血管阻力，增加脑血流量。（2）改善微循环：能明显增加集合毛细管管径，增加毛细血管开放数，延长肾上腺素（Adr）引起血管收缩的潜伏期，对抗Adr引起的毛细血管的闭合。
　5. 其他:该方药中地黄、甘草、秦艽、杜仲均可增强肾上腺皮质功能，产生皮质激素样作用，有助于治疗自身免疫性疾病。方中15味药物（除川芎、牛膝）在体外对多种致病性细菌及脊髓灰质炎病毒等分别有不同程度的抑制作用。
　6.毒理试验:本品毒性低。小鼠灌服，最大耐受量为50g/kg。

◆独活寄生汤《得效》卷三
【组成】独活 9g 桑寄生 秦艽 人参 牛膝 杜仲 防风 细辛 桂心 茯苓 当归 芍药 熟地 川芎 甘草各6g
【主治】风伤肾经，腰痛如掣，久不治，流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱之患；及新产腰脚挛疼，历节风湿，脚气；产后血虚生风，手足抽掣，筋脉挛急，时发搐搦，半身不遂；或因劳役太早，风邪乘间而入。
【用法】上锉散。每服4钱，水2盏煎，空心服。
【方解】
君 独活 长于祛下焦风寒湿邪、蠲痹止痛
臣1 桑寄生 补益肝肾、强壮筋骨 臣2 秦艽 祛风胜湿
臣3 人参 补气健脾，扶助正气
佐1 牛膝 杜仲 益补肝肾、强壮筋骨
佐2

防风 细辛 桂心 温里祛寒，通利血脉
佐3 茯苓 当归 芍药 熟地 川芎 补养血气，扶助正气
使 甘草 调和诸药